1、 上肢骨、关节损伤上肢骨、关节损伤同济大学附属同济医院第一节第一节 锁骨骨折锁骨骨折 (fracture of the clavicle)解剖概要解剖概要 v上肢与躯干的连上肢与躯干的连接和支撑装置接和支撑装置v呈呈S形形,v近端与胸骨柄形近端与胸骨柄形成胸锁关节成胸锁关节v远端与肩峰形成远端与肩峰形成肩锁关节肩锁关节v外侧有喙锁韧带外侧有喙锁韧带固定锁骨。固定锁骨。解剖示意图 病病 因因v锁骨骨折好发于青少年锁骨骨折好发于青少年v多为间接暴力引起多为间接暴力引起v直接暴力少见直接暴力少见损伤机制损伤机制v常见的受伤机制是常见的受伤机制是侧方摔倒侧方摔倒，肩部着地，力传，肩部着地，力传导至锁骨
2、，发生斜形骨折导至锁骨，发生斜形骨折v也可因也可因手或肘部着地手或肘部着地暴力经肩部传导至锁骨，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折发生斜形或横形骨折v直接暴力常由胸直接暴力常由胸上方撞击锁骨上方撞击锁骨，导致粉碎性骨，导致粉碎性骨折，但较少见折，但较少见v锁骨骨折若移位明显，可引起锁骨骨折若移位明显，可引起臂丛神经损伤臂丛神经损伤分类分类(根据暴力作用的大小、方向等)骨折可发生在锁骨外端可合并肩锁关节脱位骨折更多发生在锁骨中份。锁骨外端骨折常因肩部的重力作用，使骨折远端向厂移位，近端则向。上移位，移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤。锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移
3、位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位儿童锁骨骨折多为青枝骨折成人多为斜形、粉碎形骨折锁骨发生开放性骨折的机会较少 临床表现临床表现 锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住患侧健手托住患侧肘部肘部 头部向患侧偏斜头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛 检查时，可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨摩擦感。诊断诊断 根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断 在无移位或儿童的青技骨折时，有时难以作出正确诊断，需对比拍片 锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强大，骨折移位
4、明显,局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断伤作出正确诊断治疗治疗 儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗 仅用三角巾悬吊患肢 36周即可开始活动手法复位手法复位 复位方法：复位方法：病人病人坐位。术者在病坐位。术者在病人背后，用膝顶人背后，用膝顶住病人背部，两住病人背部，两手握住病人上臂手握住病人上臂使肩向后、上、使肩向后、上、外牵拉，病人挺外牵拉，病人挺胸即可达到复位胸即可达到复位 横形横形8字绷带固定字绷带固定 固定方法：固定方法：复位成功后，术者维持复位姿势，复位成功后，术者维持复位姿势，另一助手
5、用无弹性绷带作横另一助手用无弹性绷带作横8字固定，然后用字固定，然后用胶布条作横胶布条作横8字加强固定字加强固定术后严密观察术后严密观察及注意及注意 双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定肿胀、麻木，表示固定过紧，应及时放松固定 术后术后l周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移带张力降低，常使固定的绷带松弛而导致再移位，因此复位后位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可周内应经常检查固定是否可靠，及时调整固定的松紧度靠，及时调整固定的松紧度 切
6、开复位内固定的指征切开复位内固定的指征v病人不能忍受病人不能忍受8字绷带固定的痛苦字绷带固定的痛苦v复位后再移位，影响外观复位后再移位，影响外观v合并神经、血管损伤合并神经、血管损伤v开放性骨折开放性骨折v陈旧骨折不愈合陈旧骨折不愈合v锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂 切开复位时，应根切开复位时，应根据骨折部位、骨折据骨折部位、骨折类型及移位情况选类型及移位情况选择钢板、螺钉、或择钢板、螺钉、或克氏针固定。在选克氏针固定。在选用钢板时，要按锁用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处骨形状进行预弯处理，并应将钢板放理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量在锁骨上方，尽量不放在前方不放
