1、围手术期的血糖管理围手术期的血糖管理血糖异常的危害血糖异常的危害 包括高血糖、低血糖和血糖波动 增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率4-6倍高血糖的危害高血糖的危害 分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类 未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围手术期死亡率和并发症发生率更高 应激性高血糖提示创伤或感染等严重麻醉对血糖的影响麻醉对血糖的影响 与麻醉剂的种类有关。如乙醚升高血糖，巴比妥类药物促使脑部低血糖，而丁卡因则引起胰岛素分泌增加 麻醉方式也可对血糖造成影响，全身麻醉大于腰麻及硬膜外麻醉。全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前
2、并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉病病 情情 分分 类类血糖控制目标（血糖控制目标（mmol/L）空腹血糖空腹血糖餐后餐后2小时小时血糖血糖/随机随机血糖血糖控制水平控制水平择期手择期手术术(术前、术前、术术中、术中、术后后)大、中、小大、中、小手术手术6.17.87.810一般一般器官移植手器官移植手术术精细手术精细手术(如如整形整形)4.46.16.17.8严格严格急诊手急诊手术术(术术中、术中、术后后)大、中、小大、中、小手术手术7.8107.813.9宽松宽松器官移植手器官移植手术术6.17.87.810一般一般精细手术精细手术(如如整形整形)4.46.16.17.8严格严格中国
3、医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,已接受手术的血糖控制目标手术的血糖控制目标 小型手术：手术小型手术：手术时间时间1小时，小时，椎管麻醉或全椎管麻醉或全麻，需禁食麻，需禁食 对于脑血管疾病患者、高龄、有严重合并症者及入院前长期血糖控制不佳或低血糖频繁发作患者，可以适当放宽至宽松的血糖控制目标：空腹血糖 7.810mmol/L 餐后2小时或随机血糖7.812mmol/L病病 情情 分分 类类治疗方案治疗方案小手术小手术单纯饮食或口服降糖药物单纯饮食或口服降糖药物控制好，且无严重并发症控制好，且无严重并发症原方案，术后监测血糖后再决原方案，术后监测血糖
4、后再决定定控制不好，或合并较严重控制不好，或合并较严重并发症并发症术前术前3 3天改用胰岛素治疗天改用胰岛素治疗大、中大、中手术手术单纯饮食或口服降糖药物单纯饮食或口服降糖药物控制好，且无严重并发症控制好，且无严重并发症术后改用胰岛素治疗术后改用胰岛素治疗控制不好，或合并较严重控制不好，或合并较严重并发症并发症术前术前3 3天改用胰岛素治疗天改用胰岛素治疗急诊手急诊手术术血糖大于血糖大于14mmol/L14mmol/L，无急，无急性并发症性并发症用静脉胰岛素控制（胰岛素微用静脉胰岛素控制（胰岛素微量泵或生理盐水量泵或生理盐水+小剂量胰岛素小剂量胰岛素静滴）静滴）有急性并发症有急性并发症暂不宜手
5、术，能纠正后再手术暂不宜手术，能纠正后再手术为宜为宜手术前降糖方案的调整手术前降糖方案的调整中国医师协会内分泌代谢科医师分会.中国住院患者血糖管理专家共识.中华内分泌代谢杂志,已接受7手术前的降糖治疗手术前的降糖治疗 首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效速效胰岛素 胰岛素起始剂量为0.5U/kgd，其中基础胰岛素量为0.2U/kgd或1012U，三餐前胰岛素剂量相同 根据监测血糖的情况和进食情况调整胰岛素剂量，每次调整12U胰岛素的种类胰岛素的种类诺和锐特充诺和锐特充优泌乐预填充优泌乐预填充甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素诺和灵诺和灵R餐时胰岛素类似物餐时
6、胰岛素类似物基础胰岛素基础胰岛素诺和灵诺和灵R基础胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物10 例：男性，例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无。否认糖尿病病史，无“三三多一少症状多一少症状”，体重，体重74kg 需要急诊手术需要急诊手术 临时用静脉生理盐水临时用静脉生理盐水500ml+胰岛素胰岛素1012u+氯化钾氯化钾10ml 静滴（静滴（3h）诺和灵诺和灵R 50u+NS 至至50ml 微量泵入（微量泵入（2-3u/h起）起）急查电解质急查电解质+血糖血糖+D-3羟丁酸
