1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CASE 刘某，男，刘某，男，33岁，岁，2014年年8月月4日入院日入院 主诉：主诉：发热，咳嗽发热，咳嗽10天，加重伴喘憋天，加重伴喘憋6天天 既往：既往：高血压病史3年，血压最高190/120mmHg 5月前因“眼睑、双下肢浮肿”外院诊断为“肾病综合征、局灶增生性IgA肾病、乙肝”，血肌酐最高达190umol/l，恩替卡韦抗病毒，1月后出院，给予强的松60mg qd 50mg qd文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10天前受凉后发热，Tmax 39，偶干咳，无痰，伴胸
2、闷 6天前当地血气示“I型呼衰”，无创通气辅助呼吸，哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、氟康唑抗感染，Tmax 40 2天前症状进一步加重，气管插管并机械辅助通气（PSV：FiO2 100%、SpO2 90-94%）1天前，胸片：双肺炎症，颈部皮下气肿。为进一步治疗转入我院MICU现病史现病史文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院诊断 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）重症肺炎 卡氏肺孢子菌肺炎?真菌性肺炎?巨细胞病毒性肺炎 纵隔、皮下气肿 肾病综合征 局灶增生硬化性IgA肾病 高血压病 病毒性肝炎（HBV）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之
3、处，请联系网站或本人删除。入ICU当日情况 T 38.5,P 110,RR 35,BP 170/80,SpO2 87%PE:经口插管机械辅助通气经口插管机械辅助通气,皮肤多发瘀斑，颈、皮肤多发瘀斑，颈、胸部可及大面积皮下气肿，双肺叩浊，胸部可及大面积皮下气肿，双肺叩浊，呼吸呼吸音粗，音粗，腹膨腹膨隆隆，下肢浮肿，下肢浮肿 PSV mode:PS 12,PEEP 8,FiO2 100%血气分析：血气分析：pH 7.265,PCO2 27.6,PO2 35.9,HCO3 12.1,BE-13.4,Lac 0.72014年8月5日文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本
4、人删除。ARDS患者呼吸支持方式的选择？Intensive Care Med(2012)38:15731582文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床常用的呼吸支持技术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。经鼻高流量氧疗经鼻高流量氧疗Nasal high flow oxygenation，nHF主动加热湿化器主动加热湿化器高流量鼻塞高流量鼻塞 空氧混合器空氧混合器 高流量气体：8-60 L/min 氧浓度：21%-100%Intensive Care Med.2016;42:1336-49一种一种新型的无创呼吸新
5、型的无创呼吸支持方式支持方式文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。nHF的生理学机制和临床益处生理学机制生理学机制临床的可能益处临床的可能益处柔软鼻塞导管增加舒适性吸入气体加温加湿增加舒适性改善纤毛黏液系统功能促进分泌物引流；避免气道脱水和上皮损伤高流量气体减少空气的稀释作用；吸氧浓度更恒定冲刷上气道，降低生理死腔改善通气效率；促进氧输送呼气末正压复张肺泡；降低呼吸功耗；对抗内源性PEEPCHEST 2015;148(1):253-261文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。近年来，关于经鼻高流量氧疗文章JAMA
6、2016;315(13):1354-1361.nHF能降低再插管低风险危重症患者的再插管率能降低再插管低风险危重症患者的再插管率Am J Respir Crit Care Med 2016;193:273280nHF未能改善低氧血症患者的气管插管安全未能改善低氧血症患者的气管插管安全N Engl J Med 2015;372:2185-96.nHF能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的90天病死率天病死率JAMA 2015;313(23):2331-2339.nHF能预防胸腹术后患者呼吸衰竭的发生，效果不亚于能预防胸腹术后患者呼吸衰竭的发生，效果不亚于BiPAP治疗治疗C
7、rit Care Med 2015;43:574-583nHF能降低气管插管操作时低氧血症的发生能降低气管插管操作时低氧血症的发生Intensive Care Med 2015;41:15381548 nHF不能降低严重低氧血症患者的气管插管安全不能降低严重低氧血症患者的气管插管安全Am J Respir Crit Care Med 2014;190:282288nHF能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加患者舒适性患者舒适性 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。310例急性
8、呼吸衰竭患者纳入标准：RR25PaO2/FiO2300无慢性呼吸疾病；PaCO245106例HFNC94例标准氧疗 110例 NPPV气管插管率：38%气管插管率：47%气管插管率：50%PFR200患者插管率：35%PFR200患者插管率：50%PFR200患者插管率：58%P 0.17P 34-the inability to improve PaO2/FIO2 after 1 hr of NPPV Crit Care Med 2007;35:1825)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Crit Care Med,2012,40:455-460.
