1、偏瘫患者肩关节半脱位的诊断、治疗、护理及预防河南宏力医院康复科张磊为什么关注偏瘫患者的肩关节半脱位 偏瘫后患者常见的并发症：1.肩关节半脱位2.肩-手综合症3.肩痛4.体位性低血压5.褥疮6.足下垂7.关节挛缩8.深静脉血栓形成9.废用性骨质疏松什么是肩关节半脱位又称脱臼即组成关节各骨的关节面，失去正常的对合关系。肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节半脱位的发生机制肩关节半脱位的常见原因 常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如
2、暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。偏瘫患者肩关节半脱位的原因偏瘫患者肩关节半脱位的致因尚不十分清楚，目前主要考虑有如下几个方面：A.冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下;B.肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长;C.肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转.冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下 以三角肌，尤其是冈上肌为主的肩关节周围起稳定作用的肌肉瘫痪、
3、肌张力低下,被认为是肩关节半脱位最重要的原因。这些肌肉瘫痪后在上肢重量的牵拉下,可产生肩关节半脱位。肌张力低下的软瘫期患者其肩关节半脱位的发生率明显高于痉挛期患者，随着肌张力的逐渐提高，半脱位可随之减轻或消失。肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长 在软瘫期关节囊及韧带,是保持肩关节于正常位置的唯一组织。半脱位多发生在病后第4周左右患者坐起活动后。推测肩关节半脱位系在上肢重量及或外力的牵拉下，关节囊及韧带遭到破坏，变得松弛、延长所致。肩关节半脱位随着肌张力的恢复可出现不同程度的改善，在精神紧张及用力时通过联合反应的作用甚至可复位。不过一旦关节囊韧带松弛延长，即使瘫痪完全恢复,其在静态坐
4、位下仍可呈现半脱位，考虑这与已经松弛的关节囊及韧带不能恢复原来的张力，加之患者肩胛骨下旋，使肩关节处于相对外展位，从而使固有的绞索机制难以发挥作用有关。肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转有试验显示处于麻醉下的正常人，在外展上肢时也容易出现半脱位。推测肩关节半脱位的程度可能与肩胛骨下旋及肱骨相对外展的程度有关。但肩胛骨位置和肱骨外展与半脱位之间的关系尚有疑问。肩关节半脱位的临床表现1.疼痛和压痛关节脱位时，局部出现不同程度的疼痛，活动时加剧。单纯关节脱位的压痛一般较广泛，不像骨折的压痛点明显和局限。例如，肩关节前脱位时不但肩峰下有压痛，而且肩关节前方也有压痛。2.
5、肿胀关节脱位时，关节周围软组织损伤，血管破裂，组织液渗出，充满关节囊内外，因而在短时间内就会出现肿胀。若血管破裂则出血较多，形成血肿。一般单纯性关节脱位，肿胀多不严重且较局限；若合并骨折时肿胀严重，并且伴有皮下瘀斑，甚至出现张力性水疱。3.功能障碍因暴力致使关节脱位，引起关节面相对位置失常，关节周围肌肉撕裂，出现反射性肌肉痉挛；加之疼痛，患者精神紧张，或怕痛不敢活动，造成脱位的关节功能部分障碍或完全丧失。特有体征1.关节畸形关节脱位后，骨端关节面脱离了正常位置，关节骨性标志的正常关系发生改变，与健侧对比不相对称，则出现畸形，如肩关节脱位时呈“方肩畸形”2.关节盂空虚与关节头脱出关节完全脱位时，
6、因关节头全部脱离了关节窝，造成关节盂空虚，摸之有凹陷，并在其前、后、上、下的不同位置上可触摸到脱出的关节头。3.弹性固定发生脱位后，其关节周围未撕裂的筋肉产生痉挛，将脱位后的骨端保持在特殊的位置上，当被动活动远端肢体时，可轻微运动，但有弹性阻力，去除这种外力后，关节又弹回到原来的这种特殊位置。这种现象称为弹性固定。4.伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部(Dugas征，即搭肩试验阳性)。6.上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝(直尺试验)。肩关节前脱位的分型肩关节半脱位并非于偏瘫后马上出现，多于开始坐位活动后才发现。早期患者可无任何不适感，部分患者当
