1、围手术期处置专题宣围手术期处置专题宣教教围手术期处理(perioperative management)为病人手术做准备和促进术后康复 临床实践证明，合理而周密的围手术期处理，是保证手术成功的重要环节围手术期处置专题宣教2围手术期(the perioperative period)是确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间术前期可能短至数分钟，也可能是数周；术后期的长短因不同疾病及术式而有所不同围手术期处置专题宣教3术前准备4按照手术时限性急症手术：需在短时间内迅速手术：外伤性肠破裂，胸腹腔大血管破裂，脾破裂，急性阑尾炎限期手术：手术时间可以选择，但不宜过久延迟：恶性肿瘤
2、择期手术：施行手术的迟早不致影响治疗效果：一般的良性肿瘤，腹股沟疝修补术围手术期处置专题宣教5估计对手术的耐受力耐受力良好：全身情况良好，外科疾病对全身只有较少影响，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态耐受力不良：全身情况欠佳，外科疾病已经对全身造成明显影响，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现围手术期处置专题宣教6一般准备心理准备生理准备围手术期处置专题宣教7心理准备从关怀、鼓励出发，以恰当的言语和安慰的口气，对病人作适度的解释，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗；向病人家属或（和）单位负责人作详细介绍和解释；履行书面知情同意手续围手术期处置专题宣教8围手术期处置专题
3、宣教9围手术期处置专题宣教10生理准备为手术后变化的适应性锻炼输血和输液预防感染 预防性应用抗生素的适应症热量、蛋白质和维生素胃肠道准备其他围手术期处置专题宣教11预防性应用抗生素的适应症涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术肠道手术操作时间长、创伤大的手术开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术脏器移植术围手术期处置专题宣教12生理准备为手术后变化的适应性锻炼输血和输液预防感染 预防性应用抗生素的适应症热量、蛋白质和维生素胃肠道准备其他围手术期处置专题宣教13特殊准备营养不良脑血管
4、病心血管病肺功能障碍肾疾病糖尿病凝血障碍下肢深静脉血栓形成的预防肝疾病肾上腺皮质功能不足围手术期处置专题宣教14营养不良危害常伴有低蛋白血症、贫血、血容量减少 耐受失血、低血容量的能力降低组织水肿，影响愈合抵抗力低下，容易并发感染围手术期处置专题宣教15营养不良处理：白蛋白3035g/L，饮食纠正白蛋白低于30g/L，输血浆、人体白蛋白围手术期处置专题宣教16脑血管病危险因素：老年、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的，应进一步检查与治疗近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周围手术期处置专题宣教17高血压血压在160/100mmHg以下，不必特殊准
5、备血压过高者，选择合适降压药，使血压平稳于一定水平，并不要求降至正常舒张期血压应该在110mmHg以下围手术期处置专题宣教18心脏病心脏危险指数系统（CRIS）是对年龄40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估心脏危险指数系统（CRIS）4级，提示禁忌择期手术长期使用低盐饮食和利尿药物，水和电解质失调者，需纠正心律失常：偶发的室性期外收缩，不需特殊处理；房颤伴心室率100次/分以上，西地兰0.4mg+25%GS 20ml i.v，心得安10mg tid；心室率50次/分以下，阿托品0.5-1.0mg i.H围手术期处置专题宣教19急性心梗6个月内不施行择期手术；6个月以上，只要没有心
6、绞痛发作，在监测条件下可施行手术心力衰竭：控制3-4周后围手术期处置专题宣教20肺功能障碍危险因素：COPD、吸烟、老年、肥胖、急性呼吸系统感染检查：胸片、血气分析、肺功能检查 胸片：鉴别肺实质病变或胸膜腔异常 血气分析：PaO260mmHg,PaCO245mmHg 肺功能：FEV12L，可能发生呼吸困难，FEV150，提示肺重度功能不全围手术期处置专题宣教21血气分析、肺最大通气量与肺功能关系正常轻度不全重度不全氧分压70mmHg60mmHg50mmHg氧饱和度90%90%84%二氧化碳分压39mmHg48mmHg53mmHg最大通气量 70%60-70%60-40%围手术期处置专题宣教22
