1、下胫腓联合损伤下胫腓联合损伤Syndesmosis Injury1 病例一l患者高某，女，30岁，乘坐摩托车时遇车祸，致伤左膝、踝部。（分析受伤机制）234内踝骨折内踝骨折下胫腓前韧带损伤下胫腓前韧带损伤5内踝骨折内踝骨折下胫腓前韧带损伤下胫腓前韧带损伤6内踝骨折内踝骨折7外踝骨折，无移位外踝骨折，无移位8病例二l患者刘某，男，54岁，右踝关节开放性骨折脱位4小时入院。910踝关节内侧间隙增宽踝关节内侧间隙增宽外展角外展角01112病例三13术后半年14外观15病例四16手法复位17问题？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例4：手术时需要固定下胫腓、修复三角韧带吗？病例
2、2：治疗的缺陷在哪里？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例2：治疗的缺陷在哪里？病例3：远期钢板会不会断？病例1：如何分类，诊断，治疗？病例1：如何分类，诊断，治疗？18下胫腓联合损伤 l解剖l损伤机制l临床表现l辅助检查和诊断l治疗19下胫腓联合韧带的组成l下胫腓前韧带l下胫腓后韧带l下胫腓横韧带 l骨间韧带l骨间膜骨间膜骨间膜下胫腓前韧带下胫腓前韧带下胫腓后韧带下胫腓后韧带骨间韧带骨间韧带下胫腓横韧带下胫腓横韧带20前面观：下胫腓前韧带Bassets韧带（下胫腓前韧带远端的筋膜结构）距腓前韧带21侧面观：下胫腓前韧带下胫腓后韧带距腓前韧
3、带距腓后韧带跟腓韧带22后胫跟韧带三角韧带距腓后韧带胫骨盂唇下胫腓横韧带下胫腓后韧带骨间膜后面观：23Schneck et al.MR Imaging of the Most Commonly Injured Ankle Ligaments.Radiology 1992Golano P,et al.Arthroscopic anatomy of the posterior ankle ligaments.Arthroscopy 2002;下胫腓横韧带下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面。下胫腓横韧带特别提示：24下胫腓前韧带骨间韧带下胫腓后韧带MRI解剖表现：25
4、下胫腓前韧带下胫腓后韧带26下胫腓前韧带下胫腓横韧带27下胫腓后韧带呈四边形，比下胫腓前韧带略小。下胫腓后韧带起源于外踝后缘，向内上止于胫骨后结节。下胫腓前韧带（已损伤）下胫腓后韧带骨间膜胫骨下胫腓后韧带腓骨28下胫腓横韧带位于下胫腓后韧带下方，形成踝关节后唇，加深了胫骨关节面，T1像呈低信号影。距腓后韧带胫骨盂唇下胫腓横韧带下胫腓后韧带骨间膜29下胫腓联合韧带损伤机制l距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓韧带损伤的最常见机制。此外,外展暴力和过度背屈同样也可以造成下胫腓韧带的损伤。l踝关节损伤的病例约有10%合并下胫腓韧带损伤。外展 外旋30AO AO/OTA Lauge-Hansen 旋后旋后-外
5、旋外旋Supination-External rotation (I,II,III,IV)旋后旋后-外展外展Supination-Adduction (I,II)旋前旋前-外旋外旋 Pronation -External rotation (I,II,III,IV)旋前旋前-外展外展Pronation -Abduction (I,II,III)位置位置-暴力方向暴力方向 stable ”stable”unstable不稳定不稳定Classification分型 Lauge-Hansen踝关节骨折踝关节骨折ANKLE FRACTURES31旋后-外旋型1234Stage 1 下胫腓前韧带损伤St
6、age 2 腓骨骨折Stage 3 后踝骨折或下胫腓后韧带损伤Stage 4 三角韧带损伤或内踝骨折旋后-外旋型 Stage 4:不稳定外侧损伤:典型的腓骨骨折线，由前下后上，下胫腓联合损伤。内侧损伤内侧损伤:内踝骨折内踝骨折/三角韧带损伤。三角韧带损伤。需要手术治疗，下胫腓联合要固定吗？*Tornetta JBJS 2000旋前-外旋型Stage 1 三角韧带损伤或内踝骨折。Stage 2 下胫腓前韧带和骨间膜损伤。Stage 3 腓骨骨折，靠近端，呈螺旋型。Stage 4 后踝骨折或下胫腓后韧带损伤。3412旋前-外旋型:Stage 4三角韧带撕裂或横形内踝骨折。三角韧带撕裂或横形内踝骨折
