1、急性冠状动脉综合征急诊处理（优选）急性冠状动脉综合征急诊处理10/23/2022冠心病（1979年WHO）：5种 1、无症状型：ST（心肌缺血的表现）2、心绞痛：心肌一过性供血不足 3、心肌梗死：心肌缺血坏死 4、缺血性心肌病：心肌纤维化 5、猝死：心脏骤停曾武珍（科主任）：曾武珍（科主任）：曾武珍（科主任）：曾武珍（科主任）：冠心病（现在）1、慢性冠脉病（CAD）：稳定斑块 （一）稳定性心绞痛 （二）无症状心肌缺血 （三）慢性缺血性心力衰竭2、急性冠脉综合征(ACS)：不稳定斑块 （一）不稳定性心绞痛（UA）（二）急性心肌梗死（AMI）NSTEMI STEMI （三）猝死 UA、NSTEMI
2、：不完全闭塞 不溶栓、抗凝、抗血小板 STEMI：完全闭塞 溶栓、PCI是不是所有心梗病人都可以溶栓？了解一下 再灌注 1.溶栓 2.介入（PCI）3.搭桥（CABG）（1）直接）直接PTCA（急诊冠状动脉成形术）（急诊冠状动脉成形术）（2）支架植入术）支架植入术（3）斑块消融术）斑块消融术（4）激光心肌血运重建术）激光心肌血运重建术介入治疗介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗，（经皮冠状动脉介入治疗，PCI）急性冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死非非 Q波心梗波心梗 有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的
3、心梗抬高的心梗Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟和世界心脏联盟(WHF)于于2007年年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义临床上具有与心肌缺血相一致的心临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时肌坏死证据时,应被称为应被称为“心肌梗死心肌梗死”主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂同时主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或
4、破裂同时合并血栓形成合并血栓形成 必须至少具备下列必须至少具备下列3条标准中的条标准中的2条：条：（1）缺血性胸痛的临床病史）缺血性胸痛的临床病史 （2）心电图的动态演变）心电图的动态演变 （3）心肌坏死的血清心肌标志物）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的动态改变浓度的动态改变AMI的诊断标准的诊断标准心肌梗塞的基本心电图表现 1 坏死性改变的病理性Q波 病理性Q波：Q波时间0.04s；大小同导联R波的1/4.2 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 3 缺血性改变 T波倒置或高直，“冠状T”AMI心电图的动态演变心电图的动态演变 数小时内：无异常数小时内：无异常/异常高大不对称异常高大不对称T波波
5、数小时后：数小时后：ST 2天内天内:病理性病理性Q波，波，R波波 2周后：周后：ST恢复基线，恢复基线，T波平坦波平坦/倒置，倒置，两肢对称。两肢对称。心肌梗塞不同时期的演变(一).早期(超急性期)：发病后数分至数小时。1.巨大T波(直立、高耸)。2.ST段呈损伤型抬高。3.有对应导联改变。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.慢性冠状动脉供血不足的表现。我国进行的TUCC临床试验证实，应用50 mg rtPA（8 mg静脉注射，42 mg在90 分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，给药前静脉注射肝素5000 U,继之以1000 Uh的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使
6、aPTT维持在6080秒方法同上），取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。255 mg，每日1次。急性期：梗塞后数小时至数周。（三）慢性缺血性心力衰竭近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个月。AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。大小同导联R波的1/4.二、三度房室传导阻滞或PR间期 0.禁忌证：有低血压（收缩压低于 90 mm Hg）、严0-25IU/L抗凝、抗血小板AMI死亡的患者中约50在发病后1小时内于院外猝死，死因主要是可救治
7、的致命性心律失常STEMI：完全闭塞2、急性冠脉综合征(ACS)：不稳定斑块率23），已知有出血倾向。255 mg，每日1次。(二).急性期：梗塞后数小时至数周。1.病理性Q波。2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。3.T波呈对称性倒置，并逐渐加深。4.有对应导联改变。(三).近期(恢复期、亚急性期)：梗塞后数周至3个月。1.病理性Q波。2.ST-T改变逐渐恢复正常。3.慢性冠状动脉供血不足的表现。(ST段下降，T波倒置、低平)(四).陈旧性期：梗塞后3个月至数年。1.病理性Q波。或QS波伴挫折。2.ST段可正常。3.T波可恢复正常或倒置T波恒定不变。4.R波电压可比梗塞前降低。NSTEMI心
8、电图表现 多个导联 ST下降下降0.1mv，avR ST 或只有或只有T波倒置波倒置定位前壁看V123456 下壁看，aVF 侧壁,v56,aVL60岁、女、胸痛1周（心绞痛）45岁、男、发作性胸痛4周入院第1天（心绞痛）入院第4天（正常）入院第10天（AMI）左束支传导阻滞左束支传导阻滞 QRS增宽、ST-T改变、V1、V2 S波加深对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠和记录18导联心电图以明确诊断UA、NSTEMI：不完全闭塞：近期（3周）外科大手术。AMI急性期动脉收缩压 265mol/L）AMI心电图的动态演变表表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时
