1、外科手术基本操作外科手术基本操作1 教学目的与要求教学目的与要求1 解外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手解外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手 术术 基本操作、显微外科基本操作技术基本操作、显微外科基本操作技术2 掌握无菌原则、无瘤原则、微创原则。掌握无菌原则、无瘤原则、微创原则。3 掌握外科引流、手术人员及病人的手术前准备。掌握外科引流、手术人员及病人的手术前准备。教学内容：教学内容：外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基
2、 本操作、显微外科基本操作技术本操作、显微外科基本操作技术 教学提纲：教学提纲：第一章第一章 1.概述概述第二章第二章 2.外科手术操作的基本原则外科手术操作的基本原则 3.外科常用手术器械及使用方法外科常用手术器械及使用方法 4.外科引流基础外科引流基础第五章第五章 5.手术人员及病人的手术前准备手术人员及病人的手术前准备第六章第六章 6.外科打结法、剪线和拆线外科打结法、剪线和拆线第七章第七章 7.手术基本操作手术基本操作 8.显微外科基本操作技术显微外科基本操作技术 重点和难点：重点和难点：重点：无菌原则、无瘤原则、微创原则重点：无菌原则、无瘤原则、微创原则 难点：外科引流。难点：外科引
3、流。2 外科操作基础外科操作基础3 概述概述4 学习内容 手术学基础 动物手术的实习 临床手术举例 外科病房操作技术5 手术学实习的学习方法 预习实习内容,熟悉实习操作方法及步骤 实习程序 实习分组6 手术学学习须知 穿工作服、戴口罩和帽子后才可进入实习室，严格遵守无菌原则 必须认真严肃，保持实习室内安静，禁止大声谈笑或喊叫 应有高度责任心，不可草率从事，应视动物手术如同临床人体手术 既要分工明确，又要相互合作，尽量能提高手术质量 经常保持室内清洁卫生，不仅要保持手术野的清洁和整齐，而且要及时清除动物的粪便和尿液7 手术学学习须知 手术完毕后，认真清点手术用敷料和器械，以防遗漏于动物体内，并将
4、用过的器械洗净擦干，放在规定处 爱护并妥善安置手术后动物，手术后动物可送动物房继续饲养或立即以静脉注射空气处死 厉行节约，爱护公物，器具用完后归还原处，避免损害，切勿遗失 课后完成实习报告或手术记录8 手术学实习时手术人员的分工 术者（主刀）第一助手 第二助手 器械护士 麻醉师 巡回护士9 手术人员的基本素质 加强个人手术基本功的训练，不断提高业务水平 术前访视病人，详细了解病情，做好各方面的准备工作，充分估计手术中可能发生的意外情况 以术者为中心，相互团结，精诚合作，积极配合。及时完成手术者所下医嘱，随时向手术者汇报病情10 手术人员的基本素质 手术中各司其职，有条不紊，遇到意外情况一定要沉
5、着冷静 聚精会神，以充沛的精力和旺盛的热情完成手术 严格执行无菌、无瘤、微创原则，避免因违反操作原则所致手术野的病原污染、肿瘤播散或不必要的组织损伤 尊重病人，实行保护性医疗制度11 手术人员之间的配合 术者与助手的配合 器械护士与术者的配合 麻醉师与术者的配合12 手术人员的安全防护 有的手术病人应视为血源性病原（如细菌、病毒、肿瘤等）的携带者 在使用新的医疗器械之前应认真阅读有关注意事项，了解器械的特性 处理血液、体液或污染的手术用品，均应戴手套 进行有关操作，如需接触病人的粘膜或病人皮肤完整性受到破坏时需戴手套 在对患有严重传染性疾病的病人进行手术操作时，应戴眼镜或面罩13 手术人员的安
6、全防护 手术衣渗湿后应立即更换 所有锐器均应妥善放置 所有人员在接触病人或其体液后，即使已带手套，亦均应洗手 术中弃去污染的注射器或一次性用品时，接受容器应接近术者或病人 手术标本、组织、血液、体液，应放置于两层独立的标本袋内，外层不应接触标本14 手术人员的安全防护 当有血液或体液溅出时，应先喷洒消毒剂，然后擦净 手术操作人员在进行操作配合时，既要避免自身的损伤，也要防止损伤他人，万一被尖锐污染物刺伤后应立即报告有关部门并进行随访 接种乙肝疫苗 如有皮肤破损则不应参加手术15 手术记录的书写 一般项目资料：姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、参加手术人员和手术前后的诊断 麻醉方法及麻醉效果