7、。螺旋形的腓骨骨折，平面高于关节面较多，高度不稳定下胫腓联合要固定吗？旋前-外展型Stage 1 Stage 1 内踝骨折。内踝骨折。Stage 2 Stage 2 下胫腓前后韧带下胫腓前后韧带断裂或其附着点的撕脱断裂或其附着点的撕脱骨折。骨折。Stage 3 Stage 3 腓骨骨折腓骨骨折,骨折线骨折线高于关节平面高于关节平面,常伴有蝶常伴有蝶形骨片形骨片。1232旋前-外展型横形或短斜形内踝骨折。横形或短斜形内踝骨折。外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，外踝粉碎性骨折，注意外侧关节面有无压缩，下胫腓联合稳定吗？下胫腓联合稳定吗？1 Stage 1:低于关节面的腓骨横形骨折.Stage
8、 2:内踝骨折，骨折线呈垂直方向.2旋后-内收型旋后-内收型:Stage 2关节面水平的腓骨骨折，没有下胫腓联合的损伤。垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。垂直剪切力导致内踝骨折，注意内侧关节面的压缩。McConnell J Orthop Trauma 2001下胫腓联合很重要吗？先看看容易漏诊和治疗失败的病例病例1病例 2 下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，骨性关节炎。病例3 阻挡钢板固定后，下胫腓联合仍然分离。病例4 容易被忽略的下胫腓联合不稳定。常规正位常规正位无下胫腓分离无下胫腓分离旋前旋前-外旋应力正位外旋应力正位下胫腓明显分离下胫腓明显分离距骨倾斜距骨倾斜下胫腓
9、联合非常重要下胫腓韧带对踝穴完整性和弹性的保持起着非常重要作用。Ramsey等证明距骨向外移位1，胫距关节接触面积减少42%-51%，平均压力峰值将呈线性上升，从而加速踝关节的退行性变，并出现疼痛和踝关节活动受限等症状。下胫腓韧带损伤存在隐匿性，一旦出现漏诊或误诊，远期多发生骨性关节炎，对关节功能的影响将是灾难性的。临床检查踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。踝关节周围有严重的疼痛、红肿以及出现瘀斑，不能负重。腓骨位移试验腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。起下胫腓联合处疼痛为阳性。外旋试验外旋
10、试验:由由BoytimBoytim等提出等提出,患者取坐位患者取坐位,膝关节屈曲膝关节屈曲9090,踝关踝关节取中立位节取中立位,被动外旋足踝部被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。为阳性。CottonCotton试验试验:阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。阳性表现为距骨有内外方向的过度活动。挤压试验挤压试验:由由HopkinsonHopkinson等提出等提出,查体时挤压小腿中部查体时挤压小腿中部,下胫腓联下胫腓联合处疼痛为阳性。合处疼痛为阳性。踝关节前后位X线检查l 定量分析下胫腓重叠 5mm 异常异常 提示下胫腓联合损伤提示下胫腓联合损伤 2mm 考虑
11、异常考虑异常确诊困难时可与健侧比较。47踝穴位X线片Goergen JBJS 1977踝关节相对于底片内旋踝关节相对于底片内旋10度度,内外侧间隙与关节间隙等宽。内外侧间隙与关节间隙等宽。48踝穴位l异常发现:内侧关节间隙增宽距小腿角:15 度下胫腓重叠:1mm确诊困难时，可与健侧比较。49距小腿角的定义与胫骨轴线的胫骨关节面夹角与胫骨轴线的胫骨关节面夹角踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角踝关节真正轴线与胫骨关节面垂线的夹角两角之差=距小腿角，是评价外踝有无短缩的指标，正常值介于8-15之间。50踝穴位判断腓骨长度有无变化的指标1，关节间隙等距离。2，踝关节的Shenton线完整。3，距骨外
12、侧与腓骨远端弧线未中断。51外翻应力位虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，虽然在外翻应力位显示踝关节内侧间隙增宽，但下胫腓联合往往是稳定的，但下胫腓联合往往是稳定的，纠正外踝移位可以解决，纠正外踝移位可以解决，不需要固定不需要固定见于旋后见于旋后-外旋型骨折。外旋型骨折。52单纯下胫腓联合分离单纯下胫腓联合分离存在隐匿性存在隐匿性旋前旋前-外旋应力位外旋应力位显示分离明显显示分离明显旋前-外旋应力正位53旋前-外旋应力正位常规正位常规正位无下胫腓分离无下胫腓分离旋前旋前-外旋应力正位外旋应力正位下胫腓明显分离下胫腓明显分离距骨倾斜距骨倾斜54Maisonneuve骨折骨折:腓骨上腓骨上1/