7、在前方 肩锁关节脱位肩锁关节脱位十分常见十分常见 多见于年轻人的多见于年轻人的运动创伤运动创伤肩锁关节脱位肩锁关节脱位(dislocation of the acromioclvicular joint)脱位机制脱位机制 有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见 肩峰上受到打击，使肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂节的韧带结构破裂 如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。止点处肌纤维破
8、裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使喙锁韧带亦断裂过大暴力会使喙锁韧带亦断裂另有一种间接暴力 于倾跌时肩部与肘部均处于90。屈曲位置，此时肋骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。分类分类 可分成三型可分成三型 第一型第一型 肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂裂 第二型第二型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱半脱位位”第三型第三型 肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位真性脱位”临床表现临床表现 第一型第一型 在肩锁关节处有轻度
9、肿胀与压痛在肩锁关节处有轻度肿胀与压痛 临床检查与临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧端有线摄片都不能发现锁骨外侧端有“半半脱位脱位”或或“真性脱位真性脱位”第二型第二型v在肩锁关节处有同样的体征与对侧相比较，锁在肩锁关节处有同样的体征与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉vX线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有至少已有12以上已脱位，但不是完全性脱位以上已脱位，但不是完全性脱位第三型 v 锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重
10、v 肩关节活动受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛肩关节活动受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛v X线检查线检查X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位成真件脱位，必线检查可以显示出肩锁关节的半脱位成真件脱位，必须与对侧的肩锁关节相比较须与对侧的肩锁关节相比较v 必要时可在应力下摄片，病人手握必要时可在应力下摄片，病人手握46kg重物下摄片，此时锁骨重物下摄片，此时锁骨外侧端移位情况更为清楚外侧端移位情况更为清楚第一型第一型 不必特殊处理，三角小悬吊数天不必特殊处理，三角小悬吊数天 治治 疗疗第二型 有多种意见有多种意见v按第一型处理，理由是并不是每个第二型病例都会产生按第一型
11、处理，理由是并不是每个第二型病例都会产生慢性疼痛；一旦出现疼痛，再作手术也不迟慢性疼痛；一旦出现疼痛，再作手术也不迟v采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位。这种方法只适用采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位。这种方法只适用于儿童于儿童v电视透视下闭合复位与内固定：局麻下，内助手压住锁电视透视下闭合复位与内固定：局麻下，内助手压住锁骨外侧端作闭合复位，术者在电视透视监护下经肩峰插骨外侧端作闭合复位，术者在电视透视监护下经肩峰插入一枚克氏针全锁骨髓腔内入一枚克氏针全锁骨髓腔内v切开复位及张力带法固定切开复位及张力带法固定 治治 疗疗第三型第三型 手术治疗，有两种于术方法比较常见：切开复手术治疗，有两种于术
12、方法比较常见：切开复位与张力带法固定；再加作锁骨位与张力带法固定；再加作锁骨喙突拉力螺喙突拉力螺钉固定术钉固定术 治治 疗疗肩关节脱位肩关节脱位(dislocation of the shoulder joint)全身活动范围最大的关节全身活动范围最大的关节分类分类 o 肩关节脱位可以分四型前脱位（约前脱位（约95）又可分成喙突下脱位又可分成喙突下脱位盂下脱位盂下脱位锁骨下脱位锁骨下脱位后脱位 有肩峰下脱位有肩峰下脱位 盂下脱位盂下脱位 冈下脱位冈下脱位v盂下脱位盂下脱位v盂上脱性盂上脱性各种脱位中各种脱位中,以前脱位最为多见以前脱位最为多见肩关节前脱位机制肩关节前脱位机制 v喙突下脱位是最常