7、手术体位，消毒铺巾范围 手术切口名称、切口长度或切开时所经过的组织层次16 手术记录的书写 术中探查肉眼观病变部位及其周围器官的病理生理改变 根据术中所见病理改变作出尽可能准确的诊断，及时决定施行的手术方式 手术出血情况，术中引流方式及各引流管放置的位置等 清理手术野和清点敷料、器械结果 术中病人发生的意外情况及术后标本的处理 病人术后的处理及注意事项17 外科手术操作的基本原则外科手术操作的基本原则18 外科手术操作的基本原则外科手术操作的基本原则 无菌 无瘤 微创 尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果19 无菌原则 灭菌（St
8、erilization）：又称消毒（Disinfection）抗菌：antisepsis20 手术物品的无菌处理方法 物理灭菌法 化学灭菌法 气体熏蒸灭菌：高锰酸钾(g):40%福尔马林（ml)1:2，福尔马林用量40-80ml/m3，熏蒸小时21 物理灭菌法 热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌 医院常用：热力、紫外线 热力灭菌：干热灭菌，湿热灭菌 干热灭菌：火焰焚烧、高热空气 湿热灭菌：高压蒸汽灭菌法（121-126维持30分钟，煮沸灭菌法100 维持1520分钟）22 化学灭菌 70酒精：浸泡30分钟，酒精应每周过滤，并核对浓度一次 2中性戊二醛水溶液：浸泡30分钟，药
9、液需每周更换一次 10甲醛溶液：浸泡2030分钟 1:1000新洁尔灭溶液：浸泡30分钟 1:1000洗必泰溶液：浸泡30分钟23 灭菌的检测 仪表检测 化学指示剂 生物指示剂 程序检测24 无菌物品的保存 设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者姓名 高压灭菌的物品有效期为天，过期后需重新消毒才能使用 煮沸消毒和化学消毒有效期为小时，超过有效期后，必须重新消毒 已打开的消毒物品只限小时内存放手术间使用 无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物、定位、定量25 无菌物品的保存 无菌敷料室应每日擦拭框架和地面次，每日紫外灯照射次 对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒
10、后再放回无菌室 手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染26 手术室管理的基本要求 个人卫生和健康 手术室制度：（）工作人员进入手术室制度（）手术室参观制度（）消毒隔离制度（）手术室空气消毒27 手术进行中的无菌原则 手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染 手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动 非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品 洗手人员面对面，面向消毒的手术区域，只能接触已消毒的物品 如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使用28 手术进行中的无菌原则 无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单 不可在手术人员的背后传递器械及手术用品 如手套破损或接触到有菌的地方，应更换无菌手套 在手
11、术过程中的换位 作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用酒精或.的碘酊涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防之或减少污染29 无瘤原则 应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则30 侵袭性诊疗操作中的无瘤原则 选择合适的操作方法：穿刺活检，切取活检，切除活检 活检术的分离范围和切除范围 活检操作时必须严密止血，避免血肿形成 活检术与根治术的衔接31 手术进行过程中的无瘤原则 不接触的隔离技术（no-touch isolation technique)严格遵循不切割原则和整块切除的根治原
