1、目 录外科学配套颅脑损伤脑外科学配套颅脑损伤脑损伤损伤目 录一、闭合性颅脑损伤的机制一、闭合性颅脑损伤的机制（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第三节 脑损伤2外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录闭合性脑损伤闭合性脑损伤（1）冲击伤 指受力侧的脑损伤（2）对冲伤 其对侧者属对冲伤 好发部位 额极、颞极及其底面第三节 脑损伤3外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录头部作减速运动时脑损伤机制第三节 脑损伤4外科学配
2、套颅脑损伤脑损伤目 录由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底部发生惯性力的脑损伤第三节 脑损伤5外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录二、原发性脑损伤和继发性脑损伤二、原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤原发性脑损伤 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。继发性脑损伤继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。第三节 脑损伤6外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录 原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出现且不再继续加重，无需手术，其预后主要取决于伤势的轻重。继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时
3、间内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。区别原发性和继发性脑损伤的临床意义第三节 脑损伤7外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录脑震荡（脑震荡（Brain Concussion）表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。第三节 脑损伤8外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录临床表现：（1）短暂的意识障碍（30分钟）（2）逆行性健忘 （3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常治疗：一般无需特殊治疗 （1）卧床休息，注意病情观察 （2）对症治疗，镇痛、镇静等临床表现和治疗临床表现和治疗第三节 脑损伤9外
4、科学配套颅脑损伤脑损伤目 录弥漫性轴突损伤弥漫性轴突损伤(diffuse axonal injury)属惯性力所致的弥漫性脑损伤。由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉作用，造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂，出现大量的轴突回缩球（axonal retraction balls）。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等。第三节 脑损伤10外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录 轴突肿胀 轴突球 弥散性轴突损伤 第三节 脑损伤11外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录DAI临床表现 为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。CT示:大脑皮髓质交界
5、处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。MRI能提高小出血灶的检出率。第三节 脑损伤12外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录脑挫裂伤脑挫裂伤(brain contusions and lacerations)病理：主要是大脑皮层的损伤，好发于额、颞极及其底面。脑挫伤指软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血。第三节 脑损伤13外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录 继发性改变 脑水肿 血肿形成 伤灶日后形成疤痕产生癫痫 与脑膜粘连形成脑积水 外伤性脑萎缩第三节 脑损伤14外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录临床表现 （1）意识障碍：伤后立即出现，意识障
6、碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关 （2）局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等 （3）头痛与恶心呕吐 （4）颅内压增高与脑疝 CT检查可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。第三节 脑损伤15外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录原发性脑干伤原发性脑干伤(primary brain-stem injury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性:肌张力增高，去
7、大脑强直等；（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。第三节 脑损伤16外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录治疗和预后 治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。第三节 脑损伤17外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录下丘脑损伤下丘脑损伤（hypothalamus injury）(1)下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。因此临床表
8、现复杂。(2)表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。(3)治疗和预后：与原发性脑干损伤基本相同，但更复杂更困难。第三节 脑损伤18外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录三、颅内血肿三、颅内血肿（intracranial hematoma）分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿。(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（421天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。第三节 脑损伤19外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epidural hematoma)
9、与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。发生率：约占颅内血肿的30%。出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。第三节 脑损伤20外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录临床表现与诊断临床表现与诊断1.外伤史 2意识障碍 “中间清醒期”（lucid interval）3瞳孔改变 4.锥体束征5.生命体征 第三节 脑损伤21外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录CT表现表现CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。第三节 脑损伤22外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录第三节 脑损伤23外科学配套颅脑损伤脑损伤目
10、录硬膜下血肿硬膜下血肿（subdural hematoma）急性硬膜下出血(Acult Subdural Hematoma)发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型：复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。第三节 脑损伤24外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录临床表现临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：意识障碍进行性加深；颅内压增高症状头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；局灶性体征根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；CT示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。第三节 脑损伤25外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录CT表现和治疗表
11、现和治疗CT表现:示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影。治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。第三节 脑损伤26外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma)形成机理:好发于50岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。第三节 脑损伤27外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录临床表现与诊断临床表现与诊断 （1）慢性颅内高压症状。（2）血肿压迫所致的局灶症
12、状和体征。（3）脑萎缩脑供血不全症状、精神症状（临床以误认为“老年状态”）。第三节 脑损伤28外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录CT表现和治疗表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗首选方法为钻孔冲洗引流术。第三节 脑损伤29外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录脑内血肿脑内血肿（intracerebral hematoma）有两种类型：浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶，血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中，部位多数与脑挫裂伤的好发部位一致，少数与凹陷骨折的部位相应。深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。第三节 脑损伤30外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录临
13、床表现临床表现以进行性意识障碍加重为主。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。CT检查：在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，同时可见血肿周围的低密度水肿区。第三节 脑损伤31外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录第三节 脑损伤32外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录脑室内出血和血肿脑室内出血和血肿 多见于邻近脑室的脑内血肿破入脑室，部分可能是因头受撞击时脑室突然扩张形成负压使室管膜下静脉变形破裂所致。脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重。脑室受血液刺激可引起高热等反应。一般缺乏局灶症状或体
14、征。CT检查脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影。第三节 脑损伤33外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录脑室内出血脑室内出血 CT示 脑室内血凝块可伴有脑室扩大。治疗 量大时可行脑室穿刺引流。第三节 脑损伤34外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿定义：指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位发现了新的血肿。第三节 脑损伤35外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录四、开放性脑损伤四、开放性脑损伤（一）非火器所致开放性脑损伤（二）火器所致开放性脑损伤 第三节 脑损伤36外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录目 录火器所致开放性脑损伤
15、火器所致开放性脑损伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，有弹片或弹头所形成的伤道。第三节 脑损伤38外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录五、颅脑损伤的处理五、颅脑损伤的处理第三节 脑损伤39外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录（一）病情观察 1.意识 传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。第三节 脑损伤40外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法第三节 脑损伤41外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录病情观察
16、病情观察2.瞳孔3.神经体征4.生命体征5.其他第三节 脑损伤42外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录（二）特殊监测（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差3.诱发电位第三节 脑损伤43外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录（三）脑损伤的分级（三）脑损伤的分级1.按伤情分级：（1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟；（2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变；（3）重型（级）广泛
17、性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。第三节 脑损伤44外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录2.Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 轻度：GCS 1315分 中度：GCS 912分 重度：GCS 38分第三节 脑损伤45外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录（四）急诊室处理要求（四）急诊室处理要求 1.轻型（级）留院动态观察病情。2.中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。3.重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。第三节 脑损伤46外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录（五）昏迷病人护理与治疗（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。2.头
18、位与体位：头高15，定时翻身。3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。4.尿潴留：保留导尿。5.促苏醒。第三节 脑损伤47外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录（六）脑水肿治疗（六）脑水肿治疗1.脱水2.激素治疗3.过度换气4.其他 氧气治疗 亚低温治疗 巴比妥治疗第三节 脑损伤48外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录（七）手术治疗（七）手术治疗 颅脑损伤并发急性脑疝者、开放性颅脑损伤需急诊手术。颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍加深，病情渐恶化者；（2）颅内压2.7Kpa（270mmH2O）并呈进行性升高；（3）幕上血肿40ml，幕下血肿10ml，或CT示中线移位1cm者。第三节 脑损伤49外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录手术方式手术方式 1.开颅血肿清除术 2.去骨瓣减压术 3.钻孔探查术 4.脑室外引流术 5.钻孔引流术第三节 脑损伤50外科学配套颅脑损伤脑损伤目 录51外科学配套颅脑损伤脑损伤