13、见喙突下脱位是最常见的肩关节前脱位的肩关节前脱位第一种是间接暴力第一种是间接暴力 它是外展与外旋力间时作用于肱骨头的它是外展与外旋力间时作用于肱骨头的结果，使肩关节前方关节囊出现破口，结果，使肩关节前方关节囊出现破口，肱骨头滑出肩胛盂窝而位于喙突的下方肱骨头滑出肩胛盂窝而位于喙突的下方第二种常见机制第二种常见机制 是病人向后跌倒时，肱骨后方直接是病人向后跌倒时，肱骨后方直接撞击于硬物上，所产生的向前暴力亦撞击于硬物上，所产生的向前暴力亦可形成前脱位，足球运动创伤所发生可形成前脱位，足球运动创伤所发生的肩关节脱位以第二种直接暴力机制的肩关节脱位以第二种直接暴力机制最为多见最为多见 临床表现与诊断
14、临床表现与诊断 有外伤病史，或为倾跌，手掌撑地，肩部出有外伤病史，或为倾跌，手掌撑地，肩部出现外展外旋现外展外旋 为肩关节后方直接受到撞伤为肩关节后方直接受到撞伤 轻微外伤不会产生创伤性肩关节脱位轻微外伤不会产生创伤性肩关节脱位 特点之一特点之一因患处疼痛、肿胀，患者不敢活功肩因患处疼痛、肿胀，患者不敢活功肩关节，以健手托住患侧前臂。头部倾关节，以健手托住患侧前臂。头部倾斜，步入急诊室斜，步入急诊室特点之二特点之二有方肩畸形有方肩畸形，肱肱骨头脱出于喙突下，肩骨头脱出于喙突下，肩部失去圆浑的轮廓而出现方肩畸形。用部失去圆浑的轮廓而出现方肩畸形。用手扪摸肩部，原肩胛盂处有空虚感手扪摸肩部，原肩胛
15、盂处有空虚感 特点之三特点之三 在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为以贴近胸壁，称为DUgas征阴性征阴性。有脱位时，。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为胸壁，称为Dugas征阳性。征阳性。Dugas征：还可用征：还可用来判断肩脱位复位是否成功来判断肩脱位复位是否成功特点之四特点之四X线检查线检查 了解有无合并骨折，最常见的为肱骨大结节骨折了解有无合并骨折，最常见的为肱骨大结节骨折了解脱位的类型了解脱位
16、的类型治治 疗疗 复复 位位 Hippocrates法（最为古老的方法，至今沿用）法（最为古老的方法，至今沿用）病人仰卧，术者站在患侧床边，腋窝处垫棉垫，以同病人仰卧，术者站在患侧床边，腋窝处垫棉垫，以同侧足跟置于病人腋下靠胸壁处，双手握住患肢于外展侧足跟置于病人腋下靠胸壁处，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，以足跟顶住腋部作为反牵引力。左肩位作徒手牵引，以足跟顶住腋部作为反牵引力。左肩脱位时术者用左足，右肩脱位时则用右足牵引须持续，脱位时术者用左足，右肩脱位时则用右足牵引须持续，用力须均匀，牵引一段时间后肩部肌逐渐松弛，此时用力须均匀，牵引一段时间后肩部肌逐渐松弛，此时内收、内旋上肢，肱骨头便
17、会经前方关节囊的破口滑内收、内旋上肢，肱骨头便会经前方关节囊的破口滑人肩胛盂内，可感到有响声，提示复位成功，再作人肩胛盂内，可感到有响声，提示复位成功，再作Dugas征检查，应由阳性转为阴性征检查，应由阳性转为阴性超过超过2周的肩关节脱位，手法复位有困周的肩关节脱位，手法复位有困难。可用臂丛神经阻滞麻醉或用全麻，难。可用臂丛神经阻滞麻醉或用全麻，使肩带肌充分放松，有手法复位成功使肩带肌充分放松，有手法复位成功的可能。试图复位失败者，需及时切的可能。试图复位失败者，需及时切开复位及修复关节囊开复位及修复关节囊 固定方法固定方法 单纯性肩关节脱位可用三角巾单纯性肩关节脱位可用三角巾悬吊上肢，肘关节
18、屈曲悬吊上肢，肘关节屈曲90。，腋窝处垫棉垫。一般固定腋窝处垫棉垫。一般固定3周，周，合并大结节骨折者应延长合并大结节骨折者应延长l2周周部分病例关节囊破损明显，或部分病例关节囊破损明显，或肩带肌力不足者术后摄片会有肩带肌力不足者术后摄片会有肩关节半脱位，此类病例宜用肩关节半脱位，此类病例宜用搭肩位胸肱绷带固定，即将患搭肩位胸肱绷带固定，即将患肢手掌搭在对侧肩部，肘部贴肢手掌搭在对侧肩部，肘部贴近胸壁，用绷带将上臂固定在近胸壁，用绷带将上臂固定在胸壁，并托住肘部，这种体位胸壁，并托住肘部，这种体位可以纠正肩关节半脱位。可以纠正肩关节半脱位。功能锻炼功能锻炼 固定期间须活动腕部与手指，解固定期间
19、须活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩关节各个除固定后，鼓励病人主动锻炼肩关节各个方向活动。最好配合作理疗，效果更好。方向活动。最好配合作理疗，效果更好。锻炼须循序前进，不可冒进，在麻醉下作锻炼须循序前进，不可冒进，在麻醉下作推板动作容易引起再损伤推板动作容易引起再损伤 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折(fracture of the surgical neck of the humerus)解剖概要解剖概要 肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的干的交界部位交界部位，是松，是松质骨和密质骨的交接处质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下位于解剖颈
