1、第一节第一节 术后急性肾功能衰竭术后急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是）是指各种原因引起肾实质损害，肾小球滤过率在短期内指各种原因引起肾实质损害，肾小球滤过率在短期内（数小时或数日）突然急剧下降，导致少尿；同时伴（数小时或数日）突然急剧下降，导致少尿；同时伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征有水、电解质与酸碱平衡紊乱和氮质血症为主要特征的临床综合征。的临床综合征。犯得上2 2一、高危因素一、高危因素肾血流灌注不足肾血流灌注不足肾毒性物质肾毒性物质外源性外源性 内源性内源性药物中毒药物中毒 肌红蛋白肌红蛋白重金属中毒重金
2、属中毒 血红蛋白血红蛋白有机溶剂中毒有机溶剂中毒 胆色素胆色素生物毒素中毒生物毒素中毒 尿酸尿酸微生物感染微生物感染 自身免疫性溶血自身免疫性溶血3 3二、分类二、分类ARF肾前性肾前性肾性肾性肾后性肾后性(肾前性氮质血症肾前性氮质血症)(急性肾小管坏死急性肾小管坏死)(尿路梗阻尿路梗阻)4 4三、肾前性氮质血症三、肾前性氮质血症低血容量低血容量感染感染心排出量减少心排出量减少肾血管堵塞肾血管堵塞肾血流动力学的自身调节紊乱肾血流动力学的自身调节紊乱5 5四、急性肾小管坏死四、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis)血管内溶血血管内溶血 药物与中毒药物与中毒血型不合输血血型
3、不合输血 金属类金属类自身免疫性溶贫危象自身免疫性溶贫危象 有机溶剂有机溶剂药物药物 抗生素抗生素感染感染 其他药物其他药物毒素毒素 生物毒素生物毒素理化因素理化因素 微生物感染微生物感染6 6发病机制发病机制肾小管血流动力学改变肾小管血流动力学改变肾小管堵塞肾小管堵塞肾小管液回漏肾小管液回漏肾小球滤通透性改变肾小球滤通透性改变7 7肾小管血流动力学改变肾小管血流动力学改变全身血液重分布全身血液重分布肾内血液重分布肾内血液重分布肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统肾内毛细血管内皮细胞代谢紊乱肾内毛细血管内皮细胞代谢紊乱8 8肾小管堵塞肾小管堵塞急性肾急性肾缺血或缺血或肾中毒肾中毒损害肾小管损
4、害肾小管上皮细胞上皮细胞脱落细胞与其碎片、脱落细胞与其碎片、蛋白质和色素等在蛋白质和色素等在小管腔内塑成管型小管腔内塑成管型肾小管肾小管闭塞闭塞肾小管肾小管内液压内液压肾小球肾小球滤过滤过（早期缺血性（早期缺血性ATN ATN）9 9肾小管液回漏肾小管液回漏肾肾小小管管间间质质血血管管毒素毒素肾小管上皮肾小管上皮细胞受损细胞受损尿尿液液尿液返流尿液返流到血中到血中间质水肿间质水肿1010肾小球滤通透性改变肾小球滤通透性改变 某些中毒性肾功能衰竭在中毒后，在电镜下某些中毒性肾功能衰竭在中毒后，在电镜下可见肾小球毛细血管内皮细胞小孔减少，孔隙缩可见肾小球毛细血管内皮细胞小孔减少，孔隙缩小，上皮细胞
5、足突有融合或分裂成丝状。这与肾小，上皮细胞足突有融合或分裂成丝状。这与肾小球超滤系数明显下降和少尿的出现符合。小球超滤系数明显下降和少尿的出现符合。KfKf下下降，可能与肾毒素或缺氧引起血管收缩，减少了降，可能与肾毒素或缺氧引起血管收缩，减少了毛细血管表面面积有关。毛细血管表面面积有关。1111病理生理病理生理少尿与多尿少尿与多尿少尿型肾衰与非少尿型肾衰少尿型肾衰与非少尿型肾衰1212五、临床表现五、临床表现尿量尿量 酸碱平衡失调酸碱平衡失调尿比重尿比重 氮质血症氮质血症尿常规尿常规 高血压高血压电解质紊乱电解质紊乱 贫血与出血倾向贫血与出血倾向水平衡失衡水平衡失衡 消化道功能紊乱消化道功能紊
