1、大家好大家好患者行为干预对哮喘管理的价值患者行为干预对哮喘管理的价值主要内容主要内容 患者自我管理行为在慢病管理中的价值患者自我管理行为在慢病管理中的价值 教育患者自我管理对哮喘教育患者自我管理对哮喘总体控制的意义总体控制的意义 临床实践中，如何更好临床实践中，如何更好教育教育哮喘患者进行自我管理？哮喘患者进行自我管理？成熟的慢病管理模型中，成熟的慢病管理模型中，教育患者进行自我管理是重要组成部分教育患者进行自我管理是重要组成部分Wagner EH,et al.Manag Care Q.1999;7(3):56-66.慢病护理模式（慢病护理模式（Chronic Care Model）社区社区资
2、源和政策患者自我管理患者自我管理支持支持输送系统输送系统设计设计保健系统保健系统卫生保健的组织决策支持决策支持临床信息临床信息系统系统知情、活跃的患者有准备、积极的医疗实践团队有效互动有效互动改善预后改善预后就维持连续健康状况与患者达成一致目标就维持连续健康状况与患者达成一致目标Traditionally,researchers have thought of chronic illness as having a disease course that waxes and wanes due largely to physiologic changes.Recently Patterson
3、pointed out that patients have shifting perspectives on their illness(4).She suggested that persons with chronic illness sometimes have illness in their psychological foreground and sometimes wellness.These shifting perspectives are in part due to the waxing and waning of the disease but are also du
4、e to psychological factors.Within this paradigm,self-management aims at helping patients to maintain a wellness in their foreground perspective.传统上，传统上，由于生理变化，慢病病程具有不断消长的特点。但慢病患者在心理层面上认为时而有病，由于生理变化，慢病病程具有不断消长的特点。但慢病患者在心理层面上认为时而有病，时而健康。患者这种心理的变化部分由于疾病的消长，部分源于心理因素。基于这一特点，自我管理的目时而健康。患者这种心理的变化部分由于疾病的消长，
5、部分源于心理因素。基于这一特点，自我管理的目标是标是帮助患者维持其帮助患者维持其心理层面（能够感知）心理层面（能够感知）的健康。的健康。控制疾病，让患者享受健康生活！控制疾病，让患者享受健康生活！Lorig KR and Holman HR,Ann Behav Med 2003;26(1):17教育患者自我管理的典型案例：教育患者自我管理的典型案例：糖尿病患者的自我管理糖尿病患者的自我管理糖尿病患者自我管理内容：糖尿病患者自我管理内容：自我监测血糖自我监测血糖 遵医嘱用药遵医嘱用药 根据不同情况调整胰岛素剂量根据不同情况调整胰岛素剂量 低血糖和高血糖管理低血糖和高血糖管理 长期规律运动和饮食控
6、制长期规律运动和饮食控制 情绪的控制和应对情绪的控制和应对 戒烟和保持理想体重戒烟和保持理想体重 足部护理等足部护理等American Diabetes Association.Diabetes Care.2014;37:(Suppl 1):s14-s80患者学会自我监测血糖、调整胰岛素用量和管理危象是实现糖尿病良好控制的重要因素患者学会自我监测血糖、调整胰岛素用量和管理危象是实现糖尿病良好控制的重要因素美国糖尿病协会美国糖尿病协会一项基于证据的荟萃分析：一项基于证据的荟萃分析：评估干预患者行为对评估干预患者行为对2型糖尿病控制的影响型糖尿病控制的影响Medical Advisory Secr
7、etariat.Ontario Health Technology Assessment Series 2009;9(22).12项糖尿病患者行为干预研究，其中项糖尿病患者行为干预研究，其中1项荟萃分析，项荟萃分析，11项项RCTs（其中（其中9项入选了上述荟萃分析）；项入选了上述荟萃分析）；11项项RCTs中共入选中共入选2,549 例例2型糖尿病患者型糖尿病患者 随访时间：不同研究的随访时间随访时间：不同研究的随访时间6个月个月-8年，中位随访年，中位随访12个月个月患者行为干预特征：患者行为干预特征：多数干预侧重于解决问题，设定目标和鼓励受试者参加促进健康的活动（如修正行为，改变饮食，增
8、加体力活动）。所有研究针对至少两项自我保健主题进行综合干预的评估（如饮食、体力活动、血糖监测、足部护理等）结果，与常规治疗组相比，结果，与常规治疗组相比，行为干预组行为干预组HbA1C水平自基线显著降低水平自基线显著降低HbA1C：糖化血红蛋白A1Medical Advisory Secretariat.Ontario Health Technology Assessment Series 2009;9(22).HbA1c 0.6%P0.0001在另一项荟萃分析中，在另一项荟萃分析中，患者自我管理同样使患者自我管理同样使HbA1C水平显著降低水平显著降低Shojania KG,et al.JA
9、MA.2006;296:427-44058项研究，中位随访项研究，中位随访13个月（个月（6-18个月），评估个月），评估HbA1c水平自基线的降低水平自基线的降低HbA1C：糖化血红蛋白A1患者行为的转变，带来了糖尿病管理水平的飞跃患者行为的转变，带来了糖尿病管理水平的飞跃医生对患者行为的重视功不可没医生对患者行为的重视功不可没医生对患者行为的重视功不可没医生对患者行为的重视功不可没慢病管理时代医患新角色慢病管理时代医患新角色For the first half of the 20th century the primary reason for seeking health care wa
10、s to treat acute illness.Thus,our health care system was formed to provide care for acute illness.In this system the role of the health care provider was to diagnose and treat.20世纪上半叶世纪上半叶，寻求医疗保健的，寻求医疗保健的主要原因是治主要原因是治疗急性疾病。疗急性疾病。因此，形成了提供急性疾病医疗因此，形成了提供急性疾病医疗服务的卫生保健系统。服务的卫生保健系统。在在该该系统中系统中，医生的角，医生的角色是向患
11、者提供色是向患者提供诊断和治疗。诊断和治疗。In the second half of the 20th century,this picture changed.Chronic disease now prevails.When dealing with a long-term illness,the role of the health care provider becomes that of teacher and partner as well as professional supervisor.The patient must be able to report accurate
12、ly the trends and tempo of the disease,make informed choices about treatment,and discuss these with the health care provider.20世纪下半叶，世纪下半叶，局面发生了局面发生了改变改变，慢病慢病开始流行开始流行。当处理慢当处理慢性病时，医生性病时，医生变成了老师变成了老师、合作伙伴合作伙伴和和专业专业的监督管理者的监督管理者。病人必须能够准确报告疾病的病人必须能够准确报告疾病的发展发展趋势和节奏，趋势和节奏，遵医嘱调整遵医嘱调整治疗治疗，并，并能能与与医生医生讨论讨论上述情
13、况上述情况。Self-management training prepares people with chronic illness to undertake these tasks.应通过应通过自我管理培训自我管理培训使慢病患者承担自我管理的任务。使慢病患者承担自我管理的任务。Lorig KR and Holman HR,Ann Behav Med 2003;26(1):17小结小结1 教育慢病患者自我管理是维持健康状况的重要前提教育慢病患者自我管理是维持健康状况的重要前提 慢病管理时代医患新角色：慢病管理时代医患新角色：医生：医生：从提供诊断和治疗，转变为老师老师、合作伙伴合作伙伴和和专
14、业专业的监督管理者的监督管理者 患者：患者：从被动接受治疗，转变为主动参与治疗主动参与治疗主要内容主要内容 患者自我管理行为在慢病管理中的价值患者自我管理行为在慢病管理中的价值 教育患者自我管理对哮喘教育患者自我管理对哮喘控制控制的意义控制控制的意义 临床实践中，如何更好临床实践中，如何更好教育教育哮喘患者进行自我管理？哮喘患者进行自我管理？自我管理这一术语自我管理这一术语最早最早见于儿童哮喘见于儿童哮喘项目项目中中20世纪世纪60年代中期，年代中期，Thomas Creer和和他的同事他的同事曾曾在在儿童哮喘项目中一直儿童哮喘项目中一直使用使用“自我管理自我管理”这一这一术语术语。Lorig
15、 KR and Holman HR,Ann Behav Med 2003;26(1):17教育哮喘患者学会教育哮喘患者学会“自我管理自我管理”对哮喘长期控制至关重要对哮喘长期控制至关重要 In the context of a variable condition such as asthma,the importance of being confident to deal with the medical management is central to regaining control in the event of deteriorating symptoms in order to
16、 prevent potentially severe exacerbations and hospital admissions.对于可变性疾病，如哮喘，患者对于可变性疾病，如哮喘，患者有信心有信心进行进行“治疗治疗管理管理”非常重要，这是使正在恶化的症状恢复控制以非常重要，这是使正在恶化的症状恢复控制以预防潜在严重发作和住院的核心预防潜在严重发作和住院的核心。Pinnock H and Thomas M.Curr Opin Pulm Med 2015;21:95102 Core information includes how to recognize the early symptoms
17、 of loss of control and what action to take include adjusting existing treatment,commencing emergency treatment and/or seeking timely professional advice(教育患者的）核心信息包括如何识别哮喘未控制的早期症状及如何采取行动，包括调整现有治疗，教育患者的）核心信息包括如何识别哮喘未控制的早期症状及如何采取行动，包括调整现有治疗，启动紧急治疗和启动紧急治疗和/或及时寻找专业指导或及时寻找专业指导2002年一项荟萃分析，年一项荟萃分析，评估自我管理教
18、育对哮喘控制的影响评估自我管理教育对哮喘控制的影响 36项研究，共项研究，共6090例哮喘患者例哮喘患者 研究中的干预种类包括：哮喘教育、自我监测研究中的干预种类包括：哮喘教育、自我监测PEF或哮喘症状、调整药物和撰写行动计划或哮喘症状、调整药物和撰写行动计划Gibson PG,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,Issue 3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.对哮喘患者自我管理的教育显著降低了哮喘住院对哮喘患者自我管理的教育显著降低了哮喘住院Hospitalisat
19、ions(%subjects hospitalised)Gibson PG,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,Issue 3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.住院相对风险住院相对风险RR36%P=0.0003对哮喘患者自我管理的教育显著降低了急诊对哮喘患者自我管理的教育显著降低了急诊Eemergency Room Visits(%subjects)Gibson PG,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2002
20、,Issue 3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.急诊急诊相对风险相对风险RR18%P=0.003对哮喘患者自我管理的教育显著降低了夜间哮喘对哮喘患者自我管理的教育显著降低了夜间哮喘Nocturnal Asthma(%subjects)夜间哮喘夜间哮喘RR33%P0.00001Gibson PG,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,Issue 3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.对哮喘患者自我管理的教育显著
21、降低了误工风险对哮喘患者自我管理的教育显著降低了误工风险7 Days off work(%subjects)Gibson PG,et al.Cochrane Database of Systematic Reviews 2002,Issue 3.Art.No.:CD001117.DOI:10.1002/14651858.CD001117.误工误工7天天相对风险相对风险RR21%P=0.00372014一项最新哮喘管理的经济学评估：一项最新哮喘管理的经济学评估：教育和自我管理的综合干预费效比最佳教育和自我管理的综合干预费效比最佳 The most cost-effective enhanced
22、management was a mixture of education and self-management by an integrated team of healthcare and allied healthcare professionals.In general,the studies had a fair quality of economic evaluation with a mean QHES score of 73.7(SD=9.7),and had good quality of evidence sources.最具成本效益的哮喘管理是，由卫生保健和专职医护人员
23、组成的综合团队，对患者教育和自我管理的综最具成本效益的哮喘管理是，由卫生保健和专职医护人员组成的综合团队，对患者教育和自我管理的综合干预合干预Yong YV,Shafie AA.Pharmacy Practice 2014;12(4):493.GINA明确推荐，明确推荐，医生要医生要对哮喘患者对哮喘患者的的自我管理自我管理进行教育进行教育PART C.哮喘自我管理教育和技巧培训哮喘自我管理教育和技巧培训 对哮喘这样一个慢性疾病，为患者提供教育和技能培训以有效管理哮喘十分重要。这可以通过医患合作伙伴关系而实现。GINA 2014 revised小结小结2 医生教育哮喘患者学会医生教育哮喘患者学会
24、“自我管理自我管理”意义重大意义重大 对预防急性发作至关重要 显著降低哮喘住院和急诊就诊 显著降低夜间哮喘 降低了误工风险 减少了治疗花费 GINA推荐医生要对哮喘患者的自我管理进行教育推荐医生要对哮喘患者的自我管理进行教育主要内容主要内容 患者自我管理行为在慢病管理中的价值患者自我管理行为在慢病管理中的价值 教育患者自我管理对哮喘教育患者自我管理对哮喘控制控制改善改善的意义的意义 临床实践中，如何更好临床实践中，如何更好教育教育哮喘患者进行自我管理？哮喘患者进行自我管理？教育哮喘教育哮喘患者患者有效有效自我管理自我管理的必要内容的必要内容 自我监测症状自我监测症状和和/或或PEF 撰写撰写哮
25、喘行动计划哮喘行动计划 由医生由医生定期定期评估哮喘控制、治疗和技能评估哮喘控制、治疗和技能GINA 2014 revisedGINA强调：强调：帮助患者撰写哮喘行动计划对哮喘管理意义重大帮助患者撰写哮喘行动计划对哮喘管理意义重大撰写哮喘行动计划可以指示患者如何依据症状和撰写哮喘行动计划可以指示患者如何依据症状和/或或PEF的变化对其治疗进行短期调整。的变化对其治疗进行短期调整。当哮喘行动计划包含如何基于当哮喘行动计划包含如何基于PEF（基于患者个人的最佳（基于患者个人的最佳PEF而非而非PEF预测预测%）增加）增加ICS用量和如何加用用量和如何加用OCS时，时，自我管理教育对哮喘发作的获益更
26、大（证据水平自我管理教育对哮喘发作的获益更大（证据水平A）GINA 2014 revised撰写哮喘行动计划的荟萃分析撰写哮喘行动计划的荟萃分析 26项评估撰写哮喘行动计划的项评估撰写哮喘行动计划的RCTs 个性化完整撰写的行动计划包含以下四项内容：个性化完整撰写的行动计划包含以下四项内容：何时增加治疗（行动点何时增加治疗（行动点 action points）如何增加治疗如何增加治疗 治疗多久治疗多久 何时寻求医疗帮助何时寻求医疗帮助GibsonPG&Powell H.Thorax 2004;59:9499.改变治疗的行动点（改变治疗的行动点（Action points）可基于症状或可基于症状
27、或PEF，PEF可包括个人最佳可包括个人最佳PEF和预测和预测%不同的行动计划，不同的行动计划，Action points 的数目不同，一般在的数目不同，一般在2-4个之间个之间行动计划各组分显著降低哮喘住院风险行动计划各组分显著降低哮喘住院风险GibsonPG&Powell H.Thorax 2004;59:9499.WAP：撰写行动计划与基于与基于PEF预测预测%增加治疗相比，增加治疗相比，基于个人最佳基于个人最佳PEF增加治疗，显著降低急诊就诊风险增加治疗，显著降低急诊就诊风险01 个性化个性化WAP-基于基于PEF预测预测%WAP：撰写行动计划02 个性化个性化WAP-基于个人最佳基于
28、个人最佳PEFsupplement to GibsonPG&Powell H.Thorax 2004;59:9499.行动计划中包含行动计划中包含ICS或或OCS的使用，的使用，显著降低哮喘住院和急诊就诊风险显著降低哮喘住院和急诊就诊风险哮喘住院哮喘住院急诊就诊急诊就诊supplement to GibsonPG&Powell H.Thorax 2004;59:9499.结论结论 医生指导患者撰写理想的行动计划应：医生指导患者撰写理想的行动计划应：基于个人最佳基于个人最佳PEF作为行动点作为行动点 此外还需基于症状的变化作为行动点此外还需基于症状的变化作为行动点 行动计划中应包含行动计划中应包
29、含ICS的使用的使用GibsonPG&Powell H.Thorax 2004;59:9499.基于基于PEF或哮喘症状指导患者增加治疗，或哮喘症状指导患者增加治疗，何时是最佳行动点？何时是最佳行动点？两项研究的事后分析两项研究的事后分析1一项研究评估长效一项研究评估长效受体阻滞剂的疗效（受体阻滞剂的疗效（Development dataset），共入选），共入选165例哮喘患者例哮喘患者2另一项研究评估依据另一项研究评估依据FeNO调整调整ICS维持剂量（维持剂量（Validation dataset），共入选），共入选94例患者例患者3 目的：探讨撰写行动计划时，早期发现哮喘发作的理想行动
30、点目的：探讨撰写行动计划时，早期发现哮喘发作的理想行动点1.Honkoop PJ,et al.Eur Respir J 2013;41:53592.Taylor DR,et al.Thorax 1998;53:7447523.Smith AD,et al.N Engl J Med 2005;352:2163-73.行动点的评估指标包括：行动点的评估指标包括：基于个人最佳PEF；症状；同一天的PEF+症状；一周内的PEF+症状针对接受针对接受ICS维持治疗的患者（维持治疗的患者（Validation dataset），），增加增加ICS治疗的理想行动点治疗的理想行动点使用使用1周内的症状和周内的
31、症状和PEF变化，能更早发现哮喘变化，能更早发现哮喘Honkoop PJ,et al.Eur Respir J 2013;41:5359何时是增加何时是增加ICS治疗的最佳行动点？治疗的最佳行动点？基于基于1周期间症状评分（超过周期间症状评分（超过2个个SD）和）和PEF（个人最佳个人最佳PEF70%）的联合变化作为增加）的联合变化作为增加ICS治疗的行动点更治疗的行动点更好。这一联合指标，可在哮喘发作好。这一联合指标，可在哮喘发作5天前对其进行预测，因此能有充分的时间进行治疗干预。天前对其进行预测，因此能有充分的时间进行治疗干预。行动点行动点Honkoop PJ,et al.Eur Resp
32、ir J 2013;41:5359英国的哮喘行动计划模板：英国的哮喘行动计划模板：基于个人最佳基于个人最佳PEF和症状，推荐何时增加和症状，推荐何时增加ICS加拿大家庭医生气道学组哮喘行动计划模板：加拿大家庭医生气道学组哮喘行动计划模板：基于基于PEF和症状制定和症状制定Family Physician Airways Group of Canada澳大利亚国家哮喘委员会的哮喘行动计划模板：澳大利亚国家哮喘委员会的哮喘行动计划模板：基于哮喘症状和基于哮喘症状和PEF对于无法自我监测肺功能的患者，对于无法自我监测肺功能的患者，单独基于症状调整治疗是可行选择单独基于症状调整治疗是可行选择小结小结3
33、 教育哮喘教育哮喘患者患者有效有效自我管理自我管理的必要内容：的必要内容：自我监测症状和/或PEF 撰写哮喘行动计划 由医生定期评估哮喘控制、治疗和技能 撰写哮喘行动计划对哮喘管理意义重大撰写哮喘行动计划对哮喘管理意义重大 行动计划中增加行动计划中增加ICS治疗的最佳时间点治疗的最佳时间点 基于PEF：PEF80%个人最佳PEF时，增加ICS治疗 基于症状：1周日间症状（咳嗽、喘息、气促、呼吸困难）4次，任何夜间症状影响睡眠，任何影响日常活动的症状依据加拿大家庭医生气道学组哮喘行动计划）总结总结 教育慢病患者自我管理是维持健康状况的重要前提教育慢病患者自我管理是维持健康状况的重要前提 医生教育哮喘患者学会医生教育哮喘患者学会“自我管理自我管理”对哮喘控制意义重大对哮喘控制意义重大 撰写哮喘行动计划是哮喘自我管理的重要内容，行动计划中增加治疗的最佳时间点：撰写哮喘行动计划是哮喘自我管理的重要内容，行动计划中增加治疗的最佳时间点：基于PEF：PEF80%个人最佳PEF时，增加ICS治疗 基于症状：1周日间症状（咳嗽、喘息、气促、呼吸困难）4次，任何夜间症状影响睡眠，任何影响日常活动的症状谢谢！谢谢！
