1、上海市第六人民医院骨科上海市第六人民医院骨科 蒋垚蒋垚1917年年1963年年1967年年Hey GroresJonesHunghston报道了膝关节内重建报道了膝关节内重建髌韧带重建术髌韧带重建术膝关节不稳膝关节不稳和和ACL损伤损伤1988年年Jackson关节镜下自体膑韧带关节镜下自体膑韧带作作ACL重建重建特点特点 起于胫骨隆突的起于胫骨隆突的前内方前内方止于股骨外髁内止于股骨外髁内侧面的后方侧面的后方 有前内支和后外有前内支和后外支两束纤维组成支两束纤维组成外侧髁外侧髁粘膜韧带粘膜韧带脂肪垫脂肪垫膑骨膑骨股骨滑车股骨滑车内侧髁内侧髁后交叉韧带后交叉韧带前交叉韧带前交叉韧带关节囊关节囊
2、股四头肌腱股四头肌腱性能：高度粘弹力性性能：高度粘弹力性可拉长可拉长25%后恢复后恢复原长度原长度营养：血供为膝中动营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液下动脉，还有滑液神经：胫神经的一部神经：胫神经的一部分降支，具有本体分降支，具有本体感觉神经未梢，能感觉神经未梢，能对肌肉韧带反射即对肌肉韧带反射即刻作出反应刻作出反应 上楼梯上楼梯 70N 平地步走平地步走 210N 慢跑时慢跑时 630N 下陡坡下陡坡 485N 青年人运动时可达青年人运动时可达1,730N对抗胫骨前移对抗胫骨前移第一层阻挡第一层阻挡关节囊及其韧关节囊及其韧带复合体，其中带复合体，其中ACL占占
3、86。第二层阻挡第二层阻挡膝侧副韧带和膝侧副韧带和半月板半月板撞击撞击减速损伤减速损伤膝关节急速扭转膝关节急速扭转目的目的复制复制ACL原来的解剖，并能承原来的解剖，并能承受膝关节原先所接受的负荷。受膝关节原先所接受的负荷。核心核心等长重建等长重建精确定位胫骨和股精确定位胫骨和股骨的附着点。骨的附着点。自体材料：自体材料：膑韧带、半腱肌等膑韧带、半腱肌等异体材料：异体材料：跟腱、膑韧带跟腱、膑韧带假体材料：假体材料：人工韧带人工韧带 韧带增强装置韧带增强装置效果较好效果较好基本放弃基本放弃 ACL不全损伤的加强手术不全损伤的加强手术 大腿外侧作散点状切口取大腿外侧作散点状切口取14-17cm长
4、长2.5-4cm宽的自体髂胫束宽的自体髂胫束 作成条索状引入骨隧道作成条索状引入骨隧道 两端用骑缝钉作固定两端用骑缝钉作固定 1977年武田年武田 1981年年Insall部分断裂或松驰的病人部分断裂或松驰的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面刨削器修整股骨髁以暴露骨面将将“LCR”钉卡住韧带钉入附着点钉卡住韧带钉入附着点 1982年年Lanny Johnson正常人正常人ACL强度强度 100%带骨块的带骨块的1/3宽髌韧带宽髌韧带 163-175宽宽45mm的阔筋膜张肌的阔筋膜张肌 102半腱肌半腱肌 75股薄肌股薄肌 49股四头肌和髌韧带相连部股四头肌和髌韧带相连部 21 1983年年Noye
5、s两种观点两种观点Fu中中1/3膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期进行康复训练。可早期进行康复训练。Archorn4股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损伤伸膝装置。伤伸膝装置。Marder两组比较，随访二年，认为功能上无明显差别。两组比较，随访二年，认为功能上无明显差别。膝前方小切口膝前方小切口中中1/3髌韧带两端骨块髌韧带两端骨块Kurosaka挤压镙钉作固定挤压镙钉作固定 （也可用可吸收镙钉）（也可用可吸收镙钉）1963年年 Jones 关节切开术关节切开术 1988年年Jackson 作关节镜手术作关
