1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容主要内容1.压疮的定义压疮的定义2.压疮的分类压疮的分类3.压疮发生的原因压疮发生的原因4.手术压疮的发生手术压疮的发生5.预防压疮的知识预防压疮的知识本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。压疮：是压力持续未缓解或有压力时又遭遇摩擦或剪压疮：是压力持续未缓解或有压力时又遭遇摩擦或剪切而导致的任何一种皮肤或皮下组织损伤。当骨性隆切而导致的任何一种皮肤或皮下组织损伤。当骨性隆起和外表面之间的软组织遭受长时间压迫后通常就会起和外表面之间的软
2、组织遭受长时间压迫后通常就会产生溃疡。产生溃疡。当人体组织受到损害，导致皮肤破损，就会发生压疮。监当人体组织受到损害，导致皮肤破损，就会发生压疮。监测并维持皮肤完整性是确定患者健康状态并评价护理质量的主测并维持皮肤完整性是确定患者健康状态并评价护理质量的主要内容。努力减少压疮的发生率，而且压疮发生后有效地予以要内容。努力减少压疮的发生率，而且压疮发生后有效地予以治疗是所有卫生保健提供者的职责。美国医疗保健改善学会已治疗是所有卫生保健提供者的职责。美国医疗保健改善学会已经启动了一系列干预措施，目的是通过贯彻循证操作规范，帮经启动了一系列干预措施，目的是通过贯彻循证操作规范，帮助医院降低压疮发生率
3、，改善患者护理质量。助医院降低压疮发生率，改善患者护理质量。压疮的定义本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。压疮的分类1.1.可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。出、潮湿、发热或冰冷。2.2.期
4、期(Stage):(Stage):在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。3.3.期期(Stage):(Stage):真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的充色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的充血性水疱。血性水疱。4.4.期期(Stage):(Stage):全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，
5、但骨头、肌全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有坏死组织脱落，但组织缺失的深度不明确，可能腱、肌肉未外露，有坏死组织脱落，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。包含有潜行和隧道。5.5.期期(Stage):(Stage):全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。6.6.不可分期阶段不可分期阶段(Unstageable):(Unstageable):全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
6、色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（黄褐黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（黄褐色、褐色或黑色）。色、褐色或黑色）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。压疮的病因压疮的病因 术中获得性压疮与烧伤相似，所以通常记录成烧伤。根据AORN围术期患者体位操作推荐规范，术中获得性压疮一般发生在骨隆起肌肉的外表上，有变色，略呈紫色。视患者皮肤颜色而定，软组织受损后，皮肤局部会变成紫色或暗红色，或出现充血水疱。根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP），以及伤口造口失禁护理协会（WOCN），压疮发生有三个原因：压力、压力、外因和
7、内因外因和内因。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。压力可采用强度和持续时间进行定义。压疮是由于骨性隆起和外表面（例如床或椅）之间的软组织受到压迫而引起的。当外部压力超过正常毛血血管充盈压力（约为32 mmHg）时，局部血流减慢，导致组织局部缺血，进而导致皮肤和皮下组织坏死。肌肉比皮肤对压力更敏感；皮肤表面出现损伤时，皮下组织可能已经坏死。组织损伤是分阶段发生的（见表1）。组织损伤可能在术后几小时内显现，或长达3天也可能未表现出来。因此，手术导致的压疮可能直到患者进入恢复期才被发现。压力持续时间和强度之间可能是反相关关系。与高强度压力