6、乱1313六、并发症六、并发症少尿期少尿期酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 水中毒和钠潴留水中毒和钠潴留高钾血症高钾血症高磷血症和低钙血症高磷血症和低钙血症高镁血症高镁血症尿毒症症状尿毒症症状多尿期多尿期恢复期恢复期1414七、诊断七、诊断病史和临床表现病史和临床表现实验室检查实验室检查尿液检查尿液检查尿沉淀检查尿沉淀检查尿生化检查：尿比重、尿钠、尿渗尿生化检查：尿比重、尿钠、尿渗其他其他血生化检查血生化检查BUNBUN和和CrCrBUN/CrBUN/Cr排钠分数排钠分数自由水清除率自由水清除率1515诊断试验诊断试验液体补充试验液体补充试验尿激发试验尿激发试验1616肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏
7、死的鉴别肾前性氮质血症少尿与急性肾小管坏死的鉴别 实验室检查实验室检查 肾前性肾前性 ATN 尿渗透压尿渗透压 500 500 350350 尿比重尿比重 1 1020 020 1 1 尿钠尿钠 20 20 4040 尿肌酐血肌酐尿肌酐血肌酐 40 40 2020 排钠分数排钠分数 1 1 2 2 尿常规尿常规 正常正常 蛋白尿，颗粒管蛋白尿，颗粒管 型，上皮细胞和型，上皮细胞和 红、白细胞红、白细胞1717八、治疗八、治疗原发病治疗原发病治疗初发期治疗初发期治疗少尿期治疗少尿期治疗多尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗恢复期治疗1818初发期治疗初发期治疗积极治疗原发病积极治疗原发病甘露醇甘露醇袢利
8、尿剂袢利尿剂血管扩张剂血管扩张剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂其他其他1919少尿期治疗少尿期治疗限水、钠限水、钠饮食与营养饮食与营养纠正代酸纠正代酸纠正高钾血症纠正高钾血症血液净化血液净化2020多尿期治疗多尿期治疗以排为主以排为主维持水电解质平衡维持水电解质平衡注意心、肺与消化道并发症注意心、肺与消化道并发症重视营养重视营养控制感染控制感染2121恢复期治疗恢复期治疗补充营养补充营养促进机体早日恢复促进机体早日恢复2222肾功能不全代谢特点肾功能不全代谢特点 高分解状态（严重的肌肉蛋白丧失）高分解状态（严重的肌肉蛋白丧失）必需必需/非必需氨基酸比值明显下降非必需氨基酸比值明显下降 组氨酸和酪氨酸
9、成为必需氨基酸组氨酸和酪氨酸成为必需氨基酸 葡萄糖耐量降低；葡萄糖耐量降低；高甘油三酯血症；高甘油三酯血症；高血磷、高血钾、高血磷、高血钾、氮质血症、氮质血症、代谢性酸中毒代谢性酸中毒23231高生物价值的低蛋白膳食疗法：高生物价值的低蛋白膳食疗法：限制蛋白质摄入量限制蛋白质摄入量优质蛋白占优质蛋白占2/3以上。以上。每天能量每天能量35kcal/kg.d脂肪：糖脂肪：糖1：1饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸1：1：1慢性肾衰病人的慢性肾衰病人的营养治疗方法营养治疗方法3酮酸疗法：酮酸疗法：低蛋白膳食低蛋白膳食必需氨基酸必需氨基酸+酮酸酮酸充
10、足的葡萄糖与胰岛素充足的葡萄糖与胰岛素2低蛋白膳食加必需氨基酸疗法：低蛋白膳食加必需氨基酸疗法：低蛋白膳食（低蛋白膳食（15-30g/d）充足热量（充足热量（35-45kcal/kg.d）必需氨基酸制剂（正常人的必需氨基酸制剂（正常人的1-3倍）倍）2424急性肾衰病人的急性肾衰病人的营养治疗方法营养治疗方法 营养支持方式：首选肠营养支持方式：首选肠内营养；可选用组件配方内营养；可选用组件配方膳食膳食 高能量密度：高能量密度：1.5 kcal/ml；充足能量供应：；充足能量供应：35-50 kcal/kg.d 优质蛋白占优质蛋白占2/3以上；增加必需氨基酸含量以上；增加必需氨基酸含量 严格限制高钾类食物的摄入；增加钙摄入量；磷严格限制高钾类食物的摄入；增加钙摄入量；磷450-700mg/d 增加维生素摄入量。增加维生素摄入量。252526