7、患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。随着时间的延长可出现较剧烈的肩痛.诊断方法1.询问病史2.触诊3.X片外伤性肩关节半脱位的治疗 1、手法复位。、手法复位。2、手术手术复位。复位。3、习惯性肩关节前脱位的治疗。、习惯性肩关节前脱位的治疗。脱位后应尽快复位，选择适当麻醉(臂丛麻醉或全麻)，使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下(如75100毫克杜冷丁)进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。1)足蹬法(Hippocrates法)。2)科氏法(
8、Kochers法)。3)牵引推拿法。有少数肩关节脱位需要手术复位，其适应症为：肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者;肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者;合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者;合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者;合并腋部大血管损伤者。习惯性肩关节前脱位多见于青壮年，究其原因，一般认为首次外伤脱位后造成损伤，虽经复位，但未得到适当有效的固定和休息。用手术治疗，目的在于增强关节囊前壁，防止过分外旋外展活动，稳定关节，以避免再脱位。手术方法较多，较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术(Putti-Platt氏法)和肩胛下肌止点外移术(Magnu
9、son氏法)。肩关节半脱位治疗有三个方面：肩关节半脱位治疗有三个方面：通过纠正肩胛骨的位置，进而纠正关节盂的位置，以恢复肩部的自然绞索机制;刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉的活动或增加其张力;在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节活动度的无痛性的被动活动范围1、纠正肩月甲骨的位置关键是抑制使肩胛骨内收、后缩和向下旋转的肌肉的肌张力。方法有：手法纠正肩胛骨的位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转;患侧上肢伸展持重(坐位);卧位向患侧滚动等均可降低上述肌肉的张力。在做上述活动时，每次应持续尽可能长的时间，因为只有持续性的牵拉才能降低肌张力2、刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉。所有刺激患侧上
10、肢功能恢复的方法，均可用于活化稳定患侧肩关节的肌肉。患侧上肢持重并通过压迫关节，反射性地刺激肌肉的活动，是尤其有用的方法。此时治疗师必须用双手保持患侧肩胛骨位置的正常，并使患侧肘关节处于伸展位。通过仔细的分级刺激，有关肌肉的活动可更直接地被促进。治疗师把患者的患侧上肢托向前方，用另一只手在腋下快速而有力地向上拍打肱骨头，引起牵张反射来增加患侧上肢的张力和活动。治疗师站在患者前方，向前抬起患者的患侧上肢，然后用手掌沿患侧上肢的方向快速地反复地向患者手掌加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩，这项活动可刺激肩关节后方肌肉的活动和张力。治疗师用手在冈上肌、三角肌和肱三头肌上用力按摩由近及远地快速进
11、行。用冰快速地按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动。3、维持全关节活动度,肩关节半脱位者易出现肩痛和关节活动受限，所以维持关节的活动范围是重要的。包括被动运动和自助被动运动。在治疗中应注意避免牵拉损伤患侧上肢而引起肩痛和半脱位。被动活动中一定要注意保护肩关节，每日1-2次即可，不宜过多进行。自助被动运动往往不能达到充分的关节活动范围，不能保护肩关节，在使肘关节充分伸展时有可能过度牵拉肩关节，从而有引起肩痛、半脱位(或使其加重)、不能保持充分的关节活动度之可能，应予注意。偏瘫患者肩关节半脱位的治疗1.矫正肩胛骨的位置根据病情取仰卧 位，健 侧 卧 位 或 坐 位，治 疗者一手牢固的把住肩胛骨下角，并充
