1、关节韧带损伤关节韧带损伤掌指关节侧副韧带损伤掌指关节侧副韧带损伤以拇指为多见，表现为局部肿胀、压痛，关节以拇指为多见，表现为局部肿胀、压痛，关节有异常侧方活动或偏斜畸形。若侧方偏斜和异有异常侧方活动或偏斜畸形。若侧方偏斜和异常活动不严重，可能为侧副韧带部分断裂，可常活动不严重，可能为侧副韧带部分断裂，可采用保守治疗，以石膏托或夹板固定关节于伸采用保守治疗，以石膏托或夹板固定关节于伸直位直位3-4周，去除外固定后及时进行手指屈伸周，去除外固定后及时进行手指屈伸功能锻炼。功能锻炼。2关节韧带损伤当侧方异常活动明显，说明侧副韧带已当侧方异常活动明显，说明侧副韧带已完全断裂，应行手术修复。完全断裂，应
2、行手术修复。3关节韧带损伤肌腱损伤肌腱损伤4关节韧带损伤肌腱缝合：要达到肌腱断端缝合牢固的同肌腱缝合：要达到肌腱断端缝合牢固的同时，减少肌腱粘连，手术必须在良好的麻时，减少肌腱粘连，手术必须在良好的麻醉和照明，止血带下进行。一般采用醉和照明，止血带下进行。一般采用3-0到到4-0聚丙烯缝线。无论采用何种缝合方聚丙烯缝线。无论采用何种缝合方法，都尽可能使肌腱的缝合口能承受较大法，都尽可能使肌腱的缝合口能承受较大的张力，缝合材料外露尽可能少，又不致的张力，缝合材料外露尽可能少，又不致使肌腱发生劈裂为原则。使肌腱发生劈裂为原则。5关节韧带损伤6关节韧带损伤7关节韧带损伤8关节韧带损伤肌腱损伤的治疗原
3、则肌腱损伤的治疗原则v 新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复。严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复。v 肌腱修复前应恢复恢复骨架的连续性，肌腱修肌腱修复前应恢复恢复骨架的连续性，肌腱修复处要有良好的软组织床，肌腱修复后应有良复处要有良好的软组织床，肌腱修复后应有良好的皮肤覆盖。好的皮肤覆盖。9关节韧带损伤v肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并使肌张力调节于休息位。肌腱修复后应腱，并使肌张力调节于休息位。肌腱修复后应予以制动并做牵引，进行有限的自主练习。予以制动并做牵
4、引，进行有限的自主练习。v选用无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无选用无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无创技术。创技术。v凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做肌腱凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做肌腱移位修复。无动力肌者，可做游离肌腱移植。移位修复。无动力肌者，可做游离肌腱移植。10关节韧带损伤v凡移位或移植肌腱应走直线，避免弯曲，凡移位或移植肌腱应走直线，避免弯曲，旋转及扭曲。旋转及扭曲。v为了保证肌腱有正常力的传导为了保证肌腱有正常力的传导,应重建滑应重建滑车。车。11关节韧带损伤肌腱无创修复，防止术后粘连肌腱无创修复，防止术后粘连12关节韧带损伤13关节韧带损伤屈指肌腱损伤的处理屈指
5、肌腱损伤的处理14关节韧带损伤15关节韧带损伤I 区：自中节指骨中部屈指浅肌腱止点以远至区：自中节指骨中部屈指浅肌腱止点以远至末节手指的腱止点，腱鞘内仅有一条屈指深末节手指的腱止点，腱鞘内仅有一条屈指深肌腱，损伤后引起远指间关节屈曲障碍。不肌腱，损伤后引起远指间关节屈曲障碍。不论一期修复还是二期修复，效果均良好，恢论一期修复还是二期修复，效果均良好，恢复其解剖止点是最理想的方法。复其解剖止点是最理想的方法。16关节韧带损伤v具体方法：具体方法：v腱止点前移术。适用于腱止点腱止点前移术。适用于腱止点1cm以内的断裂者。以内的断裂者。v延长切口一期修复，是用于超过延长切口一期修复，是用于超过1cm
