1、积积水潭水潭医医院院MRI检查检查在骨在骨骺损伤骺损伤中中的的应应用用研研究究与进与进展展国国家自然科家自然科学学基金基金资资助助项项目目Company name2综综述背景述背景高发病率 据统计，儿童时期的长管状骨损伤，约15 18累及骺板高致畸率 骺损伤的患儿中导致明显骺板损伤出现畸形者约占10课题相关Company name第一部分第一部分 骺骺损伤损伤及及骺骺早早闭闭3Company name骺板的结构4骺板是儿童骨骼特有的结构。长短管状骨的骺板介于骨骺与干骺端之间，主要的功能是通过软骨细胞的不断增殖和分化保证骨骼的纵向生长。以胫骨远端的骺板为例，其生长保证了胫骨约40%的长度增加，在
2、其增值最旺盛的时候，每年可以贡献6mm的生长长度。Company name骺板的结构组织学构成：静止细胞层 增殖细胞层 肥大细胞层 预备钙化层 5Company name骺板的损伤机制6骨骺损伤最常见的原因是暴力损伤。婴幼儿的骺板相对比较厚，遭受撕脱、剪切外力容易发生损伤，而年长儿童，通常在剪切和成角外力的作用下产生骨骺分离。另外，感染也是造成骺板损伤的一个重要的因素。其余的如放射线、化学治疗、烧伤和肿瘤等，均可以产生骺板损伤。Company name骺板的损伤机制7图1为11岁儿童因肿瘤所致骺损伤的MRI表现，可见胫骨近端骨骺内有一长圆形高信号病灶，并已侵及骺板（图中箭头所示）。图2为2岁男
3、孩桡骨末端急性骨髓炎的X线平片以及MRI表现，均可见到桡骨远端穿越骨骺，骺板以及干骺端的低密度骨缺损区域。Company name骺损伤的分型Salter-Harris 型损伤：骨折线经骺板肥大细胞层，骨骺与干骺端完全分离。Salter-Harris 型损伤：骨折线经骺板肥大细胞层，但未完全穿通骺板，而是转向干骺端。Salter-Harris 型损伤：骨折线开始于骺板的生发层，也未完全穿通骺板，而是转向骨骺。Salter-Harris 型损伤：其骨折线始于干骺端，穿过骺板后进入骨骺，产生包括干骺端、骺板和骨骺的骨折。Salter-Harris 型损伤：骺板遭受轴向压力，产生的挤压性损伤。8Co
4、mpany name骺损伤的分型9Salter-Harris 型Salter-Harris 型Salter-Harris 型Salter-Harris 型Company name骺早闭机制骺板在生理性闭合之前，因为创伤和疾病，使儿童的骺板提前早闭，称为骺板早闭。发生骺早闭的原因有多种，但最重要的就是在骨骺与干骺端之间，有替代骺板的骨骼形成，称为骨桥。10骨桥的部位、面积大小和出现的年龄，决定着临床畸形类型。如果骨桥位于骺板的外侧，内侧正常骺板继续生长，则产生肢体外翻畸形。假若骨桥位于骺板的前方，后方正常骺板的继续生长，侧产生肢体反屈畸形。中央型骺板骨桥因为周围正常骺板的继续生长，产生干骺端杯状
5、、帐篷状改变，主要引起短缩畸形。Company name骺早闭的分型Bright基于骨桥的部位及轮廓，将骺板部分早闭骨桥分成3种类型：型为周围型，骨桥位于骺板的侧方，主要产生成角畸形；型为中央型，其周围有正常的骺板软骨，主要产生短缩畸形；型为线型，通常在骺板的矢状面上，贯通骺板的全长。11Company name骺早闭的治疗12骺早闭的治疗1.手术治疗骺开放（骺板骨桥切除术）骺阻滞 截骨矫形 骨骺处骨膜切除术骨钻孔术 带血液循环的骨骺移植 2.灌注治疗3.其他治疗Company name第二部分第二部分 骺损伤骺损伤的的MRI检查检查13Company name14纲纲要要1MRI在骺损伤及骺
6、早闭中成像的特点2MRI检查在骺损伤诊治过程中的意义3MRI检查在骺早闭诊治过程中的应用Company name15MRI在在骺损伤骺损伤及及骺骺早早闭闭中成像的特点中成像的特点MRI自身成像优势骺板在MRI上的成像特点可通过三维脂肪抑制梯度回波序列模式，对骺板进行三维重建 任意方向成像，能多角度的显示复杂的解剖结构，并能清晰地显示骺板骨桥形成及软骨的缺血坏死等病理变化较高的软组织分辨率，可以使软骨显像能清楚显示骨骺、骺软骨及其周围的软组织结构骺早闭骨桥形成在MRI表现为线状或不规则带状低信号被高信号的骺软骨包绕急性骺板骨折在MRI T2-weight中表现为线状的高信号穿过骺板及低信号的干骺