20、下23cm，有臂丛神经、腋血管在，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤病因与分类病因与分类 肱骨外科颈骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人肱骨外科颈骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高暴力作用是外科颈骨折的主要原因。由于暴力作用的大小、方向、肢体的位置及病人原来的骨质量等因素，可发生：v无移位骨折无移位骨折v外展型骨折外展型骨折v内收型骨折内收型骨折v粉碎型骨折粉碎型骨折 临床表现和诊断临床表现和诊断 受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍
21、，肱骨近端明显压痛，应节活动障碍，肱骨近端明显压痛，应怀疑骨折的存在。在肩部摄正位及腋怀疑骨折的存在。在肩部摄正位及腋间位间位X线拍片，可明确诊断线拍片，可明确诊断无移位骨折v无移位的肋骨外科颈无移位的肋骨外科颈骨折有两种情况，一骨折有两种情况，一是裂缝骨折，二是嵌是裂缝骨折，二是嵌插骨折。一般情况下，插骨折。一般情况下，直接暴力常导致裂缝直接暴力常导致裂缝骨折，间接暴力由手骨折，间接暴力由手掌向上传递，常导致掌向上传递，常导致嵌插骨折嵌插骨折v不需进行手法复位。不需进行手法复位。用三角巾悬吊上肢用三角巾悬吊上肢34周即可开始进行周即可开始进行功能锻炼功能锻炼外展型骨折 为间接暴力引起。跌为间
22、接暴力引起。跌倒时用手掌着地，暴倒时用手掌着地，暴力自下向上传递，身力自下向上传递，身体前倾或侧方倒地，体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展位时，若患肢处于外展位时，即发生外展型骨折。即发生外展型骨折。临床表现和诊断临床表现和诊断 v伤后肩部疼痛，肿胀、淤斑，上肢活动障碍伤后肩部疼痛，肿胀、淤斑，上肢活动障碍v检查可发现局部明显压痛检查可发现局部明显压痛vX线拍片可证实骨折的存在及移位情况线拍片可证实骨折的存在及移位情况v常见到骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增常见到骨折近端呈内收位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转；远折端肪骨的外侧骨皮质插入近端髓宽，肱骨头旋转；远折端肪骨的外侧骨
23、皮质插入近端髓腔，呈外展位成角畸形；也可能远折端向内、上移位而腔，呈外展位成角畸形；也可能远折端向内、上移位而呈重叠移位。无论哪种移位，均可能合并向内、向前的呈重叠移位。无论哪种移位，均可能合并向内、向前的侧方移位和成角畸形侧方移位和成角畸形 治疗治疗 肱骨外科颈外展型骨肱骨外科颈外展型骨折主要采用手法复位、折主要采用手法复位、外固定方法治疗外固定方法治疗 (一)复位方法 1局部麻醉或臂丛麻醉局部麻醉或臂丛麻醉 2仰卧于骨科牵引床上。仰卧于骨科牵引床上。3牵引助手在伤侧肩外展牵引助手在伤侧肩外展45。、前屈、前屈30。、上臂中立位、上臂中立位、屈肘屈肘90。位，沿肱骨纵轴向下牵引，由伤侧肩胸部
24、绕位，沿肱骨纵轴向下牵引，由伤侧肩胸部绕过一条宽布带，向健侧锁骨方向作反牵引过一条宽布带，向健侧锁骨方向作反牵引4复位复位 待牵引取消重叠、成角畸形之后，术者根据待牵引取消重叠、成角畸形之后，术者根据X线片及骨折移位方向，进行手法复位，原则是沿着线片及骨折移位方向，进行手法复位，原则是沿着骨折移位方向的反方向进行手法复位，以骨折远端骨折移位方向的反方向进行手法复位，以骨折远端与近端相接，注意矫正成角畸形及侧方移位与近端相接，注意矫正成角畸形及侧方移位 沿肱骨纵轴线轻轻叩击尺骨鹰嘴，使骨折端嵌入准确、牢固。再次X线证实复位正确可靠，即可进行外固定(二)固定 1超肩小夹板固定 根据肱骨长度选择相适
25、应的小夹板固定根据肱骨长度选择相适应的小夹板固定 超肩小夹板共四块，内侧块上至腋窝，下至肱骨超肩小夹板共四块，内侧块上至腋窝，下至肱骨内上髁，前侧块下至肱骨前方，上至肩峰前上方；内上髁，前侧块下至肱骨前方，上至肩峰前上方；外侧块下至肱骨外上端，上至肩峰外上方；后侧外侧块下至肱骨外上端，上至肩峰外上方；后侧块下至肋骨后下端，上至肩峰后上块下至肋骨后下端，上至肩峰后上 注意松紧度适当，避免腋窝及肘部神经血管压迫注意松紧度适当，避免腋窝及肘部神经血管压迫 2U形石膏固定 在肘关节屈曲在肘关节屈曲90。位，用有棉垫作衬垫的位，用有棉垫作衬垫的石膏板由腋窝绕过肘关节、上臂外侧达石膏板由腋窝绕过肘关节、上
26、臂外侧达肩部，再用绷带环形缠绕，使石膏板紧肩部，再用绷带环形缠绕，使石膏板紧贴肩及上臂。过去常用此方法固定。但贴肩及上臂。过去常用此方法固定。但因肩部固定常不牢固，容易松动，同时因肩部固定常不牢固，容易松动，同时病人有不适感，现在很少应用。病人有不适感，现在很少应用。三、内收型骨折 常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折 临床表现和诊断临床表现和诊断 受伤后肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈受伤后肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上