7、羟丁酸 监测血糖监测血糖q1h，也可以，也可以0.5h监测监测 每小时血糖下降在每小时血糖下降在3.96.1mmol/L为佳为佳血糖大于血糖大于14mmol/L，用静脉胰岛素控制（胰岛素微量泵或生理盐水用静脉胰岛素控制（胰岛素微量泵或生理盐水+小剂量胰岛素静滴）小剂量胰岛素静滴）大、中、大、中、小手术小手术7.8107.813.9宽松宽松择期手术择期手术糖尿病？应激性高血糖？糖尿病？应激性高血糖？是否有急性并发症？是否有急性并发症？急查电解质急查电解质+血糖血糖+D-3羟丁酸羟丁酸临时皮下注射餐时胰岛素：诺和灵临时皮下注射餐时胰岛素：诺和灵R/门冬胰门冬胰岛素（诺和锐）特充岛素（诺和锐）特充/
8、赖脯胰岛素（优泌赖脯胰岛素（优泌乐）预填充乐）预填充 8u10u临时用静脉生理盐水临时用静脉生理盐水500ml+胰岛素胰岛素1012u+氯化钾氯化钾10ml 静滴（静滴（3h），血糖小于），血糖小于13.9mmol/L时可以停药时可以停药糖化血红蛋白糖化血红蛋白监测血糖（空腹监测血糖（空腹+三餐后三餐后+睡前）睡前）D-3羟丁酸大于羟丁酸大于1.0mmol/L，尤其，尤其大于大于3.0mmol/L 会诊会诊 例：男性，例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无。否认糖尿病病史，无“三三多一少症状多一少症状”，体重，体重74kg择期手术择期
9、手术监测后血糖监测后血糖早餐前早餐前早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2h睡前睡前9.216.814.316.912.5首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效速效胰岛素合三餐前短效速效胰岛素胰岛素起始剂量为胰岛素起始剂量为0.5U/kgd，其中基础胰岛素量为，其中基础胰岛素量为0.2U/kgd或或1012U，三餐前胰岛素剂量相同，三餐前胰岛素剂量相同 例：男性，例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无。否认糖尿病病史，无“三三多一少症状多一少症状
10、”，体重，体重74kg胰岛素总量=74*0.5=37u，基础12u，三餐前=37-12=25u，分为早10u 中8u 晚8u 胰岛素调整：胰岛素调整：简单操作的简单操作的1-2-3剂量调整方案剂量调整方案首先锁定血糖水平每次增加2 IU 每3天一次目标血糖起始剂量起始剂量3天天 2 IU3天天3天天3天天3天天 2 IU 2 IU 2 IU 2 I时间剂量(IU/天)Yki-Jarvinen H,et al.Diabetogia,2006,49(3);442-451甘精胰岛素甘精胰岛素/地特胰岛素地特胰岛素 对应对应 空腹血糖空腹血糖餐时胰岛素餐时胰岛素 对应对应 相应餐后血糖相应餐后血糖胰岛
11、素调整：胰岛素调整：2-4-6剂量调整方案剂量调整方案Riddle M et al.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.目标血糖调整剂调整剂量（量（IU）+6+4+28mmol/L 4-8mmol/L 2-4mmol/L 甘精胰岛素甘精胰岛素/地特胰岛素地特胰岛素 对应对应 空腹血糖空腹血糖餐时胰岛素餐时胰岛素 对应对应 相应餐后血糖相应餐后血糖胰岛素调整注意事项胰岛素调整注意事项 根据 血糖调整胰岛素前，先问清饮食情况 如果食纳不好，可以吃完饭，再使用餐时胰岛素类似物 感染、创伤等应激时，胰岛素抵抗及高糖毒性明显，不易低血糖，但易受饮食影响 如果担心低血糖，多监测
12、血糖2022-10-23术后血糖管理术后血糖管理 禁食患者应保证每日葡萄糖输入量不少于150g，含糖液体中应加入胰岛素中和（约34g 糖：1U）长期胰岛素治疗的患者在出院前12天恢复原有方案 饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药2022-10-23血糖监测频率血糖监测频率 正常饮食者：监测空腹血糖、三餐后2h血糖和睡前血糖 禁食者：每46小时监测1次血糖 手术中：每12小时监测1次血糖，手术开始时应每小时监测1次血糖，血糖稳定后可改为每2小时监测1次 危重者、全身麻醉或持续静脉泵入胰岛素者：每0.51小时监测1次血糖 2022-10-23总结总结 血糖异常增加手术患者的死亡率，增加并发症的发生率 手术类型决定血糖控制水平 首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案 根据 血糖调整胰岛素前，先问清饮食情况 如果担心低血糖，多监测血糖2022-10-23谢谢大家谢谢大家2022-10-23