12、则 手术操作顺序：探查由远至近，先结扎肿瘤的出、入血管再分离肿瘤周围组织，先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结 尽量锐性分离，少用钝性分离 术中化疗药等的应用32 微创原则手术过程中对组织轻柔爱护，最大限度手术过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。微创原则贯穿于手术操作的整个愈合。微创原则贯穿于手术操作的整个过程，微创是外科操作的基本要求，也过程，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。是手术治疗的重要原则。33 外科手术的微创原则 选择适当的手术切口 精细分离组织 严密地保护切口 迅速彻底止血 分层缝合组织 不可盲目扩
13、大手术范围34 外科常用手术器械及使用方法35 手术刀(scalpel)执刀方式：执弓式、执笔式、握持式、反挑式。手术刀的传递 其他的刀类36 手术剪(scissors)正剪法、反剪法、扶剪法37 血管钳(hemostat,clamp)蚊式血管钳 直血管钳 弯血管钳 有齿血管钳 无损伤钳38 手术镊(forceps)有齿镊 无齿镊39 持针钳(needle holder)抓把式 指扣式40 其他常用钳类器械 布巾钳:towel clips 组织钳:Allis 海绵钳:sponge forceps 肠钳:intestine clamp 胃钳:stomach clamp41 缝合针(needle)
14、直针 弯针 无损伤缝针 三角针 圆针42 手术用线 可吸收缝线(absorbable suture)：肠线、合成纤维线（Dexon、Vicryl、Maxon、PDS、PVA 不可吸收缝线(non-absorbable suture)：丝线、棉线、金属线、不吸收合成纤维线 特殊缝合材料：外科拉链、医用粘合剂、外科缝合器43 牵开器(retractors)甲状腺拉钩 腹腔平头拉钩 皮肤拉钩 S型拉钩 自动拉钩44 吸引器(suction)45 敷料(Dressing)纱布块 小沙布分离球 大纱布垫46 手术器械台摆置原则 严格分清无菌与有菌的界限 器械台面和手术台面以下为有菌区 保持无菌不类干燥
15、台面保持干燥、整洁、器械安放有条不紊47 外科引流基础外科引流基础48 外科引流 是指将人体组织内或体腔内的脓液、积血、渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导流出体外或通过引流道重建手术导流到体内另外某个空腔脏器体腔内的技术。外引流 内引流49 外科引流的目的防止血液、脓液、渗出液、消化道或泌防止血液、脓液、渗出液、消化道或泌尿道漏出的液体在组织或体腔积聚，去尿道漏出的液体在组织或体腔积聚，去除细菌的培养基，防止感染的发生或扩除细菌的培养基，防止感染的发生或扩散；解除局部的压力，避免积液对邻近散；解除局部的压力，避免积液对邻近器官的压迫和组织损害；阻止伤口皮肤器官的压迫和组
16、织损害；阻止伤口皮肤的过早闭合，延长引流时间，有利于脓的过早闭合，延长引流时间，有利于脓腔或积液腔的缩小和自其基底部开始的腔或积液腔的缩小和自其基底部开始的肉芽组织生长和伤口良好愈合。肉芽组织生长和伤口良好愈合。50 外科引流的适应症 化脓性病变手术或脓肿切排手术后 复杂或深部伤口清创术后 手术野或切口继续存在有渗血或渗液 局限性积液或积血切排后，估计仍有分泌物形成者 消化道或泌尿道手术后，不能排除消化液或尿液的渗漏 为防止积液或积气对周围组织的压迫性损害而放置的减压引流 中、大型手术后放置引流，有助于术后观察并发症的发生51 外科引流基本原则 通畅 彻底 对组织损伤或干扰最小 顺应解剖或生理
17、要求 确定病原菌52 外科引流的分类 按引流的作用原理：被动引流或主动引流 按引流的目的：治疗性引流和预防性引流53 常用引流物及其原理 纱布条 橡皮引流片 虹吸引流物 管状引流物 双套引流管54 外科手术中的预防性引流 适应症：颅脑手术摘除肿物后胸腔手术后放置闭式引流消化道吻合或修补术后肝、胆道、胰腺、脾手术后可能发生出血、胆漏、胰漏者泌尿手术后可能发生出血、尿外渗者减压性引流，如胆总管探查后放置型管55 外科手术中的预防性引流 注意事项根据术中情况、手术部位和类型引流物应置于引流区域的最低位或渗出液最多的部位，并正式引流通畅引流物力求放在距引流区域最短、最直的通路上，同时避免扭曲引流物可在