27、臂呈内收位畸形，活动障碍内收位畸形，活动障碍 检查可发现肪骨上端明显压痛，常可扪到骨检查可发现肪骨上端明显压痛，常可扪到骨折断端折断端 X线拍片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，线拍片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位治疗治疗 内收型骨折仍以手法复位、内收型骨折仍以手法复位、外固定方法治疗为主外固定方法治疗为主1 复位方法麻醉、体位和牵引方法与外展型骨折复位方法相同 在牵引情况下纠正成角、重叠、旋转移位后，在牵引情况下纠正成角、重叠、旋转移位后，术者用
28、手挤压远、近折端，同时助手将患肢术者用手挤压远、近折端，同时助手将患肢外展超过外展超过90。，上举，上举120。，矫正侧方移位及，矫正侧方移位及向外侧成角畸形。若为向前成角及侧前方移向外侧成角畸形。若为向前成角及侧前方移位，则先固定近端，由前向后推压远折端，位，则先固定近端，由前向后推压远折端，助手使患肢逐渐前屈助手使患肢逐渐前屈90。，即可复位。轻轻，即可复位。轻轻叩击鹰嘴，使折端嵌入紧密叩击鹰嘴，使折端嵌入紧密 X线证实复位成功后，进行外固定线证实复位成功后，进行外固定2外固定 小夹板固定基本方法与外展型相同。小夹板固定基本方法与外展型相同。固定后上肢在肩外展固定后上肢在肩外展70。位用外
29、展支位用外展支架固定，避免再发生移位架固定，避免再发生移位四、粉碎型骨折 这类骨折常发生于强大暴力作用，这类骨折常发生于强大暴力作用，或骨质疏松病人。当暴力由手掌、或骨质疏松病人。当暴力由手掌、前臂、肘、肋骨传达到关节盂及肩前臂、肘、肋骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻挡和身体的峰下时，由于肩峰的阻挡和身体的重力作用，使骨发生粉碎型骨折重力作用，使骨发生粉碎型骨折临床表现和诊断临床表现和诊断 与内收型和外展型骨折一样，损伤局部与内收型和外展型骨折一样，损伤局部疼痛、肿胀、瘀斑，其程度较内收型、疼痛、肿胀、瘀斑，其程度较内收型、外展型骨折更重，肢体不能活动外展型骨折更重，肢体不能活动X线片可
30、发现骨折块的数量、大小、位置等。可有以下几种情况：v 外科颈骨折合并大结节或小结节骨折外科颈骨折合并大结节或小结节骨折v 外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折v 外科颈骨折合并肱骨头脱位外科颈骨折合并肱骨头脱位v 外科颈骨折端有碎裂骨片外科颈骨折端有碎裂骨片 治治 疗疗 1严重粉碎型骨折，若病人年龄过大，全身情况很差，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。2此类骨折手法复位难以成功，即便复位也不容易使骨折端稳定，可采用手术方法治疗。经肩前外侧切口暴露骨折端，先用松质骨螺钉固定近折端骨折块，使外科颈骨折复位，再以T形钢板固定，或用张力带钢丝固定。术中注意修复肩袖。术后46周开始肩关节
31、活动。3对青壮年的严重粉碎骨折，估计切开复位难以内固定时，可作尺骨估计切开复位难以内固定时，可作尺骨鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹鹰嘴外展位牵引，辅以手法复位，小夹板固定。注意牵引重量不宜过大，避免板固定。注意牵引重量不宜过大，避免过度牵引。过度牵引。68周后去除牵引，继续用周后去除牵引，继续用小夹板固定，并开始肩关节活动。小夹板固定，并开始肩关节活动。肋骨外科颈骨折的分类方法很多，根据Neer的分类法基本能反映临床情况 第一型 v单一外科颈骨折，或合并有大结节骨折单一外科颈骨折，或合并有大结节骨折v移位大于移位大于l cmv成角小于成角小于45。，骨折稳定又称为，骨折稳定又称为“一部分骨
32、一部分骨折折”第二型第二型 骨折位于解剖颈骨折位于解剖颈 移位大于移位大于lcm或成角畸形大于或成角畸形大于45。肱骨头与肱骨干成为分离的两部肱骨头与肱骨干成为分离的两部分，又称为分，又称为“二部分骨折二部分骨折”第三型 在第二型的基础上，合并有大结节在第二型的基础上，合并有大结节或或小结节骨折，又称为小结节骨折，又称为“三部分骨折三部分骨折”如果合并大结节如果合并大结节和和小结节同时骨折，小结节同时骨折，又称为又称为“四部分骨折四部分骨折”第四型 在第一型的基础上，合并大结节撕在第一型的基础上，合并大结节撕脱骨折伴有明显移位，或大结节的脱骨折伴有明显移位，或大结节的一个面骨折。常伴有肩袖损伤