6、以上的断裂者。以上的断裂者。v延期腱缝合或止点前移。适用于伤时较长，污染较延期腱缝合或止点前移。适用于伤时较长，污染较重或皮肤不好者。重或皮肤不好者。v选择性病例可考虑做，腱固定术，远指间关节融合选择性病例可考虑做，腱固定术，远指间关节融合术或有游离肌腱移植术。术或有游离肌腱移植术。17关节韧带损伤18关节韧带损伤19关节韧带损伤20关节韧带损伤21关节韧带损伤II 区：从掌指关节至中节指骨中部，即纤维鞘管区：从掌指关节至中节指骨中部，即纤维鞘管近端到屈指浅止点。屈指深、浅肌腱并列纤维近端到屈指浅止点。屈指深、浅肌腱并列纤维骨性管中。此区腱修复较困难，效果不够理想，骨性管中。此区腱修复较困难，
7、效果不够理想，这一区又叫这一区又叫“无人区无人区”。v早期一期修复。这一原则已经得到统一的认识。早期一期修复。这一原则已经得到统一的认识。v同时修复指深、浅两根肌腱，并修复腱鞘。同时修复指深、浅两根肌腱，并修复腱鞘。v选择性病例作游离肌腱移植术。选择性病例作游离肌腱移植术。22关节韧带损伤23关节韧带损伤24关节韧带损伤25关节韧带损伤26关节韧带损伤前臂到指部的前臂到指部的背侧石膏托将背侧石膏托将腕关节置于屈腕关节置于屈曲曲35，掌，掌指关节屈曲指关节屈曲60-70，近、，近、远侧伸直位远侧伸直位0。27关节韧带损伤III区：自掌间关节近侧即鞘管起始部近侧至腕横区：自掌间关节近侧即鞘管起始部
8、近侧至腕横韧带远侧缘。此区有屈指深浅两条肌腱韧带远侧缘。此区有屈指深浅两条肌腱,浅肌腱浅肌腱在浅层在浅层,屈指深肌腱挠侧有蚓状肌，它常能限制屈指深肌腱挠侧有蚓状肌，它常能限制断腱回缩。断腱回缩。v单纯屈指浅肌腱断裂不予缝合。单纯屈指浅肌腱断裂不予缝合。v屈指深线两条肌腱均断，可都缝合，用蚓状肌屈指深线两条肌腱均断，可都缝合，用蚓状肌隔开以防粘连。或切除屈指浅肌腱，仅修复屈隔开以防粘连。或切除屈指浅肌腱，仅修复屈指深肌腱。指深肌腱。28关节韧带损伤 IV区：系腕管区，有九条肌腱及正中神经通过。区：系腕管区，有九条肌腱及正中神经通过。浅层为中环指屈指浅，中层为食小指屈指浅肌浅层为中环指屈指浅，中层
9、为食小指屈指浅肌腱，深层为屈指浅肌腱及拇长屈肌腱。此区常腱，深层为屈指浅肌腱及拇长屈肌腱。此区常易发生多根肌腱断裂及正中神经损伤，有时还易发生多根肌腱断裂及正中神经损伤，有时还可伴有屈腕肌腱断裂及尺神经损伤，修复时要可伴有屈腕肌腱断裂及尺神经损伤，修复时要注意区别神经和肌腱，分别予以缝合。注意区别神经和肌腱，分别予以缝合。29关节韧带损伤v单纯屈指浅肌腱断裂，不要缝合。单纯屈指浅肌腱断裂，不要缝合。v多发性肌腱断裂只修复拇长屈肌腱及屈指深肌多发性肌腱断裂只修复拇长屈肌腱及屈指深肌腱腱,切除滑膜鞘避免粘连切除滑膜鞘避免粘连,调整肌腱缝合调整肌腱缝合,使吻合使吻合点上下错落点上下错落,不再一个平面
10、上不再一个平面上,以防互相粘连以防互相粘连,必必要时切除部分腕横韧带要时切除部分腕横韧带.30关节韧带损伤 V区区:腕横韧带近缘至肌肉肌腱连接部。此区软腕横韧带近缘至肌肉肌腱连接部。此区软组织松软，有腱周组织，修复效果好。均可做组织松软，有腱周组织，修复效果好。均可做一期缝合。一期缝合。31关节韧带损伤v屈指肌腱一期修复的具体步骤如下：屈指肌腱一期修复的具体步骤如下：v彻底清创：刷洗伤口，切除失去活力的组织，彻底清创：刷洗伤口，切除失去活力的组织，延长切口只要做到能做肌腱手术即可，屈伸手延长切口只要做到能做肌腱手术即可，屈伸手指掌能找到一侧断腱，这样只要延长一侧切口。指掌能找到一侧断腱，这样只
