1、 u根本概念u易患因素u诊断策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多长时间u腔静脉滤器植入指征根本概念根本概念u 肺栓塞肺栓塞pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。塞、羊水栓塞、空气栓塞等。u 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症pulmonary thromboembolism,PTE):是指来源于静脉是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理系统或右心血栓堵塞肺动脉
2、或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。综合征。u 深静脉血栓形成深静脉血栓形成deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块血栓。红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块血栓。u 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症venous thrombolism,VTE):PTE 和和DVT是同一疾病是同一疾病过程中两个不同阶段，过程中两个不同阶段，统称为统称为VTE.静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 强易患因素强易患因素OR10 下肢骨折；下肢骨折；3个月内因心力衰竭，心房颤抖或心房个月内因心
3、力衰竭，心房颤抖或心房扑动入院；扑动入院；髋关节或膝关节置换术；髋关节或膝关节置换术；严重创伤；严重创伤；3月内发生心肌梗死；月内发生心肌梗死；既往既往VTE；脊髓损伤；脊髓损伤弱易患因素弱易患因素OR2卧床休息大于卧床休息大于3天；天；糖尿病；高血压；糖尿病；高血压；长时间坐位；年龄增长；长时间坐位；年龄增长；腹腔镜手术；肥胖；腹腔镜手术；肥胖；妊娠；静脉曲张妊娠；静脉曲张 易患因素易患因素 中等易患因素中等易患因素OR 29 膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；中心静脉置管；化疗；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细
4、胞生成素剂；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向浅静脉血栓；血栓形成倾向肺栓塞的自然病程 PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后37天；10患者死于PE病症出现后1小时内。510PE表现有休克或低血压；50患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90死亡病例是未治疗过的，只有10死亡病例是被治疗的 5的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有病症PE或DVT患者有50在三个月内复发肺栓塞的临床
5、表现 病症 确诊 排除呼吸困难 80 59%胸痛 52 43%胸骨下疼痛 12%8%咳嗽 20 25%咯血 11 7%晕厥 19 11%体征 确诊 排除呼吸加快 70 68%心动过速 26 23%DVT体征 26 10%发热 7 17%面色苍白 11 9%三联征的发生率缺乏20%肺栓塞诊断方法 D-D二聚体 静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Q scan)CT扫描:SDCT 和MDCT 肺动脉造影或CTPA 心脏超声APE诊疗流程诊疗流程 临床可能性评分系统临床可能性评分系统 Wells评分评分变量变量 分值分值易发因素易发因素既往有既往有DVTDVT或或PE 1.5PE 1.5
6、近期有手术或制动近期有手术或制动 1.5 1.5肿瘤肿瘤 1 1症状症状咯血咯血 1 1体征体征HR100bpm 1.5HR100bpm 1.5DVTDVT临床症状临床症状 3 3诊断其他疾病的可能性小于诊断其他疾病的可能性小于PE 3PE 3APE诊疗流程诊疗流程 肺栓塞严重指数评分肺栓塞严重指数评分PESI年龄551分肿瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脉搏110次/分1分收缩压100mmHg1分动脉血氧饱和度90%1分指标 原始版本简化版本年龄 以年龄为分数1分假设年龄80岁男性 +10分 -肿瘤 +30分 1分慢性心力衰竭 +10分 1分慢性肺部疾病 +10分 与心衰合并脉搏110bpm
7、 +20分 1分收缩压30次/分+20分 -体温36 +20分 -精神状态改变 +60分 -动脉血氧饱和度125分为V级急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a右心室功能不全右心室功能不全 超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CT示右心扩大示右心扩大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压40mmHg达达15分
8、钟以上，除外新分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。APE诊疗流程诊疗流程可疑高危急性肺栓塞患者伴低血压或休克可疑高危急性肺栓塞患者伴低血压或休克是否具备立即进行是否具备立即进行CTPA检查检查 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 CTPA 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备具备CTPA检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他寻找其他病因病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 可疑高危急
9、性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者不伴低血压或休克可疑非高危急性肺栓塞患者不伴低血压或休克评估肺栓塞临床可能性根据临床经验或评分规那么评估肺栓塞临床可能性根据临床经验或评分规那么低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚体二聚体 CTPA 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓有肺栓塞塞 不治疗不治疗 CTPA 不治疗不治疗 治疗治疗 或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程PE治疗策
10、略治疗策略PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器仅用于有溶栓绝对仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败禁忌症或溶栓失败的高危的高危PE患者患者PE治疗：一般处理 重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，防止用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐病症 胸痛者予以止痛PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 防止做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗
11、：呼吸循环支持治疗 循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。PE治疗：溶栓u心源性休克及心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。证，溶栓治疗是一线治疗。u高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。u导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。导管内溶栓与外周静脉溶栓
12、效果相同。u对非高危对非高危(中高危、中低危、低危患者不推荐常规溶栓治疗。中高危、中低危、低危患者不推荐常规溶栓治疗。u对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗u溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后后2 2周以内，病症出现周以内，病症出现4848小时内溶栓获益最小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓药物及溶栓方案溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时