18、切口旁另戳口引出或直接从切口引出56 外科手术中的预防性引流 注意事项引流物为异物，在能达到引流目的的前提下，应尽量选择表面光滑、刺激性小的引流物术后注意观察引流液的性质及引流量引流物拔出的时间取决于手术类型和临床恢复情况特殊引流装置，如负压吸引器、胸腔闭式引流系统57 并发症 出血 感染 损伤 慢性窦道形成 引流管滑脱、阻塞和拔管困难58 手术人员及病人的手术前准备 手术前准备的基本内容进入手术室之前：手术治疗方案的确定，病人的生理和心理准备，以及手术前其它常规性准备工作进入手术室后：手术人员的准备，病人的准备59 手术前准备的基本要求 内容力求完备 步骤力求合理60 不同性质手术的术前准备
19、 急诊性手术 限期性手术 择期性手术61 进入手术室前的术前准备 手术治疗方案的确定诊断的确定和手术适应症的掌握手术方法的选择手术耐受力的判断62 手术耐受力的判断 第一类：耐受力良好，指全身健康情况良好，进行一般性准备后，便可施行任何手术 第二类：耐受力不良，指病人的全身情况欠佳，需作积极和细致的特殊准备后，才可施行手术。常见为搬有心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾病。63 病人的心理和生理准备 一般性生理准备 特殊性生理准备 心理准备64 一般性生理准备 功能性锻炼：练习床上大小便，掌握正确咳痰方法，术前两周停止吸烟 输血和补液：纠正贫血及电解质、酸碱平衡失调 改善心、肺、肝、肾功能 营养
20、的补充 预防感染和术前抗生素的预防性应用65 预防感染 补充营养 及时发现潜在的感染病灶并予以积极清除 对肝功能障碍、代谢性疾病以及免疫缺陷等易感的病人进行必要的治疗 对医院内感染进行有效的监测和控制 保护病人免于接触易感染的病人，避免交叉感染 术前的任何诊断或治疗性操作均应严格遵循无菌原则66 术前抗生素的预防性应用 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 肠道手术的准备 估计手术时间较长的大型手术 污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者 术中放置永久性植入物 重要脏器手术，一旦感染会引起严重后果者 大出血、休克、接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的病人等。应用的方法：术前小时予以足量广谱
21、抗生素为宜67 特殊性生理准备 心脏疾病 高血压病 呼吸功能障碍 肝脏疾病 肾脏疾病 糖尿病 老年人 婴幼儿 妇女和妊娠 营养不良68 心理准备 医生应全面了解病人的思想、生活习惯和相关的社会状况，使病人信任医院和医生 避免可能引起病人焦虑的言谈和举止，尽量消除病人对手术的疑虑和恐惧心理 创造病房内良好的气氛，使病人乐观向上 重视术前与病人和家属谈话的质量 不轻易变更手术日 保证病人在术前有足够的睡眠和休息69 术前其他常规性准备工作 术前小结 术前谈话和签字 逐级审批：重大、重危、可能致死或致残的手术、新开展的手术，以及特殊病例的手术 胃肠道的准备 备血 手术通知单 药物敏感试验 手术区皮肤
22、的准备，手术前夜的准备 麻醉前用药，送往手术前的准备70 三级检诊制度 疾病的诊断、鉴别诊断和手术适应症的掌握 治疗原则和具体的手术治疗方案 病人对手术耐受力的判断和改善，手术前后可能出现的问题及防治等71 术前讨论制度 诊断的确立和手术适应症的掌握 术式选择和手术方案的确定 病人对手术耐受力的判断和改善 检查病人术前准备工作是否完备 术中、术后可能发生问题的预测及其防治的方法 麻醉方法的选择 手术人的组织安排 特殊器械、药品等物质条件的准备 手术时间的确定等72 进入手术室后的术前准备 手术人员的准备洗手前的常规准备手及手臂皮肤的准备：肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新洁尔灭浸泡法、碘伏洗手