6、节镜手术种类种类带骨块的膑韧带带骨块的膑韧带带骨块的跟腱带骨块的跟腱特点特点强度上和自体韧带相仿强度上和自体韧带相仿需合适的保存和灭菌方法需合适的保存和灭菌方法注意预防疾病传播注意预防疾病传播髌韧带两端带骨块髌韧带两端带骨块干燥冷冻处理干燥冷冻处理 （也可用髂胫束，跟腱和其他高强度（也可用髂胫束，跟腱和其他高强度胶原组织）胶原组织）1987年年 Jackson无菌条件下取标本无菌条件下取标本液氮下灭活液氮下灭活48小时以上小时以上超低温冰箱超低温冰箱-80度下复温度下复温10天以上天以上标本用塑料袋密封后同位素钴标本用塑料袋密封后同位素钴60照射消毒照射消毒-80度下保存度下保存用时用温水复温
7、用时用温水复温 永久性人工韧带永久性人工韧带 抗拉强度为抗拉强度为4448N 由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，并在两端形成垫圈作固定小袢，并在两端形成垫圈作固定 当时认为有较好的组织相容性当时认为有较好的组织相容性 多孔有利于纤维组织和骨长入多孔有利于纤维组织和骨长入 1982年在美国开始应用年在美国开始应用 1986年年FDA规定适用于重建失败病例规定适用于重建失败病例支架性人工韧带支架性人工韧带由单股涤纶纤维编织制成由单股涤纶纤维编织制成袋部和管状部袋部和管状部钻孔作隧道，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状钻孔作隧道，然后将套筒钻所取的骨块
8、放入袋状部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道骨隧道固定用骑缝钉固定用骑缝钉 英国英国Leeds大学大学 日本庆应日本庆应(Keio)大学大学1982年年Kennedy设计设计由高韧度聚丙烯制成由高韧度聚丙烯制成抗拉强度抗拉强度1,700NMarshall和和MacIntosh改良为自体组织一起重建改良为自体组织一起重建中中1/3髌韧带带两端骨块，用髌韧带带两端骨块，用LAD将其包裹缝合将其包裹缝合后送入骨隧道后送入骨隧道Kurosaka钉固定钉固定适时取出股骨端固定适时取出股骨端固定强度过大则弹性不够易产生疲劳折断强度过大则弹性不够易产生疲劳折
9、断弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢弹性过大则易于拉长，发生松驰而不能恢复原有的长度，失去韧带原有的张力复原有的长度，失去韧带原有的张力材料老化材料老化易受关节液侵蚀易受关节液侵蚀生物相容性差生物相容性差目前已完全否定目前已完全否定胫骨附着点的定位胫骨附着点的定位胫骨解剖附着点胫骨解剖附着点股骨附着点的定位股骨附着点的定位右膝右膝11点钟位置点钟位置左膝左膝1点种位置点种位置股骨髁间窝靠后壁股骨髁间窝靠后壁半腱肌半腱肌两端带齿的垫圈加螺丝两端带齿的垫圈加螺丝两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣钢板上（钢板上（endobutton)膑韧带膑韧带骨界面螺钉
10、（骨界面螺钉（Kurasaka钉）钉）endobutton骑缝钉或直接缝合的方法已基本不用骑缝钉或直接缝合的方法已基本不用两种基本形式两种基本形式软组织和骨的愈合软组织和骨的愈合骨和骨的愈合骨和骨的愈合自体、异体材料自体、异体材料移植组织坏死移植组织坏死胶原纤维支架胶原纤维支架新生组织新生组织血管化和爬行替代血管化和爬行替代塑性成为替代韧带塑性成为替代韧带术后早期术后早期 组织缺血坏死组织缺血坏死 血运重建血运重建 胶原纤维再生和成熟胶原纤维再生和成熟 修复过程修复过程 大约要一年时间大约要一年时间 此时受到较大应力易使手术失败此时受到较大应力易使手术失败病史特点病史特点外伤史：车祸或运动损伤
11、外伤史：车祸或运动损伤关节内积血、崩裂声、打软腿（关节内积血、崩裂声、打软腿（giving way)体检体检急性期多存在关节积液急性期多存在关节积液前抽屉试验、前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳试验、轴移试验可阳性，性，一定要双侧对照一定要双侧对照。膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。的损伤。前交叉韧带损伤的诊断前交叉韧带损伤的诊断轴移试验轴移试验Lachman试验试验前抽屉试验前抽屉试验浮膑试验浮膑试验是否合并有其它结构的损伤是否合并有其它结构的损伤X线检查线检查是否存在是否存在ACL附着点的撕脱骨附着点的撕脱
12、骨折折ACL形态改变形态改变ACL连续性中断连续性中断ACL扭曲、破浪扭曲、破浪状状和股骨髁后缘、和股骨髁后缘、胫骨平台的交角胫骨平台的交角改变改变ACL内信号改变内信号改变T2加权呈高信号加权呈高信号骨信号改变骨信号改变胫骨平台、股胫骨平台、股骨外侧髁存在骨外侧髁存在骨挫伤或骨折骨挫伤或骨折特点特点韧带不完整韧带不完整韧带松弛韧带松弛局部有出血局部有出血血管纹理消失血管纹理消失ACL损伤的诊断思路损伤的诊断思路病史特点病史特点推测性诊断推测性诊断物理学检查物理学检查明确诊断明确诊断怀疑怀疑X线检查线检查撕脱骨折撕脱骨折体部断裂体部断裂X线、线、MRI检查检查明确诊断明确诊断怀疑怀疑麻醉下检查
13、麻醉下检查关节镜检查关节镜检查准确率可达准确率可达95准确率准确率95100明确明确很少需做很少需做ACL损伤损伤3度度MCL或或LCL或半月板损伤或半月板损伤高强度运动高强度运动娱乐休闲娱乐休闲高和中度型高和中度型轻和静止型轻和静止型ACL重建重建ACL重建重建保守和康复训练保守和康复训练其它因素包括年龄、职业、其它因素包括年龄、职业、OA程度、活动度、药物敏感性程度、活动度、药物敏感性ACL重建重建三个基本要求三个基本要求移植物的选择移植物的选择 恰当恰当胫骨和股骨隧道的定位胫骨和股骨隧道的定位 准确准确固定方法固定方法 牢靠牢靠 ACL损伤早期缝合术效果不好损伤早期缝合术效果不好 ACL
14、增强术和重建术使继发损伤率下降增强术和重建术使继发损伤率下降 ACL缝合术和非手术治疗不能使运动员重返缝合术和非手术治疗不能使运动员重返赛场赛场 目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法ACL附着点撕脱附着点撕脱骨折骨折 早期复位固定早期复位固定ACL体部损伤体部损伤 膝关节恢复正膝关节恢复正常活动度常活动度 控制关节积液控制关节积液 一般一般6周以上周以上ACL重建术重建术 并发症少并发症少 住院费用低住院费用低 住院时间短住院时间短 不用输血不用输血 术后功能恢复快术后功能恢复快带骨块的膑韧带重建前交叉韧带带骨块的膑韧带重建前交叉韧带半腱肌重建前交叉韧带半腱肌重
15、建前交叉韧带要点：要点：术后早期恢复关节活动度，渐进性达到术后早期恢复关节活动度，渐进性达到股四头肌和腘绳肌对抗性练习股四头肌和腘绳肌对抗性练习药物治疗药物治疗训练训练术后早期术后早期:闭链训练闭链训练康复后期：开链训练康复后期：开链训练肢体血供障碍肢体血供障碍腓总神经和胫神经损伤腓总神经和胫神经损伤开放性损伤开放性损伤半月板破裂半月板破裂侧副韧带损伤侧副韧带损伤PCL损伤损伤 Noyes 62%Hughston 76 DeHaven 30 Bray 38Strand 影响整个治疗效果影响整个治疗效果Lysholm 具有统计学上显著性意义具有统计学上显著性意义Dandy 内外侧比例为内外侧比例为2.4-5.1:1Milachowski 同时作内侧半月板的同种同时作内侧半月板的同种 异体移植术异体移植术p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