9、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RR between NIPPV and control groupTIMES72h48h24h12h2h 入选前RR(breaths/min)32302826242220a=NPPV,b=Venturab生理学指标的变化生理学指标的变化PaO2/Fi O2 between NIPPV and control groupTIMES72h48h24h12h2h入选前PaO2/Fi O2 (mmHg)280260240220200180160分组 a=NPPV,b=Venturab-Venturi-NPPV呼吸频率呼吸频
10、率氧合指数氧合指数文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床转归临床转归气管插管率气管插管率存活率存活率文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2009年中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组推荐 对于符合以下条件的ALI/ARDS患者可先试行NPPV治疗 患者清醒合作，病情相对稳定；无痰或痰液清除能力好；无多器官功能衰竭；SAPS34；NPPV治疗12小时后 PaO2/FiO2175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家
11、共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32(2).文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。JAMA.2016;315(22):2435-2441.试验提前终止文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺保护性通气策略A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小潮气量通气降低ARDS
12、患者病死率！N Engl J Med 2000,342:1301-1308.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。JAMA.2008;299(6):637-645JAMA.2008;299(6):646-655文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。JAMA,2010,303(9):865-873文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。常见的PEEP设置方法 最佳氧合法 P-V曲线 最大肺顺应性 应力指数 跨肺压 Crit Care Med 2004;32:10181027AMA
13、 2008;299:646655JAMA 2008;299:637645N Engl J Med 2008;359:20952104.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。俯卧位通气生理学效应 改善肺重力依赖区通气 改善通气血流比 减轻呼吸机相关性肺损伤 促进病变均一性 降低呼吸支持水平仰卧位俯卧位文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关于俯卧位的随机对照研究Gattinoni et al 2001Guerin et al2004Mancebo et al2006Taccone et al2009病人数(SP/PP
14、)152/152378/41360/76174/168PaO2/FiO2(SP/PP)127150147113潮气量(ml/kg)10.388.48PEEP(cmH2O)1081210俯卧位持续时间(h)781718病死率(SP/PP)62.5/58.6(6 month)(p=0.5)43.3/42.2(90 d)(p=0.74)50/60(discharge)(p=0.22)47/52.3(6 month)(p=0.33)注：SP=仰卧位;PP=俯卧位文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网
15、站或本人删除。466例重度ARDS患者 机械通气机械通气12-24小时后小时后 PaO2/FiO2 150 with PEEP 5,FiO2 0.6 俯卧位通气时间至少16 h/day 肺保护性机械通气 潮气量潮气量 6 ml/kg 研究参加单位具有超过5年的俯卧位通气经验N Engl J Med 2013;368:2159-68.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。仰卧位仰卧位俯卧位俯卧位P 值值28天病死率天病死率(%)32.816 0.00190天病死率天病死率(%)4
16、123.6 0.00190天住天住ICU时间（存活者）时间（存活者）26240.0528天无通气辅助时间（天）天无通气辅助时间（天）10140.00190天无通气辅助时间（天）天无通气辅助时间（天）43570.001主要和次要研究结果文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高频振荡通气(HFOV)是一种高通气频率和低潮气量的通气方式 通气频率：315 Hz 潮气量 解剖死腔 0.83.3 ml/kg 高平均气道压：复张肺泡 主动呼气 单独控制通气和氧合-Chan KPW,et al.CHEST,2007,131:1907-1916.-Hager DN,et
17、 al.Crit Care Med,2007,35:15221529文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HFOV：肺保护性通气策略HFOV 常频通气 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Conclusion：High frequency oscillation might improve survival and is unlikely to cause harm！BMJ 2010;340:c2327文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请
18、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5N Engl J Med 2010;363:1107-16.340例早期重症例早期重症ARDS患者患者-机械通气时间 48小时-PaO2/FiO27 days Ppeak 30 cm H2O,FiO20.8 intracranial bleeding any other contraindication to limited heparinisation any contraindication to continuation of active treatment文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Stu
19、dy DesignConventional Group Lung protective ventilation strategy VT 48 mL/kg Pplat 200，PCT 12.75 机械通气：PCV模式，PC 12，PEEP 14，FiO2 100%，监测：RR 30，VT 450-550，SpO2 90-95%复查血气：pH 7.369，PCO2 59.2，PO2 73.5，BE 8.0，Lac1.5 凝血：APTT 36.8s，PLT 11*109文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小结 目前明确能降低ARDS患者病死率的措施 小潮气量、俯卧位通气 肺保护性通气策略 减轻或避免肺损伤的进一步加重 复张肺泡，改善肺泡的均一性 不同呼吸支持技术适应证的把握！