11、要延长一侧切口。v寻找断腱：可用体位调节或挤出法寻找断腱，寻找断腱：可用体位调节或挤出法寻找断腱，如仍找不到，则可用驱血带如仍找不到，则可用驱血带v自近向远侧绷扎，挤出断腱。自近向远侧绷扎，挤出断腱。32关节韧带损伤v切割伤不需清创，断端不齐者用剃顺刀切齐，切割伤不需清创，断端不齐者用剃顺刀切齐，或用修成或用修成1/23/4的斜面。的斜面。v缝合方法：缝合方法：KESSLESS 氏法，用氏法，用60 单丝尼单丝尼龙线缝合断腱后，腱外膜加作连续缝合。龙线缝合断腱后，腱外膜加作连续缝合。v争取同时修复指深、浅两腱。争取同时修复指深、浅两腱。v用用60单丝尼龙线修复腱鞘。单丝尼龙线修复腱鞘。33关节
12、韧带损伤v固定：自肘以下至五指尖作背侧石固定：自肘以下至五指尖作背侧石膏托固定，使腕关节受阻于屈腕膏托固定，使腕关节受阻于屈腕20度位及掌指关节受阻于度位及掌指关节受阻于40度位，避度位，避免手指过分伸直。包扎伤后的敷料免手指过分伸直。包扎伤后的敷料要薄，以利手指活动。肘屈曲前臂要薄，以利手指活动。肘屈曲前臂旋前。指端尼龙线上橡皮筋，使指旋前。指端尼龙线上橡皮筋，使指屈曲橡皮筋近侧用安全针固作于腕屈曲橡皮筋近侧用安全针固作于腕关节侧面，橡皮筋上要无张力。关节侧面，橡皮筋上要无张力。34关节韧带损伤术后术后48小时开始做主动伸指活动，持续小时开始做主动伸指活动，持续4周，拆石周，拆石膏后开始无阻
13、力的屈曲活动，如在术后膏后开始无阻力的屈曲活动，如在术后8周内不周内不能完全伸直，则晚上用静力支具，如术后能完全伸直，则晚上用静力支具，如术后6月功月功能不理想，功能恢复停滞不前，可考虑作肌腱能不理想，功能恢复停滞不前，可考虑作肌腱松解术。松解术。35关节韧带损伤伸指肌腱损伤的处理伸指肌腱损伤的处理36关节韧带损伤v 由于伸肌腱损伤的部位不同由于伸肌腱损伤的部位不同,处理原则不一处理原则不一,将伸肌腱分为五区将伸肌腱分为五区:v I 区，伸肌腱止点附近，腱止点薄与关节束区，伸肌腱止点附近，腱止点薄与关节束组合止于末节指骨基底背侧，切割伤和戳伤引组合止于末节指骨基底背侧，切割伤和戳伤引起锤状指畸
14、形。起锤状指畸形。37关节韧带损伤1 新鲜切割一期缝合，术后固定六周。新鲜切割一期缝合，术后固定六周。2 戳伤引起者，用非手术治疗，石膏或铝板固定，戳伤引起者，用非手术治疗，石膏或铝板固定，使使指间关节屈曲，远指间关节过伸指间关节屈曲，远指间关节过伸。3 锤状指有斯脱骨折者，骨折片小可用非手术锤状指有斯脱骨折者，骨折片小可用非手术治疗，骨折片超过关节面治疗，骨折片超过关节面1/3者作钢丝缝合加外者作钢丝缝合加外固定。固定。38关节韧带损伤4 陈旧性锤状指根据年龄，侧别，指别，职业及陈旧性锤状指根据年龄，侧别，指别，职业及功能障碍而定：功能障碍而定：v（1）伸肌指点疤痕重叠缝合法。伸肌指点疤痕重
15、叠缝合法。v（2）远指间关节融合。远指间关节融合。v（3）腱皮缝合）腱皮缝合ISLME法（皮肤有疤痕者）法（皮肤有疤痕者）（4）骨折小者切除缝合肌腱，大者钢丝缝合加）骨折小者切除缝合肌腱，大者钢丝缝合加外固定。外固定。39关节韧带损伤40关节韧带损伤41关节韧带损伤42关节韧带损伤v II 区：近节指间关节背侧区：近节指间关节背侧v 此区伸肌腱分为中央腱束和侧腱束，中央腱此区伸肌腱分为中央腱束和侧腱束，中央腱束与指近间关节背侧融合，止于中节指骨基底束与指近间关节背侧融合，止于中节指骨基底背侧，手的内在肌腱加入侧腱束形成薄而功能背侧，手的内在肌腱加入侧腱束形成薄而功能复杂的腱帽。复杂的腱帽。43