9、间项目项目肌红肌红心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白蛋白CtnICtnT出现时间（出现时间（h）122424634612100敏感时间（敏感时间（h）48812812812峰值时间（峰值时间（h）48102410242410242448持续时间（持续时间（d）0.51510514342435注：注：应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），），AST ALT方有意义；方有意义；CK：肌酸激肌酸激 酶；酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶血清心肌标志物的测定血清心肌标志物的测定心肌酶谱5项 LDH：乳酸脱氢酶（6种同工酶
10、），出现晚（12-24h），早期诊断 价值不大,100-240IU/L HBDH：-羟基丁酸脱氢酶，90-220IU/L AST：天门冬氨酸转氨酶，天门冬氨酸转氨酶，6-12h,0-40IU/L CK：磷酸肌酸激酶，肌酸激酶，4-6h,24-194IU/L CK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶，3-4h，0-25IU/L肌钙蛋白（肌钙蛋白（CTn）：特异性及敏感性特异性及敏感性最好最好心肌酶学心肌酶学：假阳性高：假阳性高，CKMB和总和总CK作为作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的值的2倍倍肌红蛋白肌红蛋白：出现早，但特异性较：出现早，
11、但特异性较CTn及及CK-MB差，骨骼肌损伤可能影响特异性差，骨骼肌损伤可能影响特异性血清心肌标志物的特异性血清心肌标志物的特异性1.心电图表现心电图表现可诊断可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理前即可开始紧急处理2.如果心电图表现如果心电图表现无决定性诊断无决定性诊断意义，早期血液化验结意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测志物监测AMI。推荐于入院即刻、推荐于入院即刻、24小时、小时、69小小时、时、1224小时采血。小时采血。3.如临床如临床疑有再梗疑有再梗，应连
12、续测定肌红蛋白、，应连续测定肌红蛋白、CKMB等等，以确定再梗的诊断和发生时间。，以确定再梗的诊断和发生时间。紧急处理依据紧急处理依据ACS的高危病人 休息性胸痛，规范治疗休息性胸痛，规范治疗48小时仍有发作者小时仍有发作者 持续胸痛持续胸痛20分钟分钟 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时动态性的发作时动态性的ST段压低段压低1mmACS的高危病人的高危病人 心脏射血分数心脏射血分数75岁岁)糖尿病糖尿病 冠状动脉造影发现是三支病变或者左冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变主干病变AMI的的院前急救院前急救1.AMI死亡的患者中约死亡的患者中约50在发病后在发病后
13、1小时内小时内于院于院外猝死，死因主要是可救治的致命性外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常心律失常2.一旦发病立即采取以下急救措施：一旦发病立即采取以下急救措施：停止任何主动活动和运动停止任何主动活动和运动 立即舌下含服硝酸甘油片立即舌下含服硝酸甘油片，每每5分钟可重复使用分钟可重复使用 共含服硝酸甘油共含服硝酸甘油3片片q 力争在力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查分钟内完成病史采集、临床检查 和记录和记录18导联心电图以明确诊断导联心电图以明确诊断q 对对ST段抬高的段抬高的AMI患者，应在患者，应在30分钟内收住冠分钟内收住冠 心病监护病房（心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在
14、开始溶栓，或在90分钟分钟 内开始行急诊内开始行急诊PCI治疗治疗,或转上级医院或转上级医院.急诊室处理急诊室处理缺血性胸痛患者缺血性胸痛患者 入院时作常规血液检查入院时作常规血液检查 血脂血脂 血糖血糖 凝血时间凝血时间 电解质电解质鉴别诊断并测基础血清心肌鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度标志物浓度10min内完成内完成评价初始评价初始18导联心电图导联心电图 心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血（ST段下移，段下移，T波倒置）波倒置）入入 院院开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗ST段抬高或新发段抬高或新发左束支传导阻滞左束支传导阻滞评价溶栓的禁忌症评价溶栓的禁忌症开始再灌注治疗开始再灌注治疗目
15、标：目标：30min内开始溶栓或内开始溶栓或90min内开始作急诊内开始作急诊PTCA 正常或非特正常或非特 征性心电图征性心电图有无缺血有无缺血/梗死证据梗死证据在急诊科继续观察、评价在急诊科继续观察、评价 和治疗、床旁监测：和治疗、床旁监测：血清心肌标志物浓度血清心肌标志物浓度 考虑做二维超声心动图考虑做二维超声心动图有有入院入院无无出院出院观察观察12-24h若出现若出现ST段抬高、段抬高、则开始再灌注治疗则开始再灌注治疗（二）急性心肌梗死（AMI）低血压和心动过缓有双侧肾动脉狭窄病史者；、ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选
16、择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为b类适应证）AST：天门冬氨酸转氨酶，6-12h,0-40IU/L心肌梗塞的基本心电图表现：近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。适应证：、2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.AMI时受体阻滞剂的应用对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg次，间隔5分钟后可再给予12次，继口服剂量维持。正常或非特 NSTEMI率23），已知有出血倾向。因子Xa抑制剂：Arixtra和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。心电图表现可诊断AMI，