7、肺功能障碍的术前准备停止吸烟2周，多练习深呼吸和咳嗽应用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素雾化吸入脓液稠厚者，可采用蒸汽吸入，口服氯化铵或碘化钾围手术期处置专题宣教23肺功能障碍的术前准备经常发作哮喘者，可口服地塞米松麻醉前给药要少急性呼吸系统感染者，喘息正在发作者，择期手术应推迟围手术期处置专题宣教24肾疾病急性肾衰竭危险因素：术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心衰，老年，术中低血压，夹闭腹主动脉，脓毒症，使用肾毒性药物轻、中度肾功能损害：经过内科疗法处理，能较好地耐受手术；重度肾功能损害：有效的透析围手术期处置专题宣教25肾疾病的术前准备最大限度改善肾功能需透析者，在术前24小时内进
8、行慎用肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素，非甾体类抗炎药和麻醉剂及时纠正肾前病因，恰当补充钠与水围手术期处置专题宣教26糖尿病危害：并发症发生率和死亡率上升50 影响伤口愈合 感染并发症增多 常伴发无症状的冠脉疾患评估包括血糖控制情况和慢性并发症围手术期处置专题宣教27糖尿病的术前准备仅以饮食控制者，无需特殊准备口服降糖药者，继续服用至术前晚；服长效降糖药者，于术前23日停服禁食者，需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖轻度升高状态围手术期处置专题宣教28糖尿病的术前准备用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，术晨停用胰岛素伴酮症酸中毒者，尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡围手术期处置专题
9、宣教29凝血障碍PT、APTT、PLT仔细询问病史和体格检查尤为重要围手术期处置专题宣教30术前7天停用阿司匹林术前23天停用非甾体类抗炎药术前10天停用抗血小板药大手术或涉及血管部位的手术，血小板应7.5109/L血小板5109/L，输血小板神经系统手术，血小板应10109/L围手术期处置专题宣教31下肢深静脉血栓形成的预防危险因素：年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术，长时间全身麻醉和血液学异常危害：脱落可发生致命的肺动脉栓塞预防：预防性使用低分子肝素，间断气袋加压下肢，口服华法令围手术期处置专题宣教32肝疾病肝炎、肝硬化轻度损害：不影响手术 较严重损害或濒于失代偿：须
10、经过长时间严格准备，方可手术 严重损害:不宜手术（明显营养不良、腹水、黄疸）围手术期处置专题宣教33肝疾病的术前准备通过各种途径，改善营养状况，增加肝糖原储备量必要时可每天应用GIK，输白蛋白小量多次输新鲜血液，以矫正贫血，增加凝血因素补充维生素B族、C、K如有胸、腹水，在限制钠盐基础上，应用利尿剂围手术期处置专题宣教34肾上腺皮质功能不足慢性肾上腺皮质功能不足、正在应用激素治疗、6-12月内曾用激素治疗超过1-2周者术前2天开始，氢可 100mg/日 术日300mg 术后，100-200mg/日，至手术应激过去围手术期处置专题宣教35术后处理36常规处理术后医嘱：诊断、手术、监测方法、治疗措
11、施监测：T、P、R、Bp，尿量；必要时测CVP、肺动脉楔压、SPO2静脉输液：术后应接受足够量的静脉输液直至恢复进食；输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度围手术期处置专题宣教37管道及引流：观察引流物的量和性质乳胶引流片：12天拔除烟卷引流条：72小时类拔除引流管：视具体情况决定围手术期处置专题宣教38卧位全身麻醉：平卧，头转向一侧蛛网膜下腔阻滞：平卧或头低卧位12小时颅脑手术后：15-30头高脚低斜坡卧位颈、胸手术后：高半坐位卧式腹部手术后：低半坐位卧式或斜坡卧位脊柱或臀部手术后：俯卧或仰卧位休克体位：下肢抬高15-20，头部和躯干抬高20-30围手术
12、期处置专题宣教39各种不适的处理疼痛：可引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化处理：麻醉类镇痛药；有效镇痛的前提下，剂量宜小，用药间隔逐渐延长围手术期处置专题宣教40呃逆：神经中枢或膈肌直接受刺激顽固性呃逆，应警惕膈下积液围手术期处置专题宣教41胃肠道剖腹术后，胃肠道功能恢复：23天食道、胃、小肠术后，胃肠减压围手术期处置专题宣教42活动原则上应早期活动 有利于增加肺活量，减少肺部并发症 改善全身血液循环 促进切口愈合 减少深静脉血栓 有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱、特殊固定、制动要求的病人，则不宜早期活动 围手术期处置专题宣教43饮食非腹部手术局麻，体