16、关节韧带损伤v单纯中央腱束或只合并一侧侧腱束损伤时，单纯中央腱束或只合并一侧侧腱束损伤时，一侧侧腱束仍可伸近侧指间关节，虽然其力一侧侧腱束仍可伸近侧指间关节，虽然其力弱且伸直范围减少，因此常常容易漏诊。弱且伸直范围减少，因此常常容易漏诊。44关节韧带损伤45关节韧带损伤v 1 新鲜者一期缝合，伸指位固定新鲜者一期缝合，伸指位固定4周。周。v 2 陈旧性者：陈旧性者：v （1）侧腱束交叉修复。）侧腱束交叉修复。v （2）侧腱短缩成不能利用时作掌长肌腱移植。）侧腱短缩成不能利用时作掌长肌腱移植。46关节韧带损伤vIII 区：手背区，腕横韧带远端至掌指关节的肌区：手背区，腕横韧带远端至掌指关节的肌腱
17、，一期修复效果良好，腱帽扩张部损伤应同腱，一期修复效果良好，腱帽扩张部损伤应同时修复。时修复。vIV 区：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘内，有腕区：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘内，有腕背横韧带于其上。肌腱断裂时，一期修复将缝背横韧带于其上。肌腱断裂时，一期修复将缝合处的滑膜鞘支持带切除防止粘连。合处的滑膜鞘支持带切除防止粘连。vV 区：（前臂区）腕背横韧带近端至肌腱肌肉区：（前臂区）腕背横韧带近端至肌腱肌肉移行处。一期缝合效果好。移行处。一期缝合效果好。47关节韧带损伤神经损伤的治疗神经损伤的治疗49关节韧带损伤v神经修复的指征和禁忌症：神经修复的指征和禁忌症：v1 早期锐器切割伤，估计清创缝合后不
18、致发生早期锐器切割伤，估计清创缝合后不致发生感染，神经断端整齐而无缺损者，应缝合神经。感染，神经断端整齐而无缺损者，应缝合神经。v2 断掌，断指时应缝合神经。断掌，断指时应缝合神经。v3 伤后时间较长，伤情或污染严重，感染可能伤后时间较长，伤情或污染严重，感染可能性大，应在上愈合二期修复神经。性大，应在上愈合二期修复神经。50关节韧带损伤v 缝合方法：用缝合方法：用70尼龙线作为缝合材料准确吻尼龙线作为缝合材料准确吻合，只缝神经外膜，一般缝合，只缝神经外膜，一般缝46针即可。针即可。v 术后处理：用前臂石膏托固定腕关节及各手指术后处理：用前臂石膏托固定腕关节及各手指于半屈曲位，固定约于半屈曲位
19、，固定约5周。周。51关节韧带损伤神经外膜缝合法：神经外膜缝合法：用缝线将神经外膜缝合起来，使神经经断端拉用缝线将神经外膜缝合起来，使神经经断端拉拢帖合，为再生纤维通过缺损部位创造良好条件。拢帖合，为再生纤维通过缺损部位创造良好条件。此法尚存在的问题是此法尚存在的问题是:外膜虽然能对合外膜虽然能对合,但术者难但术者难以保证神经干内的神经得到精确的对位以保证神经干内的神经得到精确的对位;特别是神特别是神经束不是像电缆那样经束不是像电缆那样,全部有平行排列的纤维组成全部有平行排列的纤维组成,而是交错互换而是交错互换,又分有合又分有合,缺损部清创切去一部分后缺损部清创切去一部分后,各种神经束的位置往
20、往以有变动各种神经束的位置往往以有变动;在神经干内结蒂在神经干内结蒂组织相对的情况组织相对的情况.这些问题不利于再生神经轴突通这些问题不利于再生神经轴突通过和准确对位过和准确对位,影响功能恢复。影响功能恢复。52关节韧带损伤53关节韧带损伤神经束膜缝合法：神经束膜缝合法：当显微外科技术用于周围神经外科以后，良好的光学放当显微外科技术用于周围神经外科以后，良好的光学放大和照明，使外科医生能清楚地分辨神经束，大和照明，使外科医生能清楚地分辨神经束，SMITH(1964年年)开始报告了神经束膜缝合法。此法直接缝合神经膜，大开始报告了神经束膜缝合法。此法直接缝合神经膜，大大地提高了神经束的紧密对位，有