33、一个面骨折。常伴有肩袖损伤 第五型 有小结节骨折并有移位有小结节骨折并有移位 第六型 肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位肱骨上端骨折合并肱盂关节脱位根据这一分类方法制定治疗方案，根据这一分类方法制定治疗方案，其基本原则与粉碎型骨折相同其基本原则与粉碎型骨折相同第五节第五节 肱骨干骨折肱骨干骨折 解剖概要解剖概要 肱骨外科颈下肱骨外科颈下12cm至肱骨髁上至肱骨髁上2cm段内的骨段内的骨折称为肱骨干骨折折称为肱骨干骨折。在肱骨干中下。在肱骨干中下13段段后外后外侧有桡神经沟侧有桡神经沟，有由臂丛神经后束发出的挠神，有由臂丛神经后束发出的挠神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此经经内后方紧贴骨面斜向
34、外前方进入前臂，此处骨折容易发生挠神经损伤。处骨折容易发生挠神经损伤。致伤因素可能是骨致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致病因与分类病因与分类 肱骨干骨折(fracture of the shaft of the humerus)可由直接暴力或间接暴力引起。v 直接暴力常由外侧打击肱骨干中份，致横直接暴力常由外侧打击肱骨干中份，致横形或粉碎形骨折形或粉碎形骨折v 间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力间接暴力常由于手部着地或肘部着地，力向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应向上传导，加上身体倾倒所产生的剪式应力，导致中下力，导致中
35、下13骨折骨折v 有时因投掷运动或有时因投掷运动或“掰腕掰腕”，也可导致中，也可导致中下下l3骨折，多为斜形或螺旋形骨折。骨骨折，多为斜形或螺旋形骨折。骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等骨折的部位和肌肉牵拉方向等在三角肌止点以上的骨折，在三角肌止点以上的骨折，q近折端受胸大肌、背阔肌、近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前大圆肌的牵拉而向内、向前移位移位q远折端因三角肌、喙肱肌、远折端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌的牵拉肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向外、向近端移位而向外、向近端移位当骨折线位于三角肌止点以下当骨
36、折线位于三角肌止点以下v近折端近折端由于三角肌的牵拉而向由于三角肌的牵拉而向前、外移位前、外移位v远折端远折端因肱二头肌、肱三头肌因肱二头肌、肱三头肌的牵拉而向近端移位。无论骨的牵拉而向近端移位。无论骨折发生在哪一段，在体弱病人，折发生在哪一段，在体弱病人，由于肢体的重力作用或不恰当由于肢体的重力作用或不恰当的外因定物的重量，可引起骨的外因定物的重量，可引起骨折端分离移位或旋转畸形折端分离移位或旋转畸形v 肱骨干下肱骨干下l3骨折的移位方向与暴力作用的方向、骨折的移位方向与暴力作用的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩及旋转畸形短缩及旋
37、转畸形 临床表现和诊断临床表现和诊断 受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上受伤后，上臂出现疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨肢活动障碍。检查可发现假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失传导音减弱或消失 X线拍片可确定骨折的类型、移位方向线拍片可确定骨折的类型、移位方向 若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失感觉减退或消失治治 疗疗 大多数肱骨干横形大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采或短
38、斜形骨折可采用非手术方法治疗用非手术方法治疗手法复位，外固定 1麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2体位在骨科牵引床上仰卧位。体位在骨科牵引床上仰卧位。3牵引助手握住前臂，在屈肘牵引助手握住前臂，在屈肘90。位，沿肱骨干位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。经过持续牵纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。经过持续牵引，纠正重叠、成角畸形。若骨折位于三角肌止点引，纠正重叠、成角畸形。若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下，在内收位牵引；若骨折线以上、胸大肌止点以下，在内收位牵引；若骨折线在三角肌止点以下，应在外展位牵引。在三角肌止点以下，应在外展位牵引。在充分