13、 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA：100mg静点2小时 或静点15分钟最大剂量50mg经导管肺动脉内局部注入经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量防止，因其可增加穿刺部位出血风险！此这种给药方式应尽量防止，因其可增加穿刺部位出血风险！急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因任何时间出血性或不明原因的脑卒中的脑卒中 6个月内缺血性脑卒
14、中个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头周内大创伤、外科手术、头部损伤部损伤 近一月内胃肠道出血近一月内胃肠道出血 的活动性出血的活动性出血相对禁忌证相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发个月内短暂性脑缺血发作作 口服抗凝药口服抗凝药 妊娠或分娩妊娠或分娩1周内周内 不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏创伤性心肺复苏 难治性高血压难治性高血压(收缩压收缩压180 mmHg)晚期肝病晚期肝病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡PE治疗：抗凝u 初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗
15、凝治疗的目的是减少减少死亡及再发死亡及再发栓塞事件栓塞事件。u 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件及非致死性静脉血栓栓塞事件。抗凝治疗抗凝治疗u 疑心急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。疑心急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。u 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。u 中、低危患者抗凝治疗是根本的治疗措施。中、低危患者抗凝治疗是根本的治疗措施。u 常用的抗凝药物常用的抗凝药物u 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素非口服抗凝药
16、：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 u 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 u 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征普通肝素应用指征u血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者因为目前一些比血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的临床较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和平安性的临床试验中并不包括这些高危患者。试验中并不包括这些高危患者。u肾功能不全患者因普通肝素经网状内皮系统去除，不
17、肾功能不全患者因普通肝素经网状内皮系统去除，不经肾脏代谢。经肾脏代谢。u高出血风险患者因普通肝素抗凝作用可迅速被中和。高出血风险患者因普通肝素抗凝作用可迅速被中和。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需且无需监测。监测。抗凝治疗抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为剂负荷量为80U/kg80U/kg一般一般300030005000U)5000U)，继，继之之7007001 000U/h
18、1 000U/h或或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝维持。用普通肝素治疗需要监测激活的局部凝血活酶时间素治疗需要监测激活的局部凝血活酶时间APTTAPTT,APTT,APTT至少要大于对照值的至少要大于对照值的1.51.5倍倍通常是通常是1.51.5倍倍2.02.0倍。倍。根据体重调整普通肝素用量的根据体重调整普通肝素用量的“Raschke“Raschke方案方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg,80IU/kg,随后随后18IU/()18IU/()维持维持 80IU/kg 80IU/kg 静脉推入静脉推
19、入,然后然后 增加增加4IU/()4IU/()36 361.5 40IU/kg 1.5 40IU/kg 静脉推入静脉推入,然后然后 增加增加2IU/()2IU/()46 462.3 2.3 维持原剂量维持原剂量 71 713.0 3.0 将维持量减少将维持量减少2IU/()2IU/()90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/()3IU/()继续给药继续给药低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物药物剂量剂量间隔时间间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次克赛克赛or 1.5 mg/kg 每天每天一次一次
20、Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次亭扎肝素亭扎肝素Fondaparinux 5 mg(体重体重50 kg)每天一次每天一次磺达肝素磺达肝素7.5 mg(体重体重50100 kg)10 mg(体重体重100 kg)DVT抗凝治疗临床按体质量给药，每次100 U/kg1mg/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。抗凝治疗抗凝治疗 u肝素需与华法林重叠使用，直到肝素需与华法林重叠使用，直到INRINR达标达标2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，对于年轻小于使用，对于年轻小于60
21、60岁患者或者既往健岁患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg10mg；而；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以，以后根据国际标准化比值后根据国际标准化比值INRINR调整剂量调整剂量,长期长期服用者服用者INRINR宜维持在宜维持在2.02.03.03.0之间。之间。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞如果急性肺栓塞5 5患者开展成慢性血栓栓塞患者开展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长
22、期抗凝治疗。性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果急性肺栓塞治疗成功，病症根本消失，无右心压如果急性肺栓塞治疗成功，病症根本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞根本消失者应根据血栓形力负荷，影像学检查肺栓塞根本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。成的诱发因素类型决定抗凝时程。抗凝治疗时程抗凝治疗时程u由暂时或可逆性诱发因素服用雌激素、临时制动、创伤由暂时或可逆性诱发因素服用雌激素、临时制动、创伤和手术导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为和手术导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。个月。u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者特发性静脉血栓对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者特发性静脉血栓建议抗
23、凝至少建议抗凝至少3个月，个月，3个月后评估出血和获益风险再决定个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。的患者建议长期抗凝治疗。u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。下腔静脉滤器植入适应证下腔静脉滤器植入适应证u肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者u充分抗凝治疗后肺栓塞复发者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者u高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVTDVT，因此因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。多谢！多谢！共勉！共勉！