12、分向外牵拉，使其离开脊柱，使肩胛骨位置得到矫正，关节盂位置正常，另一手握肱骨近端使其外旋、向下或向前滑出肱骨头复位。2.活动肩胛胸廓关节治疗师一手固定 肱 骨 近 端，另 一 手 固 定 肩胛骨下角，按肩肱关节与肩胛胸廓关节2：1运动比例被动或主动完成各个方向运动。运动中注意将肱骨头向关节窝处挤压，保持肩关节 全 范 围 无 痛 性 运 动。3.刺激肩周围稳定肌的张力和活动，增 加 感 觉 刺 激。关节挤压：取健侧卧位，患肩关节屈曲，肘关节伸展，前 臂 旋 后，腕 关 节 背 伸，治疗师通过患侧手掌向肩关节方向做快速、反 复 挤 压，让 患 手 伸 向 前，防止肩后缩；坐位时患侧负重，头转向患
13、 侧，健 手 协 助 控 制 患 侧 肘 关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部 水 平 略 外 侧，让 躯 体 向 患 侧倾斜，使患肢负重，挤压肩关节；牵拉反射：治疗师一手支撑患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，手指指腹点压刺激冈上肌、冈下肌、斜方肌等改善肩带肌张力的异常；快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远快速摩擦或在做主动活动之前，用冰块做快速摩擦等;用滚筒、磨砂球、棒操等训练诱 发 上 肢 分 离 运 动;恢复期配合日常生活进行ADL训练。4、抗痉挛运动病人仰卧位，双腿屈曲并靠拢向两侧摇动，旋转躯干，当双腿倒向健侧时，治 疗 师 一 手 放 在 患 膝 上 一手放在患肩上用
14、力向下压，牵拉 患 侧 以 降 低 整 个 患 侧 的肌痉挛。注意控制双腿摇动的节律，勿快。患者坐位，治疗师一手托住患侧上肢一手握住患手，注 意 必 须 使 手 指 伸 展开，腕背曲，让屈曲痉挛的上肢伸直(肘 伸 直)，向 肩 前 屈 方 向牵拉上臂。用上述手法向肩外展方向 牵 拉，外 展 上 肢 的 同 时注意在尽可能范围内外旋。运动1次，d，3040min次，15d为1个疗程。5、利用患侧的B.K肩胛带模式和患侧的上肢组合模式进行有针对性的训练肩胛骨前伸模式：在健侧卧位下引导患侧肩胛骨对着病人的鼻尖做向上、向前运动肩胛骨后缩模式：在健侧卧位下引导患侧肩胛骨朝下段胸椎做向下、向后运动肩胛骨前
15、缩模式：在健侧卧位下引导患侧肩胛骨朝着对侧髂嵴做向下、向前运动肩胛骨后伸模式：在健侧卧位下引导患 侧 肩 胛 骨 朝 着 对 侧髂嵴的相反方向做向上、向后运动上肢D2屈曲模式：在仰卧位下引导患侧上肢由肩关节伸展-内收-内旋位向肩关节屈曲-外展-外旋位运动躯干.上提”模式”在坐位下健手握住患手腕部,在治疗人员引导下健侧上肢由D1伸模式运动 到 D 1 屈”模 式 患侧上肢由D2伸模式运动到D2屈模式治疗时利用拮抗肌逆转、稳定收缩、强调节律 等 技 术,每 个 模 式 操作10个,上、下午各1次，共计治疗4周6、对三角肌及冈上肌用功能性电刺激及肌电生物反馈进行治疗也是有效的方法。肩关节半脱位的康复
16、护理首先向患者和家属说明脑卒中后发 生 肩 关 节 半 脱 位的原因，和准备采用的治疗方法，做好心理护理，取得患者和家属的理解和配合保持好良肢位、仰卧位：患侧肩下垫一软枕，患侧上肢稍外展、外旋，前臂旋后，腕 关 节 背 伸，拇 指 外 展，余四指伸直；健侧卧位：患侧肩胛带充分前伸，肩 前 屈 9 0 1 3 0 ，肘 及腕关节保持伸展位，胸前放一软枕，上肢置于 枕 头 上；患 侧 卧 位：患 者躯干稍后仰，后方垫枕头，避免患肩被直接压于身体下，患侧肩胛带充分前伸，肩前屈90130，患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背伸位;预防肩关节囊及韧带的松弛延长：坐位 时：将 患 肢 置 于 体 侧，肩外旋，
17、肘外展，腕背伸，拇指外展，同时 让 患 侧 负 重。站 立 时：患 侧 上肢应给予支撑，如放在前面的小桌子上，由 他 人 扶 持 等。在 护 理 和 治疗时应避免牵拉肩关节，长坐时、站立训 练 时 带 肩 关 节 半 脱 位 复 位 功能带。心理护理：观察患者病情变化及时对患者及家属进行疾病知识宣教。给予心理疏导、支持和鼓励，使其正确认识疾病，建立康复信心，积极主动配合康复训练护 理 教 育：对 患 者 及家属进行肩关节的护理教育避免 关 节 的 无 支 撑 下 垂 经常做耸肩动作以提高肩关节周围肌内张力在转移和活动其他部位时肩部用关节带保护；用正确方式翻身、起床，避免直接拽拉患肢。常规组患者仍按神经 内 科 的 常 规 护 理。偏瘫患者肩关节半脱位的预防1、早期注意良肢位的摆放2、告诉患者家属勿牵拉患肢3、嘱患者及家属按正确方法翻身起坐4、嘱患者及家属避免患者跌倒谢谢大家！工作愉快！生活美满！青春无限！谢谢大家！祝大家：工作愉快！生活美满！