8、短时间持续一样，低强度压力长时间持续会启动组织损伤过程。组织耐受性是皮肤及其支持结构的状况或完整性，其影响皮肤耐受压力的能力。皮肤损伤的压力风险因素包括不能活动、感觉缺乏、精神状态改变和“达到最低点”。不能活动是指患者重新就位的能力受到限制。感觉缺乏是指患者感知需要重新就位的能力缺失。这可能是由神经病变、脊髓损伤、中风、昏迷、药物抑制造成的。精神和认知变化可能妨碍压力敏感性。压力压力本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。组织损伤阶段组织损伤阶段损伤类型损伤类型压力持续时间压力持续时间救护救护充血发生在施加压力30分钟内1小时内救护缺血发
9、生在未松解压力后的2-6小时可能在最多48小时内救护坏死经受未松解压力6小时后发展，伴随微血管塌陷和血栓可能需要一个血管外科医生和或创伤急救小组顾问溃疡发生在坏死后的两周可能需要一个血管外科医生和或创伤急救小组顾问表表1 1本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外因外因外因包括剪切、摩擦和潮湿。外因包括剪切、摩擦和潮湿。1.剪切力剪切力的定义为“会导致物体平面产生相对平行滑动的外加力”。剪切力与施加的外力大小有关。多在较大的血管阻塞区内发生。一个例子就是将皮肤拉向一个方向，而将骨骼拉向另一个方向。2.摩擦力摩擦力的定义为“直接作用在表皮
10、的浅表性机械力”，这种力会使形成溃疡的敏感度增加。例如，在重新就位的过程中患者被拖到床单的另一边时或当患者自已重新就位时会发生这种情况。3.另一个外因发生则在皮肤层（例如角质层）变为过度水化合时发生，导致皮肤胶原或弹性衰弱。这导致皮肤被浸渍，进而导致组织损伤。*注：所有这些外部因素都会导致组织损伤，特别是对于老年患者，患有痉挛症的患者，以及使用背带或会摩擦皮肤用具的患者。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内因内因做过手术的许多患者，特别是老年人，均存在许多可能导致压疮的风险因素。导致皮肤损伤的内在风险因素影响皮肤及其皮下组织响应压力
11、和剪切力的能力。内在因素包括高龄、厌氧废物、营养不良，以及服用影响胶原合成和降解的类固醇药物。影响组织灌注的其它因素包括u 某些药物（例如类固醇、血管活性药物）；u 存在其它基础疾病（例如，癌症、心血管及其外围血管缺失、糖尿病、神经疾病或呼吸道疾病）；u 体外循环；u 体温调节功能受损；u 骨折；u 血红蛋白和血细胞比容水平低；u 营养缺乏；u 肥胖症；u 血清蛋白低（即前清蛋白或总白蛋白+球蛋白）；u 抽烟；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术压疮的发生手术压疮的发生-体位体位 体位是手术护理的关键部分。外科手术的体位取决于外科
12、医生的偏好、麻醉师的需要、要进行的术式、手术部位暴露的需要，以及患者发病诱因条件。体位被公认为是患者身体上能够承担和生理上能够耐受之间的一个平衡。患者身体必须在手术床上充分定位，必须使身体维持适当的位置，以减少皮肤损伤的潜在风险。镇静和定位前，术前访谈要考虑的因素包括：u 先前存在的状况；u 减少的运动范围；u 以前做过的外科手术；u 是否有人工关节；u 骨折；和u 患者的年龄、身高和体重。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术患者在手术过程中应适当定位，以减少可能的损伤。在手术过程中可能发生短期（即24-48小时消解）或长期生理损
13、伤。有些损伤是可缓解的，有些则不是。可在提供至手术部位、患者气道、静脉注射部位和监测设备的通道的同时，通过在手术过程中保持适当的体位，减少不利生理反应的可能性来降低可缓解损伤的发生率。维持最佳生理状态能够减少术中和术后并发症的风险。当患者动脉血流不足时，体位不适当会导致与血压有关的并发症，减少组织灌注和静脉回流，导致血栓形成。当患者体重在手术床上分配不均或组织灌注较差时，皮肤出现组织损伤的风险加大。安全是确定患者手术体位要考虑的首要因素。人员和设备的数量必须充足，以便在术中或术后能够安全地移动或使患者就位。移动患者应采用横向移动装置（例如，滑板、气动转运装置）完成，以减少摩擦力和剪切力。围手术
14、期手术组成员应根据体位情况，在患者身体周围布置适当的衬垫，以帮助防止皮肤破损，特别是高风险区域（见表2、3、4、5）。当患者必须保持一种体位数小时时，应采用压力释放装置减少压力可能造成的局部缺血性改变。不要在压力释放装置下面使用卷起来的床单和毛巾。这降低了压力释放装置的效能，产生压力。监测患者身体上面或下面放置的衬垫、毛毯和加热毛毯的数量是一项重要工作。使用过多的衬垫或毛毯可能导致毛细血管压力升到32 mmHg以上，这使压力承受区组织灌注变差的风险增大，导致患者面临发生压疮的风险。如果患者在手术过程中发生皮肤损伤的风险过高，则应重新就位。例如，截石位患者在经过长时间手术后可能必须重新就位。围术
