1、1创伤骨科患者创伤骨科患者VTE预防预防2多种骨折均可导致多种骨折均可导致VTE发生率升高发生率升高Eriksson BI，Lassen MR(2003)Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a multicenter，randomized，placebo-controlled，double blind study.Arch Intern Med;163(11):1337-1342.病种病种DVT%PE%全部全部近端近端全部全部致命性
2、致命性髋部骨折髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤多发伤 29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤 47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折骨盆或髋臼骨折 10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折单侧下肢骨折 17-451-81-51 656例因髋部骨折而手术的创伤患者例因髋部骨折而手术的创伤患者 3发生发生DVT的创伤患者中：的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过下肢骨折患者比例超过50%2003,112004,10天津医院创伤骨科一项前瞻天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，性研究，547 例新鲜四肢骨例新鲜四肢骨折患者中，折患者中，12.4%发
3、生发生DVT中华骨科杂志中华骨科杂志2007年年9月第月第27卷第卷第9期期Chin J Orth September 2007,Vo127,No94我院未广泛开展VTE预防原因u以为发生率低，当做术后肿胀u恐惧出血的副作用，担忧术后出血u担忧增加医疗费用，未计算VTE所带来的高额费用u抗凝的益处很难直接感知uVTE的后果估计缺乏u高估了术后早期活动或物理预防的效果u没有认真学习指导原那么u我们已经做的比我们应该做的少得多5WHAT IS VTEVTE：静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症Venous ThromboEmbolism血液在静脉内不正常地血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不凝结，使
4、血管完全或不完全阻塞，属静脉回流完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。障碍性疾病。6VTE：DVTPEVTE的两种临床表现形式的两种临床表现形式v DVT:Deep Vein Thrombosis，深静脉血栓形成深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常凝结引起血液在深静脉内不正常凝结引起的病症的病症vPE:Pulmonary Embolism,肺栓塞肺栓塞来自静脉系统或右心的血栓阻来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病塞肺动脉或其分支所致疾病VTE是继缺血性是继缺血性心脏病和卒中之心脏病和卒中之后位列第三的最后位列第三的最常见的心血管疾常见的心血管疾病病据统计，全美据统计，全美因因VTE造成的
5、造成的相关死亡每年相关死亡每年超过万例超过万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率那么年死亡率那么高达高达31%10的院内死的院内死亡是由亡是由PE导致导致VTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞VTE包括：包括：深静脉血栓深静脉血栓DVT 肺栓塞肺栓塞PEGiuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.肺栓塞肺栓塞 肺动脉高压肺动脉高压 静脉瓣
6、的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流静脉反流 血栓后综合征血栓后综合征PTSDVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson,N Engl J Med 2021;Anderson&Audet,深静脉血栓深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVT对于每一位对于每一位VTE患者，预患者，预防降低费用防降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治
7、疗费用 VTE 院内：院内：61620.74 元元 院外：院外：45481.24 元元 复发复发VTE：6528.37 元元 远期并发症远期并发症 PTS：12969.75 元元/年年 CTEPH：74432.05 元元/年年预防预防治疗治疗99.2-161.3 元元/日日预防降预防降低低费费用用我院常见的问题手术前恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉
8、机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角Virchows triad1、卧床时间长2、禁食手术中恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角Virchows triad1、止血带2、麻醉的影响3、牵
9、拉、压迫或直接损伤手术后恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角Virchows triad1、继续禁食、禁饮2、卧床、制动、包扎3、止血药的运用4、腘窝受压5、CPM80%的的DVT临床无病症临床无病症病症病症体征体征l 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，患肢
10、肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转抬高患肢可好转l 主要特点：主要特点：血栓远端肢体或全肢体肿胀血栓远端肢体或全肢体肿胀l 其他其他皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低；皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低；如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失；如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失；血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛(Homans征和征和Neuhofs征阳性征阳性)。检查检查l 彩色多普勒超声检查无创，敏感性、准确性较高彩色多普勒超声检查无创，敏感性、准确性较高l 静脉造影静脉造影DVT诊断诊断“金标准金
11、标准l 血浆血浆D-二聚体：敏感性高二聚体：敏感性高99%，特异性差，特异性差VTE：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205约约80%DVT是临床无症状的是临床无症状的 70%的致死性的致死性PE死后才死后才能被发现能被发现1 25%的会发生猝死的会发生猝死1 沉寂的杀手！沉寂的杀手！16诊断难点u术后病人常缺乏下肢DVT主诉，常注意术后切口疼痛，手术部位及原发病，如不注意检查难以发现u即使病人有下肢不适主诉