23、法、灭菌王洗手法、连续手术洗手法、急诊手术洗手法穿无菌衣和带无菌手套：穿传统无菌手术衣、穿包背式无菌手术衣、带干无菌手套、带湿无菌手套73 进入手术室后的术前准备 病人的准备手术病人的体位手术皮肤消毒的方法手术皮肤消毒的范围手术区无菌巾单的铺放74 外科打结法、剪线和拆线外科打结法、剪线和拆线75 外科打结法 打结递线：手递线法，器械递线法 结扣的分类：单结(half hitch)，方结(square knot),三重结或多重结(extra half hitch on reef knot)，外科结(surgeon knot)，假结(false knot)，滑结(slip knot)76 打结方
24、法 单手打结 双手打结法 持钳打结法77 打结注意事项 相邻两个结的方向必须相反 打结前用盐水浸湿 打结时，两手用力点和结扎点应在一条直线上 深部打结 结扎的目的是封闭管腔和导管异常开口78 术中剪线79 外科拆线 头、面、颈部切口：日 下腹、会阴部：日 胸、上腹、背、臀部：日 四肢：日 近关节处还可适当放长一些，减张缝合日80 手术基本操作81 组织切开 皮肤切口选择的基本原则 皮肤切开注意事项 皮肤及软组织切开 管腔切开82 组织分离技术 锐性分离(sharp dissection)钝性分离(blunt dissection)83 局部止血法 压迫止血法热盐水纱布填塞止血带止血 结扎止血法
25、 止血剂局部止血法 电凝止血法84 缝合85 缝合的基本要领 术者都需要完成（现已有缝针带线，无需穿线）、持针、出针和打结86 常用缝合方法 单纯对合缝合单纯间断缝合单纯连续缝合连续锁边缝合字缝合皮内缝合减张缝合贯穿缝合87 常用缝合方法 内翻缝合单纯间断全层内翻缝合单纯连续全层内翻缝合连续全层平行褥式内翻缝合间断垂直褥式内翻缝合间断水平褥式内翻缝合连续水平褥式浆肌层内翻缝合外荷包缝合半荷包缝合U字叠瓦褥式缝合88 常用缝合方法 外翻缝合间断垂直褥式外翻缝合间断水平褥式外翻缝合连续水平褥式外翻缝合89 缝合的注意事项 组织分层缝合、严密对合、勿留死腔 根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝
26、线和缝合方法 针距边距应均匀一致整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合 缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象90 显微外科基本操作技术 显微外科的设备和器材 显微外科基本技术训练91 显微外科的设备和器材 手术放大镜和手术显微镜1手术放大镜:2-6倍2手术显微镜:6-25倍 显微手术器械1显微组织镊 2显微剪刀 3显微持针器(钳)4显微血管嵌 5显微血管夹 6冲洗针头 显微外科缝线92 显微镜下手术特点 由于显微镜的视野小,手术器械和针线常越出视野范围而很难找到 由于景深有限,略有上下移动即出现手术野模糊 肉眼所不能看见的抖动在显微镜下却很显著 由于眼肌对不同焦距有一个调节过程，因此离开目镜后再返
27、回，不能立即看清微细结构93 显微外科技术训练要求 手术显微镜安放妥当 训练手的动作要轻柔、稳健，动作幅度小，避免越出视野范围的抖动 训练切开、缝合、打结、剪线 训练拇指、食指和手腕的协调动作 训练眼睛不离目镜，在镜下练习切开、缝合、打结、剪线 训练眼离开和返回目镜时，眼肌有迅速的调节能力 训练术者与助手之间的配合 显微外科技术训练要求达到高度微创、高度精细和高度准确94 显微外科基本技术 显微切开和分离技术 显微组织提持技术 显微组织的牵引显露技术 显微外科的结扎及止血 显微外科的清创技术95 显微血管缝合 显微血管缝合原则微创技术、彻底清创血管使其成为正常的血管、口径一致张力适当、切除血管外膜、准确进针，针距边距均匀 显微血管缝合技术对端缝合和端侧缝合96 显微神经对接 神经缝合的原则 神经组织必须正常、避免扭转、无张力下缝合、保证局部血供 显微神经对接技术1神经外膜缝合法2神经束膜缝合法97 游离皮瓣移植的优点 避免带蒂皮瓣移植的多次手术 避免带蒂皮瓣移植时痛苦的固定姿势及其并发症 皮瓣有充足的血供 开创了许多器官再造的方法 在急性外伤或其他情况时，可用于覆盖骨组织、肌腱和神经外露的创面98 游离皮瓣移植的原则 无菌技术 微创技术 严格的显微外科技术 严密的缝合和固定 正确选择皮瓣移植的方法99