15、期患者体位操作推荐规范建议：患者应每两小时重新就位一次，防止在压力点上连续施加，有助于减少不良生理反应的风险。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见手术体位常见手术体位-仰卧仰卧说明说明适用术式适用术式易受损伤部位易受损伤部位 患者仰躺着，面部朝向天花板。脚踝不交叉。中立位时两侧手臂下填塞衬垫，或手臂安置在加垫的臂板上（臂板与身体小于90度），掌心向上。头部和上身与臀部成一直线。两腿平行。如病人怀孕，应在病人右侧底部放置一个垫子，使子宫转向右侧，并且缓解主动脉和下腔静脉于：术中标准和的压力。前胸（例如心外手术）腹部 骨盆 面部、颈部
16、和口部 四肢 枕部 肩胛骨 手臂 肘部 胸椎 腰区 骶骨和尾骨 足跟枕部肩胛骨手臂和肘部胸椎腰区骶骨和尾骨足跟表2本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见手术体位常见手术体位俯卧俯卧说明说明适用术式适用术式易受损伤部位易受损伤部位 开始处于仰卧位。麻醉诱导后，将患者翻转为俯卧位（即面部向下）。可将患者安置在体位保持装置上。头部安置在带垫的头枕上。使头部与颈部成一直线。手臂放在患者两侧，或放在带垫的手臂板上（臂板与身体小于90度）。可采用胸部卷形垫物，以适应胸部运动，降低腹部压力。为患者额部、眼睛、下颌、乳房、生殖器、膝部和胫部提供保护
17、。允许足趾伸展到床端，或在胫部下面用垫子将足趾垫高，使足趾离开床面。背部和脊柱 小腿后侧 前额，眼睛，耳朵和下颌 前肩 乳房 髂嵴 生殖器 膝部 胫部 脚背 脚趾表3本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见手术体位常见手术体位-截石位截石位描述描述适用术式适用术式易受损伤部位易受损伤部位患者开始处于仰卧位，然后两腿同时缓慢地提起置于高度一致的镫形夹或小腿夹中。小腿与镫形夹柱不接触。患者臀部处于手术床的打折处。手臂放在手臂板上（角度小于90度），掌心向上。只有手术必要时手臂才摺起放在两侧。足跟处于可能最低位置。手术完成后，将患者的两腿同
18、时缓慢地放下来。产科和妇科手术 泌尿科手术 枕部 肩部 肩胛骨 臀部 骶骨/尾骨 腿的外侧 足跟枕部臀部骶骨和尾骨腿的外侧足跟肩和肩胛骨表表4 4本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见手术体位常见手术体位侧位侧位说明说明适用术式适用术式 易受损伤部位易受损伤部位患者开始处于仰卧位，然后借助定位装置将患者翻到非手术侧上。应避免使用固体定位装置（例如豆袋），因为它们有损循环，增大了溃疡形成风险。患者的从腿弯曲，上面的腿保持顺直，两腿间夹个垫子（例如枕垫）。使脊柱保持直线。患者头部垫以头枕或枕头。从手臂放在带垫的手臂板上。上臂放在带垫的臂
19、板上，或用垫子支撑，两臂之间放置一个枕头。胸部 肺部 肾 臀部 面部和耳部从属侧 从属肩 手臂 从属腋部 从属臀部 腿部 从属膝部 踝部 足部注：本插图中床位是针对肾脏手术的。手臂面部和耳部从属侧从属肩部和腋部从属臀部腿部从属膝部踝部和足部表表5本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体位和麻醉一起将患者置于一种受损状态。麻醉方式影响患者应采取的体位。其还阻止了患者对疼痛和压力的敏感性，导致组织脆弱，易于损伤。麻醉使用的所有药物都会抑制植物神经系统，导致一定程度的血管扩张，血压降低可反映这一点，而血压降低会导致组织灌注减少。麻醉和冷手术床
20、的综合作用导致灌注减少。根据Lindgren等的研究，硬膜外或脊髓麻醉的患者比全身麻醉的患者更可能出现压疮。该研究确定的其它作用因素为体重轻、营养状态不良、白蛋白水平低和血压低。患者处于麻醉状态时改变其体位（与使用何种血管活性药物无关），会降低患者血压，使患者皮肤完整性面临风险。手术压疮的发生手术压疮的发生-麻醉麻醉本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大部分组织只能承受短时的超压。长期暴露于压力会引起组织局部缺血事件，导致组织缺氧和坏死。在急性和慢性手术环境中，建议每两小时对固定不动的患者翻转一次。手术持续时间是组织损伤的重要指标。在
21、术中很少能够对手术患者除足跟、手臂和头部以外的部位重新就位.手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍。如果手术时间超过4小时，即使是健康患者，也有可能造成组织损伤。手术持续时间并不总是产生压疮的首要预示。手术压疮的发生手术压疮的发生-手术持续时间手术持续时间本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。65岁或65岁以上的患者压疮发生率最高。手术患者压疮的发生率为45%。对于老年患者，术前变量（即外在和内在因素）发生率更高，导致皮肤发生生理变化，最终导致压疮。在术中（包括患者的在床时间），低血压和手术类型增加了患者出现压疮的敏感度。老人的皮
22、肤更可能遭受组织损伤，因为老人的皮肤弹性更差，真皮更薄，胶原、肌肉和脂肪组织更少。这些特性使得老年患者不仅对皮肤压力敏感，而且对擦伤、皮肤撕裂、感染、体温调节受损和愈合缓慢更敏感。手术压疮的发生手术压疮的发生-易受损伤的易受损伤的手术患者手术患者本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。由于手术时间不可控制，以及麻醉会影响患者血液动力状态，再加上术中会使用血管活性药物，所以所有手术患者均应视为存在发生压疮的风险。将所有手术患者归为“压疮风险”是有助于成功降低压疮发生率的一项适当术前干预措施。术前评价应包括患者皮肤状态详细说明，以及压疮风险评