7、端正常骺板在SPIR序列MRI中呈明显均匀高信号，与呈中等偏低信号的干骺骨形成明显对比Company name例一：16图1 为6岁男孩的正常骺板结构在MRI T2-weighted像下的表现。图中箭头所致的线状高信号带即为骺板软骨。图2为17岁男孩的膝关节MRI T2-weighted像表现，可见其骺板已全部闭合。Company name例二：17上图为6岁男孩急性创伤所造成的骺板骨折分离。图B1 为冠状面MRI，可以看到清晰的骨骺骨折线和关节内及损伤周边的血肿形成。图B2 为矢状面MRI检查表现，可见骺板前方宽达2.9mm的骨骺分离。Company name例三：18图A所示为胫骨远端的骺
8、早闭的X线平片检查及SPIR序列的MRI检查结果。在X线平片上，骨桥形成表现为图中箭头所示的星状信号区域。而在MRI上，骨桥形成表现为穿过高信号骺软骨的线状低信号区域。图B所示为骺板的MRI三位重建图像。图中的信号缺损区域代表骨桥形成。Company name例四：19骨桥形成的13岁男孩行MRI骺板三维重建后轴向观察所得高信号区代表有活力的正常骺软骨，黑色的缺损区代表骨桥形成。正常骺板经MRI三维重建后的表现。Company name20纲纲要要1MRI在骺损伤及骺早闭中成像的特点2MRI检查在骺损伤诊治过程中的意义3MRI检查在骺早闭诊治过程中的应用Company name21MRI检查检
9、查在在骺损伤诊骺损伤诊治治过过程中的意程中的意义义MRI检查在骺损伤诊治过程中的意义MRI 在骺损伤急性期检查的意义MRI在复杂骨折所致骺损伤判定中的应用MRI检查在复合损伤合并骺板骨折诊断中的应用Company name22MRI 在在骺损伤骺损伤急性期急性期检查检查的意的意义义Step4Step3Step2Step1骺损伤急性期影像学检查的意义在于通过检查明确诊断，并且对骨折类型进行分型，从而指导进一步治疗影像影像学学检查明确诊断骨折分型指导治疗步骤Company name23MRI较X线的优势普通X线对未钙化的软骨不显影，临床医师只能通过显影部分的间接征象对骺板骨折的程度和类型做出判断，
10、给正确的诊断及骨折分型造成了困难MRI有着使软骨显像的特性。软骨骨折在MRI T2-W像上显示为不规则线状低信号改变，并可能与干骺端的骨折线相连，有助于对急性期的骺板骨折做出更为准确的分型 Company name24MRI 与X线的比较普通X线对未钙化的软骨不显影，临床医师只能通过显影部分的间接征象（如干骺端的骨折线延伸至骺板所在位置）对骺板骨折的程度和类型做出判断，给正确的诊断及骨折分型造成了困难普通X线MRI有着使软骨显像的特性。软骨骨折在MRI T2-W像上显示为不规则线状低信号改变，并可能与干骺端的骨折线相连，有助于对急性期的骺板骨折做出更为准确的分型 MRIMRI较X线的优势Com
11、pany name25例一：Carey采集了14例临床上疑似骺板骨折的患者，使他们在骨折后的2周内分别接受了普通X线平片和MRI检查，将结果进行对比，并且对这14名患者进行了平均12个月的随访观察，以之为判断实验结果正确与否的金标准，结果如下图所示：Company name26例一实验分析：X线诊断MRI诊断Company name27例一：B 同一患者同一患者2周内所摄冠状位周内所摄冠状位T1-weighted，可见一条低信号的隐匿骨折，可见一条低信号的隐匿骨折线，患者最终被证实为线，患者最终被证实为Saltter-Harris IV型骨折型骨折A 11岁男孩膝关节损伤后所摄岁男孩膝关节损伤