13、31/3段骨折合并下胫腓联合段骨折合并下胫腓联合损伤均极易被漏诊。体格检损伤均极易被漏诊。体格检查和拍片时应包含腓骨全长，查和拍片时应包含腓骨全长，是旋前是旋前-外旋型骨折的特殊外旋型骨折的特殊类型，下胫腓联合损伤严重，类型，下胫腓联合损伤严重，需要固定。需要固定。55关节造影显示造影剂向下胫腓间隙扩散，提示下胫腓联合损伤，属于有创检查，已经被MRI取代。关节造影56下胫腓前韧带撕裂MRI检查57下胫腓前韧带断裂，下胫腓间隙水肿。58下胫腓前、后韧带损伤。59冠状位质子加权像显示骨间膜区域水肿和液体样信号，同时注意距骨内侧穹窿的骨软骨损伤。60轴位T2加权像显示下胫腓前韧带完全撕裂。61MRA
14、检查A 下胫腓前韧带慢性撕裂，轴位T1-W关节造影抑脂像显示：下胫腓前韧带弥漫性增厚，腓骨附着点部分撕裂。B 轴位T1-W关节造影显示：下胫腓前韧带腓骨止点断裂。62下胫腓前韧带（A）和跟腓韧带完全断裂(B,C)，下胫腓后韧带部分断裂(A,C)。腓骨长短肌腱63下胫腓联合损伤的特殊类型lMaisonneuve 骨折：骨折：腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤，lVolkmann 骨折：骨折：下胫腓后韧带胫骨附着点撕脱骨折，是后踝骨折的一个类型lWagstaffe-Le Fort 骨折：骨折：下胫腓前韧带的腓骨附着点撕脱骨折lTillaux-Chaput 骨折：骨折：下胫腓前韧带胫骨附着点撕脱骨折64
15、治疗l治疗无移位，无骨折 l可以考虑石膏固定六周。l手术治疗，螺钉固定。移位l手术治疗，螺钉固定。65准确复位是治疗的关键66复 位l固定下胫腓联合时踝关节取最固定下胫腓联合时踝关节取最大背屈位。大背屈位。l透视下钳夹复位下胫腓联合，透视下钳夹复位下胫腓联合，内旋腓骨并向胫骨挤压。内旋腓骨并向胫骨挤压。l如果复位困难，可以做踝关节如果复位困难，可以做踝关节内侧切开，清理内侧间隙后再内侧切开，清理内侧间隙后再复位。复位。67固 定l1或2枚3.5或4.5 mm 皮质骨螺钉。l平行于关节面上方1.5-2.0cm，由腓骨后外方向胫骨前内方，穿3层皮质固定。l螺钉不加垫片。前面后面内侧外侧68下胫腓联
16、合损伤治疗的争论l内固定螺钉的数量：内固定螺钉的数量：一个一个vsvs两个两个,3.5mm3.5mm螺钉螺钉vs4.5mmvs4.5mm螺钉。螺钉。l内固定的皮质数目：内固定的皮质数目：三皮质三皮质vsvs四皮质。四皮质。l内固定时踝关节的位置：内固定时踝关节的位置：推荐在背屈位固定下胫腓。推荐在背屈位固定下胫腓。Tornetta Tornetta 认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。认为背屈位固定与在跖屈位固定没有显著性差异。l取内固定的时间取内固定的时间69固定前后对踝关节背屈的影响固定前后对踝关节背屈的影响固定后固定后下胫腓挤压螺钉的尸体研究Tornetta JBJS 2001固
17、定前固定前70下胫腓联合的固定l传统上建议在踝关节最大背屈位固定下胫腓联合，避免挤压过紧，复位不良，影响踝关节运动。l然而，Tornetta认为这是不必要的。只要复位准确就不会出现挤压过紧的情况。l确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键确保下胫腓联合解剖复位是治疗的关键。Tornetta JBJS 200171下胫腓联合固定方式单螺钉3 皮质单螺钉4 皮质双螺钉6 皮质双螺钉8 皮质72微创治疗73微创治疗74Browner:Skeletal Trauma,4th ed.特殊类型的治疗直接缝合螺钉固定螺钉+垫片固定75Browner:Skeletal Trauma,4th ed.后踝撕脱骨折的拉力螺钉固定76Browner:Skeletal Trauma,4th ed.对于不明确的下胫腓损伤，术中应该检查其稳定情况。77弹性固定弹性固定78必要时手术翻修79下胫腓联合分离，腓骨骨折不愈合，内固定断裂，二次手术翻修。80病例的分析和讨论！病例的分析和讨论！81谢谢各位的关注！谢谢各位的关注！82
