1、大家好大家好病例介绍护理评估护理诊断、措施、结局患者基本资料51床黎叔，78岁，2015年2月28日由萝岗区中医院车床转入我院。主要诊断：1、脑梗死；2、帕金森病、3、高血压病（3级，很高危组）入院评估项目评估依据生命体征正常T：36.4 P：98次/分 R：19次/分BP：162/94mmHg 疼痛：0分神志清楚GCS15分智能轻度智能障碍MMSE20分 小学文化循环心功能EF71%呼吸呼吸顺畅F:17次/分，节律正常，胸片：双下肺少量炎症，痰液稀薄，能有效咳痰吞咽咽部期吞咽障碍经胃管鼻饲饮食反复吞咽唾液试验时间1分钟，且喉头上移不充分，哇田饮水VI级营养22BMI（14.42-14.63m
2、2+0.61上臂围+0.46小腿围）入院评估项目评估依据肌力四肢肌力5-级徒手肌力检查肌张力增高双下肢肌张力铅管样增高，双上肢肌张力齿轮样增高共济运动未查及四肢肌张力增高，指鼻试验、快速轮替试验、跟膝胫试验不配合大便便秘5-7天/次，现已三日未解，腹部胀满，腹平片：肠淤积，帕金森病史3年小便夜尿频前列腺增生激光切除术史，诉夜尿频；睡眠正常夜尿睡眠7小时以上；自理能力完全依赖入院时护理评估项目评估既往史帕金森病史3年，未服药治疗，高血压病史2年，前列腺增生激光切除术史。过敏史无文化程度小学职业退休工人社会支持广州市本地居民，育有4子女，平素由老婆照顾，老婆文化水平低，读两年书。住院期间主要由护工
3、阿姨照顾。ICF评定2001年世界卫生大会通过国际功能、残疾和健康分类：（ICF）：是疾病、健康和残疾相关问题的标准语言，有可能成为医学领域通用的功能评估工具。ICF是基于“生物-心理-社会”理论模式，从病人融入社会的角度出发。把人的健康状况分为身体结构与功能、活动及社会参与三个方面。重视病人的活动能力及社会参与能力。ICF评定与提供功能和残疾分类的联合使用，可以提供更广泛、贴切的描述患者的健康状态，从而做出相关决策。评估身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素以及个人因素四项，并应用字母数字对每一项进行编码，字母、和分别代表身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素。首字母代表活动和参与，根
4、据使用的情况，可以用或代替首字母以分别指代活动和参与。ICF的概念模型ICF的分级标准表的限定值及其意义限定值定性词汇量化参考范围没有问题（无、缺乏、微不足道）轻度问题（略有一点、很低）中度问题（中等程度，一级）重度问题（很高，非常）完全问题（全部）未特指不透明通用ICF项项目内容入院分级能量驱动力情感功能疼痛执行日常事务的能力步行到处移动医疗付费能力各部位超声检查检验、检查胸片血液检查双侧基底节、放射冠、右侧额、颞、岛叶、右侧小脑急性梗塞检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：岁科室：神经内科床号：床检查日期：类别：住院门诊号：住院号：检查部位：头颅检查方法：AXSAG:T1WIT2WIFLAIR
5、3D-TOF影像所见：双侧半卵圆中心及基底节区多发点片状长T1、长T2异常信号，FLAIR示高信号。左侧小脑部可见斑点状长T1长T2信号，FLAIR及DWI示高信号。脑室对称性扩大，脑沟、裂稍增宽，中线结构居中诊断意见：双侧基底节、放射冠、右侧额、颞、岛叶、右侧小脑急性梗塞报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：电话：胸片双下肺少量炎症线检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：岁科室：神经内科床号：床检查日期：类别：住院门诊号：住院号：检查部位：双侧肺部检查方法：X线影像所见：小点状淡密影，密度较淡，境界不清。余肺野未见实变。肺门不大，结构清楚。心影大小形态位置正常。双膈面光滑，肋膈角锐利。