12、后所摄X线正位片，判定为正常线正位片，判定为正常Company name28例一：图B：9岁男孩的踝关节外伤后的X线平片和MRI检查。图B1所示的X线平片检查未见异常。图B2所示胫骨远端外侧缘无移位的Tillaux骨折。Company name29例二：Iwinska-Zelder J和 Schmidt S的实验中，10例平片诊断骺损伤的患者中，通过MRI检查，1例诊断被排除，4例患者改变了最终的分型和治疗方案。Company name30MRI检查检查在在骺损伤诊骺损伤诊治治过过程中的意程中的意义义MRI检查在骺损伤诊治过程中的意义MRI 在骺损伤急性期检查的意义MRI在复杂骨折所致骺损伤判
13、定中的应用MRI检查在复合损伤合并骺板骨折诊断中的应用Company nameMRI在在复杂复杂骨折所致骨折所致骺损伤骺损伤判定中的判定中的应应用用31MRI有着较高的分辨率，同时又具有多角度成像的特点，使得它在对复杂骨折进行诊断及分型时的准确性明显优于X线平片。尽管Rogers 和 Poznanski坚持认为X线平片是创伤急性期的首选检查，但是同时他们也承认MRI在复杂骨折诊断中确有其着突出的优势。Company name例一32上图为11岁女孩胫骨近端的复杂骨折。图A：正位的X线平片检查仅仅观察到了胫骨棘处一条模糊的垂直透亮带穿过骨骺及骺板。图B：冠状面T2-weighted MRI检查清
14、晰的观察到一条垂直的骨折线穿越骨骺及干骺端。（长箭头所示）同时，骺板外侧可见一处横行的高信号带（短箭头所示）图C：矢状面T1-weighted MRI检查可见一条走向干骺端的骨折线。且骺板前缘增宽。轴向的T1-weighted MRI检查则更加清晰的观察到了骨骺（图D）和干骺端（图E）的骨折线走形。Company name33例二：三平面骨折临床上最常见的被平片误诊的复杂骨折，就是Marmor在1970年定义的位于胫骨远端的三平面骨折，该骨折的骨折线穿过骨骺、骺板及干骺端，将受累骨在轴向上分成三个三角形的区域。这种骨折在X线正位和侧位片上分别表现为Salter-HarrisIII型和Salte
15、r-HarrisII型骨折。而通过MRI检查，这一复杂骨折最终被确定为Salter-HarrisIV型骨折。这也是之一。Company name三平面骨折3414岁男孩的胫骨远端三平面骨折，X线检查以及MRI检查均可以见到骨折线。A：前后位的X线平片可见骨骺骨折线（短箭头所指），同时可见一条疑似骨折线穿越干骺端（长箭头所指）。B：冠状面的MRI T2-weighted检查可以清晰的观察到骨骺处的骨折线，同时可见外侧的骺板宽度增加，同X线所见无明显差异。C：侧位X线平片上，可见清晰的骨折线延伸向干骺端，怀疑为Salter-Harris 型损伤。D；矢状面的MRI T2-weighted检查可以见
16、到清晰的骨折线穿越骺板，向骨骺和干骺端延伸。最终确定为Salter-HarrisIV损伤。Company name35MRI检查检查在在骺损伤诊骺损伤诊治治过过程中的意程中的意义义MRI检查在骺损伤诊治过程中的意义MRI 在骺损伤急性期检查的意义MRI在复杂骨折所致骺损伤判定中的应用MRI检查在复合损伤合并骺板骨折诊断中的应用Company name36MRIMRI在合在合并复并复合合损伤损伤、骺骺板骨折判定中的板骨折判定中的应应用用其余软组织损伤韧带损伤软骨挫伤骨折骺损伤X线MRI不显影不显影显影显影Company name一般来说，由于临床医师的谨慎，Company name38例一：在L
17、ohman M和 Kivisaari A的研究中，60例患儿通过平片检查的结果表明：31例骺板骨折，28韧带损伤，1例正常。而样本通过MRI扫描后的结果表明：在平片确定的28例韧带损伤患儿中，有5例患者呈假阴性；平片确定的31例骺板骨折患儿中有12例为假阳性，其中一半的错误原因在于把韧带损伤错误的当做了Slater-Harris I 型损伤。最终，通过MRI检查，最终有21%的患者改变了最初的诊断或者骨折分型。Company name39例一实验分析：X线诊断MRI诊断3585MRI诊断Company name例一：40上图为Lohman M的试验中的一例假阳性样本。该患儿通过前后位和侧位的X
