1、xx医院医院xx目录背景背景反应性高张高阻状态反应性高张高阻状态吸入型抗胆碱能药物的应用吸入型抗胆碱能药物的应用胸外科围手术期常见肺部并发症支气管痉挛肺炎肺不张肺水肿ARDS其他并发症背景提出了广义肺保护概念：主动地对各种原因引起的、即将提出了广义肺保护概念：主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能。发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能。强调了强调了“快速康复快速康复”理念。理念。新共识的基础新共识的基础细化深化细化深化20092009年年共识共识探讨吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用探讨吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用进一步强化进一步强化
2、“围手术肺保护围手术肺保护”及及“快速康复快速康复”理念理念目录背景背景反应性高张高阻状态反应性高张高阻状态吸入型抗胆碱能药物的应用吸入型抗胆碱能药物的应用反应性高张高阻状态的概念“支气管痉挛支气管痉挛”概念的局限性概念的局限性仅用于描述一过性发作状态仅用于描述一过性发作状态在此之前患者气道已有病理改变在此之前患者气道已有病理改变反应性高张高阻状态反应性高张高阻状态用于描述患者发生支用于描述患者发生支气管痉挛之前气道的病理改变。气管痉挛之前气道的病理改变。反应性高张高阻状态的概念诱发因素吸烟高龄肥胖糖尿病肺部基础疾病：COPD 哮喘 上呼吸道感染其他气道炎症反应气流受限痰液引流不畅围手术期肺部
3、并发症原有肺部疾病加重迷走神经高张状态气道高反应性M2受体功能异常气道器质性狭窄气道功能性狭窄气道内径减小气道阻力增高支气管痉挛高危因素反应性高张高阻状态这一状态临床上普遍存在，但之前无明确称谓反应性高张高阻状态“反应性反应性”：在诱因作用下可诱发支气管痉挛：在诱因作用下可诱发支气管痉挛“高张高张”：迷走神经高张状态、气道平滑肌张力增高：迷走神经高张状态、气道平滑肌张力增高“高阻高阻”：这一病理改变的主要表现为气道阻力增高：这一病理改变的主要表现为气道阻力增高量变过程无明显症状咳嗽、咳痰、胸闷、气急、呼吸困难等神经调节异常气道高反应性迷走神经高张力状态气道平滑肌高张力状态M1受体M2受体激动抑
4、制M3受体诱因激动激动抑制气道平滑肌张力增高副交感神经节平滑肌节后胆碱能神经纤维末梢史亮、罗雅玲.国外医学(呼吸系统分册).2005;25(4):289-293气道胆碱能M受体功能异常M2受体调节气道平滑肌紧张性，其功能障碍与气道高反调节气道平滑肌紧张性，其功能障碍与气道高反应性、支气管痉挛等相关应性、支气管痉挛等相关嗜酸性粒细胞（嗜酸性粒细胞（EOSEOS）神经趋化作用）神经趋化作用病毒感染（机理尚不确定）病毒感染（机理尚不确定）气道炎症反应上皮细胞基质细胞平滑肌细胞黏液分泌排列紊乱细胞水肿平滑肌细胞增生炎性细胞浸润慢性炎症导慢性炎症导致气管壁向致气管壁向内增厚，气内增厚，气道重塑道重塑气道
5、高反应性（AHR）定义：气道高反应性是指气道对正常不引起或仅引起轻度定义：气道高反应性是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应。应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应。10%10%的正常人存在气道高反应性，但无临床症状。的正常人存在气道高反应性，但无临床症状。AHRAHR普遍存在于有普遍存在于有COPDCOPD、哮喘、过敏性鼻炎、上呼吸道感、哮喘、过敏性鼻炎、上呼吸道感染、急慢性支气管炎、胃食管返流等患者染、急慢性支气管炎、胃食管返流等患者AHRAHR是支气管痉挛的高危因素。是支气管痉挛的高危因素。熊亮、陶晓南.国际呼吸杂志.2006;26(3):
6、223-225气道内径与气道阻力定义：气道阻力定义：气道阻力(R)(R)是指气体流经呼吸道时气体分子之间以及气是指气体流经呼吸道时气体分子之间以及气体分子与气道壁之间的摩擦力。直接反应气道阻塞情况。体分子与气道壁之间的摩擦力。直接反应气道阻塞情况。R R1/r1/r4 4(层流层流)；R R1/r1/r5 5(湍流湍流)影响气道阻力最主要的因素是气道内径影响气道阻力最主要的因素是气道内径(r)(r)。正常值：流量为0.5L/s时，呼气：(1.270.24)cmH2O/(Ls)吸气：(1.230.22)cmH2O/(Ls)注：(1cmH2O0.098kPa)白延仓等.青海医药杂志.2004;34
7、(6):60-61围手术期反应性高张高阻状态的危害增加围手术期肺部并发症的发生率及围手术期死亡率增加患者住院时间，增加医疗支出 美国麻醉协会（ASA）索赔案中，2%与支气管痉挛有关，其中70%患者死亡。高危因素同同20092009年年共识共识吸烟吸烟总体健康状况不良总体健康状况不良基础肺部疾病基础肺部疾病年龄年龄肥胖肥胖长期卧床长期卧床糖尿病糖尿病患者发生术后肺部并发症的高危因素Gerald W.N Engl J Med 1999;340:937-944诱发因素存在反应性高张高阻状态的患者在手术、麻醉等因素作存在反应性高张高阻状态的患者在手术、麻醉等因素作用下，都有可能发生支气管痉挛。用下，都
8、有可能发生支气管痉挛。诱发因素：诱发因素：l手术手术手术部位手术部位手术操作手术操作类过敏反应类过敏反应l麻醉麻醉麻醉方式麻醉方式麻醉药物麻醉药物手术手术方式：手术方式：胸部和上腹部手术手术后肺部并发症危险性增大胸部和上腹部手术手术后肺部并发症危险性增大微创手术较开胸手术诱发支气管痉挛的概率更低，但技术、设备要微创手术较开胸手术诱发支气管痉挛的概率更低，但技术、设备要求较高求较高手术操作：手术操作：肺门牵拉刺激肺门牵拉刺激牵拉脏层、壁层胸膜牵拉脏层、壁层胸膜挤压肺脏挤压肺脏高频电刀的使用高频电刀的使用查灵芝等.中华现代外科杂志.2007;4(6):435-438手术部位与术后肺部感染结论：手术
9、部位与术后肺部感染发生率：结论：手术部位与术后肺部感染发生率：头颅头颅 胸腔胸腔 上腹部上腹部 下腹部下腹部 其他其他(回顾性研究结果回顾性研究结果)胡必杰等，中国抗感染化疗杂志2002;2:74-77手术类过敏反应：第一次接触即刺激肥大细胞、嗜酸性粒细胞，类过敏反应：第一次接触即刺激肥大细胞、嗜酸性粒细胞，发生的过敏样反应。为非免疫反应，可诱发支气管痉挛。发生的过敏样反应。为非免疫反应，可诱发支气管痉挛。手术中难以避免手术中难以避免田玉科.医学新知杂志.2005;12(5):7-9 麻醉麻醉方式选择麻醉方式选择 ：全麻手术中支气管痉挛发生率明显高于：全麻手术中支气管痉挛发生率明显高于高位硬膜
10、外麻醉。高位硬膜外麻醉。气管插管：是最常见的诱发因素（气道上皮富含迷走神经气管插管：是最常见的诱发因素（气道上皮富含迷走神经传入纤维）传入纤维）查灵芝等.中华现代外科杂志.2007;4(6):435-438麻醉多种麻醉药物可诱发支气管痉挛多种麻醉药物可诱发支气管痉挛硫苯妥钠：有抑制交感神经，兴奋迷走神经的作用硫苯妥钠：有抑制交感神经，兴奋迷走神经的作用阿曲库铵：有组织胺释放作用，诱发支气管痉挛阿曲库铵：有组织胺释放作用，诱发支气管痉挛异丙酚：有过敏史的患者，使用异丙酚后发生支气管痉异丙酚：有过敏史的患者，使用异丙酚后发生支气管痉挛的概率约为挛的概率约为15%15%欧阳葆怡等.肌肉松弛药合理应用
11、专家共识.中华麻醉学杂志.2009,29(12)查灵芝等.中华现代外科杂志.2007;4(6):435-438即使是在完善的麻醉维持期，因气管插管对气道的直接刺即使是在完善的麻醉维持期，因气管插管对气道的直接刺激，气道高反应性患者也可发生支气管痉挛。激，气道高反应性患者也可发生支气管痉挛。即使拔除气管插管后，仍应警惕支气管痉挛的发生，因为即使拔除气管插管后，仍应警惕支气管痉挛的发生，因为部分麻醉药物仍在体内残存部分麻醉药物仍在体内残存。目录背景背景反应性高张高阻状态反应性高张高阻状态吸入型抗胆碱能药物的应用吸入型抗胆碱能药物的应用反应性高张高阻状态的防治原则严于术前，慎于术中，善于术后严于术前
12、，慎于术中，善于术后预防为主，强化预防为主，强化“快速康复外科快速康复外科”理念理念预防性使用吸入型抗胆碱能药物。吸入型抗胆碱能药物作用机制阻断乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合所引起的细胞内磷酸环鸟苷酸的增高。抗胆碱抗胆碱能药物能药物抑抑制制减少肺部并发症的发生作用特点 舒张气道平滑肌舒张气道平滑肌缓解气道反应性高张高阻状态缓解气道反应性高张高阻状态预防围手术期肺部并发症预防围手术期肺部并发症不易产生耐受，不良反应少不易产生耐受，不良反应少治疗治疗COPD、哮喘的基础用药之一、哮喘的基础用药之一适应症COPD哮喘上呼吸道感染其他COPDl气道器质性狭窄：不可逆过程气道器质性狭窄：不可逆
13、过程l气道功能性狭窄：气道功能性狭窄：胆碱能张力胆碱能张力是是COPDCOPD患者唯一可逆的致患者唯一可逆的致气气道狭窄诸道狭窄诸因素因素l气道高反应性气道高反应性倪岚，蔡芳芳等，医药导报2005，24(6)：507-9哮喘哮喘患者术后肺部并发症发生率约为哮喘患者术后肺部并发症发生率约为30%30%左右，明左右，明显高于无哮喘患者显高于无哮喘患者普遍存在气道高反应性普遍存在气道高反应性与嗜酸性粒细胞（与嗜酸性粒细胞（EOSEOS）神经趋化作用相关）神经趋化作用相关EOS神经趋化作用EOS脱颗粒释放碱性蛋白碱性蛋白与M2受体高亲和力结合阻断M2受体突触后抑制作用上呼吸道感染上呼吸道感染导致的支气
14、管反应性增加可持续上呼吸道感染导致的支气管反应性增加可持续34周周可能的机制可能的机制变应原刺激机体产生特异性变应原刺激机体产生特异性IgE抗体抗体直接造成气道上皮细胞损伤，粘膜下感觉神经末梢暴露直接造成气道上皮细胞损伤，粘膜下感觉神经末梢暴露M2受体功能异常受体功能异常其他10%的的“正常正常”人也存在气道高反应性，包括高龄、人也存在气道高反应性，包括高龄、肥胖、长期吸烟史等。肥胖、长期吸烟史等。术前难分辨，围手术期有发生支气管痉挛风险术前难分辨，围手术期有发生支气管痉挛风险建议预防性用药建议预防性用药给药方式：雾化吸入雾化吸入的优势：雾化吸入的优势：直接作用于直接作用于呼吸呼吸道道靶器官，
15、起效快靶器官，起效快全身性吸收量少全身性吸收量少,副作用小副作用小对病人吸入配合度要求低对病人吸入配合度要求低（儿童、老人、儿童、老人、急诊、急诊、住院病人、重症病人、围手术期病人住院病人、重症病人、围手术期病人）可同时吸入几种药物可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小不含防腐剂，刺激性小湿化气道湿化气道，稀释痰液，稀释痰液雾化吸入装置简易雾化吸入器(氧气驱动雾化吸入装置)医院最常用雾化装置,最方便经济 压缩雾化吸入泵 获得最满意雾粒大小平均3.5m,装置能移动呼吸机雾化装置:自带雾化装置或三通的外接喷雾器不适于雾化吸入的药物茶碱、抗生素：茶碱、抗生素：并非雾化吸入药物，疗效不确切并非雾化吸入
16、药物，疗效不确切a-a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生地塞米松：地塞米松：水溶性，雾化吸入后极易吸收入血，全身副作水溶性，雾化吸入后极易吸收入血，全身副作用大，不适于雾化吸入用大，不适于雾化吸入推荐用药：异丙托溴铵经典、安全的抗胆碱能支气管扩张剂。经典、安全的抗胆碱能支气管扩张剂。雾化吸入快速改善肺功能，并可持续作用雾化吸入快速改善肺功能，并可持续作用6 6小时，覆盖大小时，覆盖大部分胸外科手术时间跨度，间隔部分胸外科手术时间跨度，间隔6 6小时给药可维持气道轻小时给药可维持气道轻度扩张状态。度扩张状态。对气道粘液分泌、纤毛的粘液清对气道粘液分泌、纤毛的粘液清
17、 除及气体交换均无不良影响除及气体交换均无不良影响局部耐受性良好局部耐受性良好COMBIVENT Inhalation Solution Study Group.Chest 1997;112;1514-21.吸入治疗吸入治疗1515分钟，肺功能即有显著改善，分钟，肺功能即有显著改善，1-21-2小时小时可达可达峰值，持续作用峰值，持续作用6 6小时。小时。雾化吸入异丙托溴铵快速有效改善患者肺功能雾化吸入异丙托溴铵显著改善COPD患者动脉血气Martin RJ,Bucher Bartelson BL,Smith P,et al.Chest.1999;115:1338-45.首剂治疗即显著起效，且
18、治疗首剂治疗即显著起效，且治疗4 4周仍有效改善患者动脉血气周仍有效改善患者动脉血气雾化吸入异丙托溴铵不影响气道黏液纤毛清除功能Taylor RG,Pavia D,Agnew JE,et al.Thorax 1986;41:295-300.雾化吸入异丙托溴铵对心率影响不明显Bleichert A.Postgrad Med J 1975;51(Suppl7):92-3.结论：异丙托溴铵明显扩张气道并快速达到作用高峰，短时间内有效降低气道阻力。雾化吸入异丙托溴铵改善呼吸力学指标设计设计气管插管全身麻醉监测呼吸力学指标组1 n=27组2 n=22异丙托溴铵生理盐水麻醉诱导前雾化吸入结果结果气道峰压呼
19、吸功吸气阻力呼气阻力动态肺顺应性付笑飞等.临床麻醉杂志.2004;20(10):587-9雾化吸入异丙托溴铵显著减少围手术期肺部并发症于长水等.实用药物与临床，2005；8（6）：23-24P均0.05推荐用法用量*术后尽早开始雾化治疗，间隔时间可根据经验调整*至少持续7日，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史患者建议出院带药注：各医院、各患者情况不尽相同，可根据自身经验调整具体用药方法。术前术前3-73-7天天进手术室进手术室之前之前术中术中术后气管术后气管拔管前或拔管前或后后术后当日术后当日*术后术后1 1日起日起*q6h1次q1-2h1次q6hq6h0.5mg/支总结围手术期普遍存在反应性高张高阻状态，与围手围手术期普遍存在反应性高张高阻状态，与围手术期肺部合并症密切相关。术期肺部合并症密切相关。围手术期应用吸入型抗胆碱能药物可有效抑制反围手术期应用吸入型抗胆碱能药物可有效抑制反应性高张高阻状态、预防支气管痉挛及其他围手应性高张高阻状态、预防支气管痉挛及其他围手术期肺部并发症。术期肺部并发症。局限性及展望局限性：缺少大规模、前瞻性、随机双盲对照的局限性：缺少大规模、前瞻性、随机双盲对照的研究证据研究证据展望：展望：“快速康复快速康复”理念逐步深入人心，将有大理念逐步深入人心，将有大量临床证据涌现量临床证据涌现