21、很大的优越性。但是，大地提高了神经束的紧密对位，有很大的优越性。但是，束膜缝合法也存在另一方面的问题，如：在神经干内进行束膜缝合法也存在另一方面的问题，如：在神经干内进行分离操作，创伤反应较大，缝合的线头异物反应争加；必分离操作，创伤反应较大，缝合的线头异物反应争加；必须有十分准确神经束功能定位和定性的依据，才能避免错须有十分准确神经束功能定位和定性的依据，才能避免错位缝合的不良后果。位缝合的不良后果。54关节韧带损伤55关节韧带损伤血管损伤的治疗血管损伤的治疗56关节韧带损伤v手部的血供：手部的血液供应来自尺动脉，挠动脉，掌手部的血供：手部的血液供应来自尺动脉，挠动脉，掌侧骨间动脉和背侧间动
22、脉。这些动脉在手部形成动脉弓侧骨间动脉和背侧间动脉。这些动脉在手部形成动脉弓和网。弓和网之间互相有交通支，使手部的血供十分丰和网。弓和网之间互相有交通支，使手部的血供十分丰富。所以单纯的手掌和手背部损伤，不致影响手部血液富。所以单纯的手掌和手背部损伤，不致影响手部血液循环。手部的静脉可分成浅层和深层两部分。浅层静脉循环。手部的静脉可分成浅层和深层两部分。浅层静脉的回流是手部主要的静脉回流，深静脉长伴随与掌的浅的回流是手部主要的静脉回流，深静脉长伴随与掌的浅弓和深弓，深静脉大多回流到尺静脉和挠静脉，也有一弓和深弓，深静脉大多回流到尺静脉和挠静脉，也有一些回流于背侧浅静脉。些回流于背侧浅静脉。57
23、关节韧带损伤v动脉损伤的处理：单纯从循环角度讲，手部单一动脉损伤的处理：单纯从循环角度讲，手部单一的尺动脉或桡动脉断裂均不影响手部的血液循环，的尺动脉或桡动脉断裂均不影响手部的血液循环，即使尺、桡动脉同时断裂，由于骨间掌侧动脉和即使尺、桡动脉同时断裂，由于骨间掌侧动脉和骨间背侧动脉好，也不影响手部血液循环，只有骨间背侧动脉好，也不影响手部血液循环，只有当上述诸动脉均损坏，手的血液循环才发生障碍。当上述诸动脉均损坏，手的血液循环才发生障碍。所以，从临床实用意义讲，单纯一条动脉损伤，所以，从临床实用意义讲，单纯一条动脉损伤，其他血管正常，可以结扎损伤的动脉，但这时，其他血管正常，可以结扎损伤的动脉
24、，但这时，病人会感到被结扎的一侧手部发凉而影响功能。病人会感到被结扎的一侧手部发凉而影响功能。58关节韧带损伤 从专科角度讲（从专科角度讲（1）除骨间背侧和掌侧动脉损伤，）除骨间背侧和掌侧动脉损伤，可以不修复外，尺、挠动脉损伤均应予以修复。可以不修复外，尺、挠动脉损伤均应予以修复。（2）手指两侧指固有动脉单纯损伤，手指血液循）手指两侧指固有动脉单纯损伤，手指血液循环尚称良好，但从功能恢复角度讲，应争取把断环尚称良好，但从功能恢复角度讲，应争取把断裂的指固有动脉予以修复。（裂的指固有动脉予以修复。（3）手掌中部浅弓和）手掌中部浅弓和深弓损伤，不影响手部血液循环时可不予以修复，深弓损伤，不影响手部血液循环时可不予以修复，遇掌深弓和掌浅弓同时损伤并影响手指血液循环遇掌深弓和掌浅弓同时损伤并影响手指血液循环时，应修复两弓或其中一弓。时，应修复两弓或其中一弓。59关节韧带损伤v静脉损伤的处理：手部静脉呈网状交叉相当丰静脉损伤的处理：手部静脉呈网状交叉相当丰富，深浅两层均有交通。所以，手部静脉损伤富，深浅两层均有交通。所以，手部静脉损伤一般不予修复，当遇手部组织大部分或全部离一般不予修复，当遇手部组织大部分或全部离断时，应修复头静脉、贵要静脉、骨间静脉及断时，应修复头静脉、贵要静脉、骨间静脉及其它长辈较粗大的静脉即可。其它长辈较粗大的静脉即可。60关节韧带损伤61关节韧带损伤62关节韧带损伤