18、线平片（图A、B）诊断为Salter-Harris I 型骺损伤。而经过MRI矢状面T1-weighted（图C）、冠状面及轴向脂肪抑制的T2-weighted（图D、E）检查未见骺损伤，范围而观察到一处腓骨远端外侧缘的韧带损伤（图中的箭头所指区域）。Company name41纲要1MRI在骺损伤及骺早闭中成像的特点在骺损伤及骺早闭中成像的特点2MRI检查在骺损伤诊治过程中的意义检查在骺损伤诊治过程中的意义3MRI检查在骺早闭诊治过程中的应用检查在骺早闭诊治过程中的应用Company name42MRI检查检查在在骺骺早早闭诊闭诊治治过过程中的程中的应应用用MRI检查在骺早闭诊治过程中的应用
19、指导诊断指导治疗Company name43指指导诊断导诊断MRI软组织显影高分辨率发现早期骨桥形成发现微小骨桥形成Company name44MRI检查检查在在骺骺早早闭诊闭诊治治过过程中的程中的应应用用MRI检查在骺早闭诊治过程中的应用指导诊断指导治疗Company name45指指导导治治疗疗手手术术方法方法选择选择小于小于大于大于骺 阻 滞骨桥面积占骺板面积的50%骨 桥 切 除MRI在骨桥面积的判定上优于X平片Company name46例：Martina Lohman对13例怀疑骺生长阻滞的患儿分别作了普通的X线检查和MRI检查，并采取了双盲对照法将两者的结果进行对比发现：13例中
20、有5例患者的骨桥在MRI下要比在X线下观察为小；7例在两种检查中面积相等；只有1例在MRI下比在X线下观察为大。因而Martina Lohman认为一半的骺早闭患者在X线下的骨桥面积被高估，从而影响了最终的治疗。Company name47例二：Example 01 Example 02 Example 03 Example 0412岁岁半男孩，半男孩，6个个月前月前摔伤导摔伤导致致Saltter-Hariss II型型骺损伤骺损伤，随访检查随访检查平片和平片和MRI所所显显示示骨骨桥桥形成形成Company name48指指导导治治疗疗指指导导手手术术操作操作有利于准确定位骨桥确定骨桥轮廓绘
21、制骺板地图选择手术入路判断切除范围融合术中定位Company name49MRIMRI优优于于CTCT的的优势优势对比度放射剂量三维成像CTMRI低大不能高小能Company name骺骺早早闭骺闭骺板的板的MRIMRI三三维维重建重建图图像像50以上两图均为三维脂肪抑制梯度回波序列下的骺板MRI 3D重建后的表现。其中图A为轴向投照，图B为前面观。其中低信号的暗区代表的即使骨桥形成的区域。Company name51中央型骨中央型骨桥桥11岁女孩左侧胫骨Sattler-Harris I型骨折1年后中央型骨桥形成Company name52边缘型骨桥11岁零2个月的男孩右膝损伤1年后复查MRI
22、,边缘性骨桥形成Company name例：53John J等人对15名临床上怀疑有骨桥形成的儿童（名男孩，名女孩，平均年龄岁）进行了共23例MRI检查（部分患儿有多处怀疑骺早闭）。根据其对骺板骨桥面积以及位置的测量结果与其余影像学结果的对比将其分为四个等级：1错误2无效3中等（检测结果优于其余影像学方法，但稍欠准确）4优良（检测结果优于其余影像学方法且与术中所见基本一致）。各等级的患儿所占的比重分别为1错误：0 人，2无效：2人（主要原因在于该两名儿童的骺板已接近生理性闭合）3中等：7人4优良：6人。Company name54例：Sailhan F和Chotel F收集了28名骺损伤后有骨桥形成的儿童的数据，并对他们进行了MRI三维脂肪抑制梯度回波序列检查，并在该影像学结果的指导下对其中的8例患儿进行了骨桥切除手术。术中所见与影像学结果几无差异。这8名经过骨桥切除术的患者回访都有了极好的预后。Company name55结论：对于骺损伤和骺早闭的患者，MRI检查有着重要意义骺早闭治疗骺早闭治疗骺早闭诊断骺早闭诊断复杂骨折诊断复杂骨折诊断急性期检查急性期检查Company name56