39、持续牵引、肌放松的情况下，术者用双手在充分持续牵引、肌放松的情况下，术者用双手握住骨折端，按骨折移位的相反方向，矫正成角握住骨折端，按骨折移位的相反方向，矫正成角及侧方移位。若肌松弛不够，断端间有少许重叠，及侧方移位。若肌松弛不够，断端间有少许重叠，可采用折顶反折手法使其复位。畸形矫正，骨传可采用折顶反折手法使其复位。畸形矫正，骨传导音恢复即证明复位成功。凡有条件者均应行导音恢复即证明复位成功。凡有条件者均应行X线拍片，确认骨折的对位、对线情况。线拍片，确认骨折的对位、对线情况。复位外固定复位成功后，减小牵引外固定复位成功后，减小牵引力，维持复位，可选择小夹板力，维持复位，可选择小夹板或石膏固
40、定或石膏固定 复位(1)小夹板固定：用四块合适长度的小夹板分别置于上臂前、内、外、后侧捆扎固定。在屈肘90。位用三角巾悬吊。成人固定68周，儿童固定46周。若复位后有轻度成角，可考虑采用加垫固定法，一块放在成角处，另两块放在相对侧的近、远端，形成三点挤压力，在垫外捆扎小夹板固定 应用此法要注意捆扎不宜过紧，以免加垫压迫皮肤坏死，甚至引起神经血管压迫，应慎用 (2)石膏固定 复位后比较稳定的骨折，可用复位后比较稳定的骨折，可用U形石膏固定。若形石膏固定。若为中、下份长斜形或长螺旋形骨折、手法复位后为中、下份长斜形或长螺旋形骨折、手法复位后不稳定，可采用上肢悬垂石膏固定，但有可能因不稳定，可采用上
41、肢悬垂石膏固定，但有可能因重量太大，导致骨折端分离，宜采用轻质石膏，重量太大，导致骨折端分离，宜采用轻质石膏，并在固定期中严密观察骨折对位对线情况并在固定期中严密观察骨折对位对线情况 切开复位、内固定切开复位、内固定 手术指征手术指征 在以下情况时，可采用切开复位内固定术：在以下情况时，可采用切开复位内固定术：(1)反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计 愈合后影响功能。愈合后影响功能。(2)骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入。(3)合并神经血管损伤。合并神经血管损伤。(4)陈旧骨折不愈合。陈旧骨折不愈合。(
42、5)影响功能的畸形愈合。影响功能的畸形愈合。(6)同一肢体有多发性骨折。同一肢体有多发性骨折。(7)812小时以内的污染不重的开放性骨折。小时以内的污染不重的开放性骨折。2手术方法 (1)麻醉：臂丛阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉。(2)体位：仰卧，伤肢外展90。放在手术桌上(3)切口与暴露：从肱二头肌、肱三头肌间切口，沿肌间隙暴露骨折端。若为上13骨折，切口向上经三角肌、肱二头肌间隙延长；若为下13骨折，切口向下经肱二头肌、肱桡肌间隙延长。注意勿损伤桡神经(4)复位与固定：复位与固定：在直视下尽可能达到解剖对位。用加压钢板螺钉在直视下尽可能达到解剖对位。用加压钢板螺钉内固定，也可用加压髓内针固定。术
43、后不用外固内固定，也可用加压髓内针固定。术后不用外固定，可早期进行功能锻炼。肱骨干下定，可早期进行功能锻炼。肱骨干下l3骨折对骨折对骨的血循环破坏较重，若再加上手术操作，易导骨的血循环破坏较重，若再加上手术操作，易导致骨折不愈合。对于有桡神经损伤的病人，术中致骨折不愈合。对于有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可一期修复桡神经。若探查神经，若完全断裂，可一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。轻神经继发性病理改变。功能锻炼 无论是手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后均应早期进无论是手法复位外固定，
44、还是切开复位内固定，术后均应早期进行功能锻炼。复位术后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。行功能锻炼。复位术后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动。23周后，开始主动的周后，开始主动的 腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大，逐渐增加活动活动，但活动量不宜过大，逐渐增加活动 量和活动频率。量和活动频率。68周周后加大活动量，并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检后加大活动量，并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。骨折完全愈合后去除外固定。内查骨折对位、对线及愈合情况。骨折完全愈合后去除外固定。内固定物可在半年