6、肋骨未见异常诊断意见：双下肺少量炎症报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：电话：腹平片肠管轻度扩张并积气，考虑肠淤积线检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：岁科室：神经内科床号：床检查日期：类别：住院门诊号：住院号：检查部位：腹平片检查方法：X线影像所见：腹部部分肠管积气并轻度扩张诊断意见：肠管轻度扩张并积气，考虑肠淤积报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：电话：超声检查心脏、腹部、泌尿系无明显异常超声检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：岁科室：神经内科床号：床检查日期：类别：住院门诊号：住院号：检查部位：超声检查检查方法：超声影像所见：肝脏形态、大小正常，上界第5肋间，肋下未探
7、及，包膜光滑完整，肝光点密集增粗，肝内管系走向自然，门静脉不宽。胆囊大小正常，大小约72mmx29mm，壁光滑，不厚，其内透声好，胆囊前壁可见一大小约3mm强光团附着，后伴彗星尾征，随体位改变不移动，胆总管不扩张胰腺位置大小正常，实质回声均匀，主胰管不扩张。脾脏形态大小正常，包膜光滑，实质回声均匀，脾静脉不扩张。诊断意见：心脏、腹部无明显异常报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：电话：超声检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：岁科室：神经内科床号：床检查日期：类别：住院门诊号：住院号：检查部位：超声检查检查方法：超声影像所见：双肾大小形态正常，包膜完整光滑，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，
8、集合系统排列规则，未见分离，双肾盏内未见明显强光团。诊断意见：泌尿系无明显异常报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：电话：超声检查颈动脉、椎动脉、脑血管多发粥样硬化斑块形成超声检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：岁科室：神经内科床号：床检查日期：类别：住院门诊号：住院号：检查部位：超声检查检查方法：超声影像所见：双侧颈动脉颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉管腔內经正常，內膜面欠光洁，内-中膜厚约1.3mm（左）、0.8mm（右），右侧颈动脉窦部后壁可见约3.0*1.1mm强回声斑，形态不规则。诊断意见：颈动脉、椎动脉多发粥样硬化斑块形成报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：电话：超
9、声检查报告单姓名：黎叔性别：男年龄：岁科室：神经内科床号：床检查日期：类别：住院门诊号：住院号：检查部位：超声检查检查方法：超声影像所见：脑动脉管腔內经正常，內膜面欠光洁，内-中膜厚约1.mm（左）、0.mm（右），动脉窦部后壁可见约.0*1.mm强回声斑，形态不规则。诊断意见：脑血管多发粥样硬化斑块形成报告医生：审核医生：地址：广东省中医院邮政编码：电话：检验：二聚体（）护理问题、措施、结局护理问题护理结局实施整体护理护理措施护理问题入院时急需解决的问题潜在问题长期目标、有误吸的危险、排便形态紊乱便秘、有跌倒的危险、有下肢静脉血栓的风险、自理缺陷、知识缺乏护理问题一：误吸的风险T依据措施结局
10、评价1/3反复吞咽唾液试验时间1分钟，且喉头上移不充分哇田饮水VI级吞咽障碍程度分级诊断：3级带入胃管胸片：双下肢少许炎症轻度认知功能障碍MMSE20分1-9/3日：体位，雾化、口护，禁止经口进食，吞咽电刺激治疗bid20分钟，空吞咽5次tid，关注出入量，保证水、营养的供给9/3日：反复吞咽唾液试验时间45秒，且喉头上移欠充分：哇田饮水III级；吞咽障碍程度分级诊断：5级口腔期重度障碍；经口进食胸片双下肺炎症吸收10/3反复吞咽唾液试验时间1分钟，且喉头上移欠充分哇田饮水III级吞咽障碍程度分级诊断：5级口腔期重度障碍轻度认知功能障碍MMSE20分10-17/3日：体位，雾化、食物性状，餐具
11、的选择，进食姿势，陪护者的指导，加强口腔卫生，协助刷牙，餐后漱口17/3日：反复吞咽唾液试验时间35秒，且喉头上移充分：哇田饮水III级；吞咽障碍程度分级诊断：5级口腔期中度障碍；经口进食鼻饲餐安排02:00 温开水 150ml 07:30 力衡匀 1.5包 10:00 温开水 100ml 12:00 力衡匀 1.5包 14:30 温开水 100ml 17:00 力衡匀 1.5包 20:00 力衡匀 1.5包每餐调至200ml，总入1000ml,总热量1200K左右注意：1、每次鼻饲需摇高床头30-45度，防呛咳2、患者宜少食多餐护理问题二：排便形态紊乱便秘T依据措施结局评价1/3既往大便1次
12、/5-7天；现已三日未解，腹部胀满，肠鸣音3次/分；腹平片：肠淤积帕金森病史3年1-3/3日鼻饲通服醒神胶囊；鼻饲饮食加入水溶性纤维素条30g/天（美国每日摄取参考值）；鼻饲水2000ml/日益力多200ml/d，促进肠道益生菌增殖腹部按摩：早餐后30min和睡前，每次20min肛管排气bid，30min/次小剂量开塞露灌肠4/3日患者共解大便两次，每次量少约200g，混有开塞露，腹部胀满无明显缓解5/3腹部胀满无明显缓解，肠鸣音3次/分；5-7/3日：除灌肠和肛管排气外基础措施同前；鼻饲：每两小时交替鼻饲石蜡油、蓖麻油鼻饲7/3日患者大便大量，腹部平坦腹平片无肠淤积9/3大便1次/1天肠鸣音
13、3次/分帕金森病史3年排便习惯和排便姿势指导：养成每天晨起或早餐后排便的习惯，有无便意均要定时尝试排便10-15min，久之养成反射性排便习惯，顺应便意，有便意就去排便排便时精神集中，坐位，双脚微张，身体前倾，垫高双下肢位置，做排便动作17/3日患者大便1/1-2天，腹部平坦，掌握了坐位排便姿势，能坚持早餐后锻炼排便排便姿势指导护理问题三：有跌倒的风险T依据措施结局评价9/3MMSE20分；四肢肌力5-级Morse评分为100分，高危跌倒风险。双下肢肌张力铅管样增高，身体呈前驱姿照顾者文化水平低夜尿频口服降压药悬挂警示牌，洗手间安装扶手，防滑垫，呼叫铃24小时留陪护指导照顾者陪同患者锻炼时避免
14、疲劳行走对抗前屈姿势，改善平衡能力俯卧位操关心患者，避免患者因害怕麻烦，勉强自理导致跌倒指导患者两次排尿的方法，减少残余尿，减少排尿次数患者存在认知障碍，要反复宣教保证床，床头桌的稳固，地面清洁，清除过道障碍物；苯磺酸氨氯地平药物高峰期下床活动，加强跌倒预防；夜间床上便壶接小便家属意识到防跌倒的重要性，能配合医护人员患者掌握了两次排尿的方法药效高峰期双人陪护夜间能做到床上用便壶小便防跌倒警示牌护理问题四：有深静脉血栓的风险T依据措施结局评价1/3卧床两周双下肢肌力5-级D二聚体高于正常Autar深静脉血栓风险评估为20分，属于高风险1-9/3日观察患者双下肢肤温、颜色、足背动脉搏动情况夜间抬高
15、下肢20度，禁止腘窝及小腿下单独垫枕避免下肢静脉穿刺肢体气压治疗30分钟bid关节松动大关节训练30分钟bid电动站立床30min/d执行口服抗聚药物的鼻饲弹力袜12小时qd动态监测患者的D二聚体级凝血四项的结果3/9日家属及患者配合治疗能坚持使用弹力袜10/3可以活动双下肢肌力5-级D二聚正常范围Autar深静脉血栓风险评估为、10分，属于低风险观察患者双下肢肤温、颜色、足背动脉搏动情况夜间太高下肢20度，禁止腘窝级小腿下单独垫枕避免下肢静脉穿刺执行口服抗聚药物的鼻饲弹力袜12小时qd指导踝泵运动，即踝关节的跖屈，内翻、背身、外翻组合在一起的“环绕运动”每日一次，已不出现疼痛为宜17/3日四
16、肢彩超没有发生深静脉血栓能坚持使用弹力袜掌握踝泵运动踝泵运动护理问题五：有深静脉血栓的风险T依据措施结局评价1/3轻度智能障碍，MMSE20分；陪护者文化水平低；帕金森病史3年，未服用药物治疗1-3/3向患者的子女进行健康宣教，着重讲解老化与帕金森病的行动迟缓的区别播放教学视频，展示帕金森病的典型姿势、步态，让家属回忆患者中风前的姿势，与之对比检查患者肌张力，家属参与3/3患者子女与老婆接收患者帕金森的诊断配合医生治疗4/3帕金森服药知识缺乏帕金森病与便秘的关系知识缺乏4-8/3宜教药物空腹服用，饭后会降低药物的吸收率便秘措施同前8/3患者家属掌握药物服用掌握预防便秘的方法9/3帕金森患者跌倒预防知识缺乏措施同前17/3患者及家属认识到跌倒的危害掌握跌倒预防方法通用ICF-7项治疗护理前后的比较项目内容入院分级入院17天b130能量驱动力31b152情感功能31b280疼痛00b230执行日常事务的能力32b450步行42b455到处移动43b850医疗付费能力22谢谢！THE END