17、在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理CKMB：肌酸激酶同工酶；0-25IU/L无禁忌证的情况下应及早常规应用。治疗治疗 一、一般治疗一、一般治疗 二、再灌注治疗二、再灌注治疗 三、药物治疗三、药物治疗一一、一般治疗一般治疗 1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现 和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血 流动力学稳定且无并发症的流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息1 3天
18、，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长3建立静脉通道：保持给药途径畅通建立静脉通道：保持给药途径畅通v 剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心律失常。性心律失常。v 吗啡吗啡35 mg静注静注（I,C），必要时每，必要时每5分钟重复分钟重复1次，总次，总量不宜超过量不宜超过15 mg。发生发生STEMISTEMI后的后的7天内使用天内使用NSAIDNSAID将增将增加死亡、再梗、高血压、心衰和心
19、脏破裂的风险加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险v 副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多最多3次）以拮抗次）以拮抗4镇镇 痛痛 AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧比例失调所致的中度缺氧 在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压症的患者，伴有严重低氧血
20、症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气给氧或气管插管并机械通气 5吸氧吸氧AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。起心律失常、心力衰竭。6饮食和通便饮食和通便硝酸甘油：硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注脉滴注2448小时，后改用口服硝酸酯制剂小时，后改用口服硝酸酯制剂阿司匹林：阿司匹林：所有所
21、有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300 mg 纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调阿托品：阿托品：主要用于主要用于AMI特别是下壁特别是下壁AMI伴有窦性心动过伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51.0 mg静注，必要时静注，必要时35分钟可重复使用，总量分钟可重复使用，总量 2.5 mg7药物治疗药物治疗 不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状
22、到开始再灌短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔，应注治疗的时间间隔，应120min,最好最好60min）1、STEMI患者应在首次医疗接触后的患者应在首次医疗接触后的90分钟内接分钟内接受急诊受急诊PCI治疗（治疗（I，A），），2、无条件、无条件PCI（无法转诊或转诊后难于无法转诊或转诊后难于90分钟内分钟内行急诊行急诊PCI），应在到达医院后），应在到达医院后30分钟内开始溶分钟内开始溶栓治疗（栓治疗（I，B）二、再灌注治疗二、再灌注治疗适应证：适应证：、2个或个或2个以上相邻导联个以上相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联肢体导联0.1 mV
23、），），或提示或提示AMI病史伴左束病史伴左束支传导阻滞（影响支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间段分析），起病时间 12小时小时，年龄，年龄 75岁（岁（ACCAHA指南列为指南列为 类适应证）类适应证）对前壁心肌梗死、低血压（收缩压对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。次分钟）患者治疗意义更大。溶栓治疗溶栓治疗、ST段抬高，年龄段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（死亡的危险性均很大。（ACCAHA指指南列为南列为a类适应证）类适应证）、ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间1224小时，溶栓
24、治疗收益小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南指南列为列为b类适应证）类适应证）溶栓治疗适应证（续）溶栓治疗适应证（续）、高危心梗，就诊时收缩压、高危心梗，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压110 mmHg，颅内出血的危险性较大，对这些患者颅内出血的危险性较大，对这些患者首先应镇痛，将血压降至首先应镇痛，将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患，但是否能降