23、价报告，该报告应根据建议手术、内在和外在因素作出患者是否属于压疮高风险人群的结论。围手术期护士应根据患者状况、手术类型和时长、需要的手术定位装置，以及风险因素编制护理准则、规程和个性化护理计划。手术压疮的发生手术压疮的发生-手术考虑事手术考虑事项和建议项和建议本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。围手术期护士应对每位手术患者进行完整的皮肤评价。这确立了术前基线，以便与患者术后状态进行比较。术前护士应彻底检查患者是否存在皮肤并发症（例如，皮疹、浸软、感染、破裂、皮炎、失禁、淋巴水肿），查看是否存在静脉功能不全的迹象（例如，疼痛、痛性痉挛、
24、疼痛、疲劳，以及站立或行走时加重、休息和抬高缓解的腿部感觉异常）。是否需要在术前采取主动步骤，以帮助防止可能的组织损伤和压疮。压疮不一定在手术室中开始。许多会使组织变得脆弱的因素在术前就开始起作用了。因此，应当在进行术前身体检查（例如，营养、水合作用）和实验室检查（例如，血红蛋白、总白蛋白、前清蛋白）时应彻底评估患者的皮肤状况，所有这些对于评价皮肤完整性都是重要的。围手术期护士应重视在术前评价皮肤完整性。需要进行更多的研究，以支持手术患者皮肤评价术前术后用途和有效性。手术压疮的发生手术压疮的发生-皮肤评价皮肤评价本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网
25、站或本人删除。伤口/造口/失禁专科护理指引缓解与移除压力源缓解与移除压力源1、设立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤情况。2、适时变换体位，2小时翻身或更换姿势一次。3、根据力学原理，减轻局部的压力：如侧卧位时，使人体与床成度30；平卧时，背部、膝部、踝部垫薄软枕；俯卧位时，胸部、膝部垫软枕；当病人坐椅子或轮椅时，每15min换体位，或每1h协助换位和转换支撑点。4、使用减压器具，保护病人的骨隆突处及支撑区：如：枕头、水袋、水垫等。5、使用气垫床或波浪床等减压床。6、勿使用气垫圈、橡胶圈等环状器材，以免使压力分布在圈状衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大，使发生压疮的部位和周围组织血
26、液循环相对不足、营养缺乏而影响创面的愈合或产生新的压疮。7、避免按摩局部发红的皮肤。8、身体约束处以棉垫加强保护。9、注意管道或监护线的摆放，勿使皮肤受压。预防与减轻摩擦力与剪切力预防与减轻摩擦力与剪切力1、除非病情、治疗需要，一般不可采取高半卧位，角度30。2、床单、衣服清洁、平整、无皱褶。3、使用正确的翻身技巧，使用提式床单帮助病人在床上移动，避免拖、拉、推动作。4、高危人群受压部位或骨隆突处贴水胶体敷料或透明薄膜，注意粘贴平整，勿留皱褶。5、使用防压疮皮肤护理液：如赛肤润轻揉局部皮肤，改善皮肤微循环、营养状况，提高皮肤抵抗力。6、使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运病人，避免独自搬动危重患
27、者。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。伤口/造口/失禁专科护理指引健康宣教健康宣教1、多汗、大小便失禁病人，定时用温水或中性清洁剂清洁皮肤，避免用刺激性清洗液。2、及时更换潮湿、弄脏的被服、尿垫，保持皮肤清洁、干爽。3、清洗后用润肤霜涂抹皮肤，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度，因粉末聚集在皮肤皱褶，易引起皮肤损伤。4、清洗皮肤时采用轻拍式，勿来回擦拭。5、避免频繁、过度清洁皮肤。6、避免用热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤。7、避免使用烤灯等使皮肤干燥，以免组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血，甚至坏死。8、会阴冲洗后抹干皮肤。9、避
28、免独自搬动危重患者。10、避免涂抹凡士林、氧化锌软膏等油性剂，因其无透气性，也无呼吸功能，水分蒸发量较低，导致皮肤浸渍。增强与保护皮肤健康的完整性增强与保护皮肤健康的完整性1、向病人、家属及陪护人员解释引起压疮的因素、产生的危害，讲解压疮的预防措施与方法，如经常改变体位的重要性等，使病人变被动为主动，积极参与自我护理。2、说明营养支持的重要性，鼓励进食高热量、丰富蛋白质和维生素饮食。3、进食困难者可鼻饲要素膳或行静脉高营养，以改善全身营养状况，增强机体抵抗力。4、失禁患者要保持局部皮肤的清洁、干爽。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