12、，常易被无视，尤其是腿部手术病人，骨科认为手术创伤反响，相混淆u医务人员对DVT，尤其是围手术期DVT认识缺乏，重视不够，警觉性不高，查房重点常关心原发病变，及与手术直接相关部位u病人术后，因搬动困难，检查有一定难度uD二聚体u血管彩超u磁共振检查17临床可能性评估临床可能性评估临床可能性：低度临床可能性：低度o；中度；中度l2分；高度分；高度3。假设双侧下肢均有病症，以病症严重的一侧为假设双侧下肢均有病症，以病症严重的一侧为准。准。临床特征临床特征评分评分肿瘤肿瘤1瘫痪、或近期下肢石膏固定瘫痪、或近期下肢石膏固定1近期卧床近期卧床3天，或大手术后天，或大手术后12周内周内1沿深静脉走行的局部
13、压痛沿深静脉走行的局部压痛1整个下肢的水肿整个下肢的水肿1与健侧相比，小腿肿胀与健侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下（胫骨粗隆下10cm处测量）处测量）1既往有既往有DVT病史病史1凹陷性水肿（有症状腿部更严重）凹陷性水肿（有症状腿部更严重）1有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性）1其他诊断（可能性其他诊断（可能性DVT）-2DVT的临床诊断的临床诊断DVT可能性评估可能性评估低度可能性低度可能性中度中度/高度可能性高度可能性D-dimer检测检测下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查阳性阳性阴性阴性下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查排除排除治疗治疗下肢静脉超声复查下肢静
14、脉超声复查阳性阳性阴性阴性排除排除治疗治疗阳性阳性阴性阴性影像学检查影像学检查阳性阳性阴性阴性治疗治疗阳性阳性阴性阴性排除排除治疗治疗多国指南：多国指南：创伤是创伤是VTE重要的风险因素重要的风险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EASTACCP指南指南2021版：版：外科手术和创伤是外科手术和创伤是VTE的风险因素的风险因素外科手术外科手术创伤重大创伤或下肢骨折创伤重大创伤或下肢骨折ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可指南：髋部骨折、重度创伤可导致导致VTE发生率高达发生率高达80%高危极高危低危中危年龄年龄60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危
15、险因素岁之间，有危险因素(既往既往VTE病史、肿瘤、高凝状态病史、肿瘤、高凝状态)的大手的大手术。术。年龄年龄40岁，既往有岁，既往有VTE的大手术；的大手术；髋膝关节置换术，髋膝关节置换术，髋部骨折手术髋部骨折手术，重重度创伤度创伤，脊髓损伤脊髓损伤。年龄年龄40岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min以内以内)，无其他危险因素，长期卧床。，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，岁，无危险因素的非大手术；年龄无危险因素的非大手术；年龄40岁，岁，无危险因素的大手术。无危险因素的大手术。远端远端DVT发生率发生率20-40，近端，近端DVT
16、4-8，症状性，症状性PE2-4，致，致命性命性PE0.41。远端远端DVT发生率发生率40-80，近端近端DVT10-20，症状性，症状性PE 4-10，致命性致命性PE1-5。远端远端DVT发生率发生率2，近端，近端DVT 0.4，症状性，症状性PE 0.2，致命性，致命性PE0.01。远端远端DVT发生率发生率10%-20，近端，近端DVT2-4，症状性，症状性PE1-2，致命性致命性PE 0.1-0.4。外科患外科患者者VTE危险分危险分级级Chest.2021;133:381S453S.美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EAST创伤患者创伤患者VTE循证指南：循证指南：循证医学
17、证明创伤是循证医学证明创伤是VTE的危险因素的危险因素创伤后发生创伤后发生VTE的的危险因素危险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EASTl 1级建议：级建议：脊髓伤脊髓伤或或脊柱骨折脊柱骨折是是VTE的高危因素。的高危因素。l 2级建议：级建议：高龄高龄增加增加VTE的危险；的危险；严重创伤严重创伤和和大量输血大量输血增加增加VTE的危险；的危险；传统的高危因素包括传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头长骨和骨盆骨折、头部伤部伤等。等。I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学
18、依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回忆性分析究和大型的、资料可靠的回忆性分析Frederick BR，et al。J Trauma，2002,53:142-164.?中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南防指南?骨科手术患者骨科手术患者VTE危险分级危险分级中华骨科杂志中华骨科杂志 2021;29(6):602-604.循证医学：循证医学：创伤患者创伤患者VTE相关风险因素分析相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）相关风险因素（单变量分析
19、）风险因素风险因素OR值（值（95%CI）年龄年龄40岁岁2.29(2.072.55)骨盆骨折骨盆骨折2.93(2.014.27)下肢骨折下肢骨折3.16(2.853.51)脊髓损伤和瘫痪脊髓损伤和瘫痪3.39(2.414.77)脑外伤脑外伤(AIS3)2.59(2.312.90)卧床时间卧床时间3天天10.62(9.3212.11)静脉损伤静脉损伤7.93(5.8310.78)休克（休克（BP90mmHg）1.95(1.622.34)外科大手术外科大手术4.32(3.914.77)所有因素均所有因素均P0.001美国一项研究调美国一项研究调查查36个州的个州的268家家创伤中心超过创伤中心超
20、过73万例创伤患者资万例创伤患者资料，分析创伤患料，分析创伤患者的者的VTE的风险的风险因素，因素，90%创伤创伤VTE患者均具备至少一项以上患者均具备至少一项以上VTE风险因素风险因素Frederick A，et al.Am.J.Hematol.82:777782,2007.ACCP指南推荐创伤患者预防指南推荐创伤患者预防VTE：创伤患者血栓预防创伤患者血栓预防1A具有具有至少一个至少一个VTE危险因素危险因素的所有患者，建议在可能的情况下的所有患者，建议在可能的情况下均进均进行血栓预防行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全
21、的情况下尽早开始尽早开始药物预防药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，防时，推荐采用物理预防推荐采用物理预防1C建议建议血栓预防持续到出院血栓预防持续到出院，包括住院，包括住院康复期康复期有风险因素有风险因素=预防；预防；无禁忌证无禁忌证=药物预防药物预防Chest.2021;133:381S453S.1A：髋部周围骨折患者应进行：髋部周围骨折患者应进行VTE预防预防Chest.2021;133:381S453S.中华骨科杂志中华骨科杂志 2021;29(6):602-604.NO VTEThank you