13、表或肢体的手术，术后即可进食蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞麻醉，术后36小时可进食全麻，待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后可进食手术范围大，全身反应明显的，23天后可进食围手术期处置专题宣教44腹部手术胃肠道手术：肠道蠕动恢复（23天），可饮水，少量流质，79天恢复普通饮食非胃肠道手术：麻醉清醒后，可进少量流质，肠道蠕动，可进半流质围手术期处置专题宣教45缝线拆除头、面、颈部：术后4-5天下腹部、会阴部：术后6-7天胸部、上腹部、背部、臀部：术后7-9天四肢：10-12天，近关节适当延长减张缝线：14天围手术期处置专题宣教46切口分类清洁切口（类切口）：缝合的无菌切口可能污染切口（类切口）：手术时可
14、能带有污染的缝合切口，皮肤不容易彻底消毒的部位，6小时内的伤口经过清创术缝合，新缝合的切口再度切开污染切口（类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口围手术期处置专题宣教47切口的愈合分级甲级愈合：愈合优良，无不良反应乙级愈合：有炎症反应，但未化脓丙级愈合：切口化脓围手术期处置专题宣教48拆线时应记录切口愈合情况，如/甲，/乙等围手术期处置专题宣教49术后并发症的防治50术后出血原因术中止血不完善创面渗血未完全控制原痉挛的小动脉断端舒张结扎线脱落凝血障碍围手术期处置专题宣教51部位：切口、空腔器官、体腔观察：生命征的监测：心率增快，血压下降，尿量减少引流液的观察：每小时超过100m
15、l动态血常规检查B超围手术期处置专题宣教52术后循环衰竭应与肺栓塞、心律失常、气胸、心肌梗死、严重的过敏反应鉴别围手术期处置专题宣教53术后发热非感染性发热：手术时间长、广泛组织损伤、术中输血、药物过敏、麻醉剂引起的肝中毒感染性发热：伤口和深部组织感染，肺不张、肺炎、尿路感染、化脓或非化脓性静脉炎围手术期处置专题宣教54术后低体温麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液并发症：周围血管阻力增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，凝血障碍围手术期处置专题宣教55肺膨胀不全诊断：术后早期发热，呼吸心跳增快叩诊：肺底浊音或实音听诊：呼吸音减弱，局限性湿罗
16、血气分析：PaO2 下降和PaCO2升高胸片围手术期处置专题宣教57预防和治疗术前锻炼深呼吸术后避免限制呼吸的固定和绑扎术后拍背、鼓励咳嗽、咳痰痰液粘稠者，雾化吸入或口服痰液稀释剂痰液持续较多而不易咳出者，经支气管镜吸痰围手术期处置专题宣教58术后肺炎诊断 发热、咳嗽和咳出脓痰，白细胞增多，胸片有渗出病变治疗 痰培养，应用抗生素 围手术期处置专题宣教59肺脂肪栓塞脂肪栓塞综合征：创伤或术后1272小时，临床表现：神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等治疗：呼气末正压通气，利尿围手术期处置专题宣教60术后感染伤口
17、感染肺不张、肺炎腹腔脓肿和腹膜炎尿路感染真菌感染围手术期处置专题宣教61术后感染腹腔脓肿和腹膜炎 发热、腹痛、腹部触痛、白细胞增高真菌感染多为念珠菌长期应用广谱抗生素咽拭子涂片，血培养，拔除全身静脉插管，两性霉素B或氟康唑围手术期处置专题宣教62切口并发症血肿、积血和血凝块 切口部位不适感，肿胀，边缘隆起、变色 无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口血清肿：伤口液体积聚，与手术切断较多淋巴管有关伤口裂开切口感染围手术期处置专题宣教63切口裂开可发生在全身各处，多见于腹部及肢体邻近关节的部位，常发生在术后1周之内原因：营养不良 切口缝合技术有缺陷 腹腔内压力突然增高围手术期处置专题宣教
18、64预防加用全层腹壁减张缝线应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合及时处理腹胀咳嗽时最好平卧适当腹部加压包扎围手术期处置专题宣教65治疗立刻用无菌敷料覆盖切口在良好的麻醉下重新缝合加用减张缝线术后胃肠减压围手术期处置专题宣教66切口感染伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物局部拆线、引流围手术期处置专题宣教67泌尿系统并发症尿潴留老年病人、盆腔手术、会阴部手术、蛛网膜下腔阻滞麻醉后，切口疼痛，不习惯床上排尿术后68小时未排尿，或尿量少，次数频繁安定情绪，坐于床沿或立起排尿，如无效，则导尿。尿液超过500ml者，留置导尿12天围手术期处置专题宣教68泌尿道感染尿频、尿急、尿痛和排尿困难尿检：较多的红细胞和脓细胞细菌培养可确诊预防和处理尿潴留，应用有效抗生素，维持充分尿量，保持排尿畅通围手术期处置专题宣教69谢 谢围手术期处置专题宣教70