45、以后取除，若无不适也可不必取出。在锻炼过程固定物可在半年以后取除，若无不适也可不必取出。在锻炼过程中，可配合理疗、体疗、中医、中药治疗等中，可配合理疗、体疗、中医、中药治疗等第六节第六节 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 解剖概要解剖概要 肱骨髁上骨折是肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。发生的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30。50。的前倾角的前倾角，这是这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。在肱骨髁内、。在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血管束的浅面前方，有肱动脉、正中神经经过。在神经血
46、管束的浅面有坚韧的肱二头肌键膜，一旦发生骨折，有坚韧的肱二头肌键膜，一旦发生骨折，神经血管容易神经血管容易受到损伤受到损伤。在。在肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤分分 型型v肱骨髁上骨折多发生于肱骨髁上骨折多发生于10岁以下岁以下儿童儿童v根据暴力的不同和骨折移位的方向，根据暴力的不同和骨折移位的方向，可分为屈可分为屈曲型和伸直型。曲型和伸直型。一、伸直型肱骨髁上骨折一、伸直型肱骨髁上骨折病因病因 多为间接暴力引起。当跌倒时，手掌着地，多为间接暴力引起。当跌倒时，手掌着地，暴力经前
47、臂向上传递，身体向前倾，由上暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交向下产生剪式应力，使肱骨干与肱骨髁交界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，界处发生骨折。通常是近折端向前下移位，远折端向上移位。如果在跌倒时，同时遭远折端向上移位。如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位临床表现和诊断临床表现和诊断 儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位，应想皮下瘀斑，肘部向后突出并处于半屈位，应想到肮骨髁上骨折的可能。检查局部明显压痛，到肮骨髁上骨折的可能。
48、检查局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可们到骨折有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可们到骨折断端，肘后三角关系正常。在诊断中，应注意断端，肘后三角关系正常。在诊断中，应注意有无神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀有无神经血管损伤，应特别注意观察前臂肿胀程度，腕部有无挠动脉搏动，手的感觉及运动程度，腕部有无挠动脉搏动，手的感觉及运动功能等。肘部正、侧位功能等。肘部正、侧位X线拍片是必须的，不线拍片是必须的，不仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨仅能确定骨折的存在，更主要的是准确判断骨折移位情况，为选择治疗方法提供依据。折移位情况，为选择治疗方法提供依据。治治 疗疗 (一一)手法复位外固
49、定手法复位外固定 受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者，可进行手法复位外固定。行手法复位外固定。1手法复位手法复位 (1)麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。麻醉：局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。(2)体位：仰卧位。体位：仰卧位。(3)牵引：在屈肘约牵引：在屈肘约50。位、前臂中立位，沿前臂纵位、前臂中立位，沿前臂纵轴牵引。以同侧腋窝部向上作反牵引。轴牵引。以同侧腋窝部向上作反牵引。4)复位 在持续牵引下，若有尺侧或挠侧移位，应首先矫正。用双手25指顶住远折端的桡侧，用拇指由近端的尺侧向挠侧推挤，即可矫正尺侧移位。用相同的手法，但作用力相反，可矫正挠
50、侧移位。在持续牵引情况下，术者双手25指顶住骨折远断端，拇指在近折端用力推挤，同时缓慢使肘关节屈曲90。或100。，即可达到复位。也可用拇指顶住骨折远端，向远侧推挤，同时用25指挤压近折端同时缓慢屈肘，达到复位。经X线证实骨折对位对线良好，即可用外固定维持复位位置。复位时应注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角。屈肘角度的多少以能清晰地们到桡动脉搏动，无感觉运动障碍来决定。一般情况下，在超过100。位时，复位后骨折端较稳定，但要注意远端肢体的血循环情况 2固定 用后侧石膏托在屈肘位固定45周，X线拍片证实骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始功能锻炼。伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀
