1、哮喘急性发作期哮喘急性发作期女性患者，26岁，因“咳嗽、气促5天，加重1小时”到急诊科就诊；5天前有鼻塞、流涕，随后有低热，自服新康泰克、止咳糖浆等症状无缓解。妊娠18周，既往体健 哮喘急性发作期2 体检：PE:R 30/min,HR 120/min,T 37 语不成句，有出汗。PEF of 30%of predicted.有三凹征，双肺呼吸音减弱，吸气和呼气时均可闻及散在哮鸣音哮喘急性发作期3QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：目标？药物的选
2、择？紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期4是否存在高危险因素？是否存在高危险因素？曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）曾有严重发作史（需气管插管和机械通气）过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗过去一年曾因哮喘急诊就诊或住院治疗正在使用或刚刚停用糖皮质激素正在使用或刚刚停用糖皮质激素过度依耐吸入型速效过度依耐吸入型速效2 2激动剂，如每月需要沙丁激动剂，如每月需要沙丁胺醇超过胺醇超过1 1瓶（或同等剂量）瓶（或
3、同等剂量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂有精神疾病或心理疾病史，包括使用了镇静剂依从性差或乱用药依从性差或乱用药哮喘急性发作期5QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：目标？药物的选择？紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期6诊 断症状症状不典型者 支气管
4、激发试验、支气管舒张试验、PEF日间变异率或昼夜波动率超过20%单凭典型症状即可诊断哮喘哮喘急性发作期7鉴别诊断COPD充血性心力衰竭气道异物急性喉炎、会厌炎哮喘急性发作期8QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时特别注意什么？体检时特别注意什么？4.4.紧急的治疗：目标？药物的选择？紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期9是否有危重
5、症状是否有危重症状严重度分级严重度分级哮喘急性发作期10危重症状呼吸系统：呼吸系统：1.不能说话或咳嗽 2.端坐呼吸 3.RR30次/分 4.SpO290%5.峰流速150升/分（120次/分 2.右心灌注不足，休克 神经系统：神经系统：1.烦躁2.嗜睡哮喘急性发作期11哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级（1）临床特点临床特点轻度轻度中度中度气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥出汗出汗无无有有呼吸频率呼吸频
6、率轻度增加轻度增加增加增加辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三凹征三凹征常无常无可有可有哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫脉率（次脉率（次/min/min）100100100100120120奇脉奇脉无，无，10 mmHg10 mmHg可有，可有，101025 mmHg25 mmHg使用使用2 2激动剂后激动剂后PEFPEF预计值预计值或个人最佳值或个人最佳值%80%80%60%60%80%80%PaOPaO2 2(吸空气吸空气,mmHg),mmHg)正常正常60 60 PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)45454545SaOSaO2 2（吸空气（吸空气,
7、%,%）959591919595PHPH哮喘急性发作期12哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级（2）临床特点临床特点重度重度危重危重气短气短休息时休息时体位体位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊出汗出汗大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率常常3030次次/min/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三凹征三凹征常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min/min）120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则
8、奇脉奇脉常有，常有，25 mmHg25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳无，提示呼吸肌疲劳使用使用2 2激动剂后激动剂后PEFPEF预计值或预计值或个人最佳值个人最佳值%60%60%或或100 L/min100 L/min或作用时或作用时间间2 h2 hPaOPaO2 2(吸空气吸空气,mmHg),mmHg)60 60 PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)45 45 SaOSaO2 2（吸空气（吸空气,%,%）9090PHPH降低降低哮喘急性发作期13Asthma severity may change over time,and depends not only on the sever
9、ity of the underlying disease but also its responsiveness to treatment哮喘急性发作期14QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时特别注意什么？体检时特别注意什么？4.4.紧急的治疗：目标？方案？何时需紧急的治疗：目标？方案？何时需要机械通气？要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期15Ensure a PaO2 65 m
10、m Hg and an SO2 90%（95%in children）.治疗目标哮喘急性发作期16 治疗方案高流量的氧气治疗高流量的氧气治疗 方法 注意事项哮喘急性发作期171Venturi1Venturi面罩面罩 2 2简单面罩简单面罩 3 3贮氧袋面罩贮氧袋面罩 4 4鼻导管鼻导管吸氧方法吸氧方法哮喘急性发作期18哮喘急性发作期19几种给氧方法比较几种给氧方法比较方法方法氧流速氧流速FiO2FiO2优缺点优缺点VenturiVenturi面罩面罩4-10L/min4-10L/min24-40%24-40%氧浓度恒定，少有氧浓度恒定，少有CO2CO2重吸收，有一重吸收，有一定湿化功能，氧浓度
11、较低定湿化功能，氧浓度较低简单面罩简单面罩4-6L/min4-6L/min30-50%30-50%有一定湿化功能，氧浓度较高，耗氧有一定湿化功能，氧浓度较高，耗氧多，有多，有CO2CO2重吸收重吸收贮氧袋面罩贮氧袋面罩6-10L/min6-10L/min50-99%50-99%氧浓度高，耗氧少，仍有氧浓度高，耗氧少，仍有CO2CO2重吸收重吸收鼻导管鼻导管1-6L/min1-6L/min21-40%21-40%简单、方便，吸氧浓度低且不稳定，简单、方便，吸氧浓度低且不稳定，易堵，局部刺激易堵，局部刺激哮喘急性发作期20 雾化吸入快速型 2-激动剂 不推荐常规使用注射型 2-激动剂雾化吸入快速型
12、雾化吸入快速型 2-激动剂激动剂哮喘急性发作期21雾化面罩吸氧吸氧+给药给药+湿化湿化哮喘急性发作期22原原 理理 氧气气流将药液变成细微的气雾，随着病人吸气进入呼吸道哮喘急性发作期2310um粒子5-10um粒子1-5um粒子1um粒子粒子沉降部位粒子沉降部位哮喘急性发作期24流量与沉降部位的关系流量与沉降部位的关系氧气流量沉降部位3-5L/min上呼吸道6-10/min下呼吸道哮喘急性发作期25Ipratropium bromide：A combination of nebulized 2-agonists with an anticholinergic(ipratropium bromi
13、de)may produce better bronchodilation than either drug alone哮喘急性发作期26全身糖皮质激素全身糖皮质激素中、重患者均需要（中、重患者均需要（A A级级）在以下情况尤其需要（在以下情况尤其需要（A A级级）：）：起始起始2 2-激动剂效果不佳激动剂效果不佳 已在口服糖皮质激素时仍发作已在口服糖皮质激素时仍发作 以前发作时需要口服糖皮质激素以前发作时需要口服糖皮质激素哮喘急性发作期27几种糖皮质激素比较？种 类抗炎作用 水钠潴留作用等效剂量氢化可的松1.01.020mg泼尼松龙4.00.85mg甲泼尼龙5.00.54mg地塞米松25.0
14、很小0.75mg倍他米松25.0很小0.75mg哮喘急性发作期28 茶茶 碱碱 因为效果好而更安全的因为效果好而更安全的2 2-激动剂激动剂的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅的使用，茶碱已不作为一线药物，茶碱仅作为治疗效果不佳时的一种选择作为治疗效果不佳时的一种选择Parameswaran K,et al.Cochrane Database Syst Rev 2000哮喘急性发作期29镁镁 盐盐静脉单次给予静脉单次给予2g2g于于2020分钟内用完可作为起始治疗疗分钟内用完可作为起始治疗疗效不佳或严重发作时的一种选择（效不佳或严重发作时的一种选择（A A级级）11在给予在给予2-2-激动剂雾
15、化治疗时，镁盐代替生理盐激动剂雾化治疗时，镁盐代替生理盐水会有更好的效果（水会有更好的效果（A A级级）221.Rowe BH,Cochrane Database Syst Rev 2000 2.Blitz M,et al.Chest 2005 哮喘急性发作期30Leukotriene modifiers.There is little data to suggest a role for leukotriene modifiers in acute asthma哮喘急性发作期31Antibiotics有明确感染时应该使用有明确感染时应该使用 哮喘急性发作期32什么时候考虑机械通气？什么时候考
16、虑机械通气？A.A.休克休克B.B.昏迷昏迷C.C.呼吸停止呼吸停止哮喘急性发作期33QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：目标？药物的选择？紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急救中心应该停留多长时间？在急救中心应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期34 胸片?血气？哮喘急性发作期35胸部X线不作为常规，仅在以下情况需要：怀疑合并心
17、脏疾病者 需要住院者 怀疑气胸者哮喘急性发作期36Findley LJ.Chest 1981哮喘急性发作期37QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：目标？药物的选择？紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急诊科应该停留多长时间？在急诊科应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患者注意事项哮喘急性发作期396.在急救中心应停留多长时间？Patients who ca
18、n be safely discharged will have responded within the first two hours,at which time decisions regarding patient disposition can be made哮喘急性发作期40离院标准离院标准最后一次吸入药物后的作用能维持60分钟以上无呼吸困难体格检查正常PEF70%预计值呼吸空气血氧饱和度90%（儿童95%）哮喘急性发作期41住院标准住院标准轻至中度气促和喘息或存在高危因素的病人体检：哮鸣音辅助呼吸肌动用胸骨上窝凹陷PEF70%血氧饱和度无改善哮喘急性发作期42收入收入ICUICU
19、标准标准严重气促和喘息嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的高危病人满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡 呼吸音明显减弱辅助呼吸肌动用三凹征 PEF 30%或无法检测 PaCO245，PaO260哮喘急性发作期43QUESTION1.1.询问病史的注意事项？询问病史的注意事项？2.2.诊断与鉴别诊断？诊断与鉴别诊断？3.3.体检时注意，哪些是危重症状？体检时注意，哪些是危重症状？4.4.紧急的治疗：目标？药物的选择？紧急的治疗：目标？药物的选择？何时需要机械通气？何时需要机械通气？5.5.还需要做什么检查？还需要做什么检查？6.6.在急诊科应该停留多长时间？在急诊科应该停留多长时间？7.7.此患者注意事项此患
20、者注意事项哮喘急性发作期44Pregnancy Appropriately monitored use of theophylline,inhaled glucocorticosteroids,2-agonists,and leukotriene modifiers(specifically montelukast)are not associated with an increased incidence of fetal abnormalities.Epinephrine should be avoided in this patient because it is a teratogen
21、哮喘急性发作期45FDA分级特布他林B肾上腺素C甲强龙B地塞米松C阿托品C哮喘急性发作期46初始检查和评估初始检查和评估 病史体格检查、病史体格检查、PEF或或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）血氧饱和度、动脉血气（中、重度者）哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（1/41/4）初始治疗初始治疗 雾化吸入快速起效雾化吸入快速起效2激动剂激动剂持续持续1h 吸氧，使血氧饱和度吸氧，使血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙有应用全身激素的指征者，应及时给予甲强龙1-2mg/Kg。哮喘急性发作期47中度发作中度发作表现：表
22、现：开始治疗后有所改善，仍有中度开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达达 6080%预计值或个人最佳值预计值或个人最佳值 吸入短效吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（激动剂和抗胆碱能药物（1次次/小时）小时）口服全身性糖皮质激素口服全身性糖皮质激素 如有改善持续治疗如有改善持续治疗13h重度发作重度发作表现：表现：在初始治疗后无改善在休息时在初始治疗后无改善在休息时有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用有重度气促和喘息辅助呼吸肌肉动用和三凹征和三凹征PEF90%(儿童儿童95%)全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素 静脉使用硫酸镁静脉使用硫酸镁1 1小时后再
23、检查和评估治疗后的反应小时后再检查和评估治疗后的反应哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（2/42/4）哮喘急性发作期48（治疗（治疗1-2小时后）小时后）显著改善的标准显著改善的标准最后一次吸入药物后最后一次吸入药物后的作用能维持的作用能维持60分钟分钟以上以上无呼吸困难无呼吸困难体格检查正常体格检查正常PEF70%呼吸空气血氧饱和度呼吸空气血氧饱和度90%（儿童（儿童95%）部分改善的标准部分改善的标准轻至中度气促和喘轻至中度气促和喘息或哮喘死亡的高危息或哮喘死亡的高危病人病人体检：哮鸣音体检：哮鸣音辅辅助呼吸肌动用助呼吸肌动用胸骨胸骨上窝凹陷上窝凹陷PEF7
24、0%血氧饱和度无改善血氧饱和度无改善无改善或恶化的标准无改善或恶化的标准 严重气促和喘息严重气促和喘息嗜睡嗜睡或意识模糊或哮喘死亡的或意识模糊或哮喘死亡的高危病人高危病人 满肺高调哮鸣音或哮鸣满肺高调哮鸣音或哮鸣音消失伴肺泡音消失伴肺泡 呼吸音明显呼吸音明显减弱减弱辅助呼吸肌动用辅助呼吸肌动用三三 凹征凹征 PEF 30%或无法检测或无法检测 PaCO245，PaO260哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（3/43/4）哮喘急性发作期49回家处理回家处理 继续规律吸入继续规律吸入2激动剂考虑口激动剂考虑口服皮质激素递减服皮质激素递减疗法疗法 指导正确用药指导正确
25、用药（尤其是吸入药（尤其是吸入药物的使用方法）物的使用方法）建立随访和长建立随访和长期治疗的计划期治疗的计划 住院治疗住院治疗 吸氧吸氧 吸入短效吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物 全身性皮质激素全身性皮质激素 使用注射使用注射硫酸镁硫酸镁 监测临床表现监测临床表现PEF血氧饱和度血氧饱和度 防治并发症防治并发症 入住入住ICU治疗治疗 同住院治疗同住院治疗 可可注射注射2激动剂激动剂 可可注射茶碱类注射茶碱类 意识清楚者可以意识清楚者可以试用无创正压通试用无创正压通气气 考虑气管插管和考虑气管插管和机械通气机械通气6-12小时后无改善小时后无改善 症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态 哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（哮喘急性发作的急诊或住院处理流程（4/44/4）哮喘急性发作期50哮喘急性发作期51谢谢 谢谢 !哮喘急性发作期52