25、低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术（或支架置入术（ACCAHA指南列为指南列为b类适应证）类适应证）、虽有、虽有ST段抬高，但起病时间段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛小时，缺血性胸痛已消失者或仅有已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（段压低者不主张溶栓治疗（ACCAHA指南列为指南列为类适应证）类适应证）溶栓治疗适应证（续）溶栓治疗适应证（续）临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现数小时内：无异常/异常高大不对称T波心肺复苏或较长时间（10 min
26、）的心肺复苏。和治疗、床旁监测：有双侧肾动脉狭窄病史者；一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.1mv，avR ST100次分钟）心肌梗塞的基本心电图表现（五）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义AMI急性期动脉收缩压 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。或慢性严重高血压病史。溶栓治疗溶栓治疗禁忌证及注意事项禁忌证及注意事项:：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 率率23），已知
27、有出血倾向。），已知有出血倾向。：近期（：近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。的心肺复苏。：近期（：近期（3周）外科大手术。周）外科大手术。：近期（：近期（24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗（ACCAHA指南列为类适应证）冠心病（1979年WHO）：5种1、无症状型：ST（心肌缺血的表现）正常或非特急性期：梗塞后数小时至数周。、链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议150万U于1小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000
28、U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。低血压和心动过缓1mv，avR ST：入院时严重且未控制的高血压（180110 mmHg）对ACEI制剂过敏者；间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括LMWHs，如速碧林)禁忌证：有低血压（收缩压低于 90 mm Hg）、严AMI急性期动脉收缩压 180110 mmHg）使用普通肝素应注意的事项使用普通肝素应注意的事项 使用肝素过程中应严密监测凝血酶原时间使用肝素过程中应严密监测凝血酶原时间以调整抗凝水平，并观察有无出血倾向。若凝以调整抗凝水平，并观察有无出血倾向。若凝血酶原时间延长至正常人的血酶原时间延长至正常人的2 23 3倍或凝血时间倍或凝血
29、时间大于大于3030秒时应停用肝素，同时备有鱼精蛋白以秒时应停用肝素，同时备有鱼精蛋白以便抢救。便抢救。（四）、（四）、受体阻滞剂受体阻滞剂 常用的常用的受体阻滞剂为美托洛尔，剂量为受体阻滞剂为美托洛尔，剂量为2550 mg，每日每日2次或次或3次；比索洛尔，次；比索洛尔，1.255 mg，每日每日1次。次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。较急的情况下，如前壁较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，伴剧烈胸痛或高血压者，受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为5mg次，间隔次，间隔5分钟后可再给
30、予分钟后可再给予12次，继口服剂量次，继口服剂量维持。维持。用法及用量用法及用量 适应症：减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩，适应症：减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩，减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。无心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的情况下应及早常规应用。禁忌证的情况下应及早常规应用。禁忌证：心率禁忌证：心率 60次分钟次分钟;动脉收缩压动脉收缩压 0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘哮喘；
31、末梢循环灌注不良。相对禁忌证为：哮喘病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病病史；周围血管疾病；胰岛素依赖性糖尿病 AMI时时受体阻滞剂的应用受体阻滞剂的应用（五）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI主要作用机制是通过影响主要作用机制是通过影响心肌重塑心肌重塑、减轻心室、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。大规模临床随机试验研究己确定大规模临床随机试验研究己确定AMI早期使用早期使用ACEI能能降低病死率降低病死率，尤其是前，尤其是前6周的病死率降低最显著，而周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最
32、大。前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始溶栓治疗后血压稳定即可开始使用使用ACEI。急性心梗急性心梗ACEI应用的适应症应用的适应症AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患对ACEI制剂过敏者；吗啡35 mg静注（I,C），必要时每5分钟重复1次，总量不宜超过15 mg。：活动性消化性溃疡大
33、小同导联R波的1/4.：近期（3周）外科大手术。评价初始18导联心电图我国进行的TUCC临床试验证实，应用50 mg rtPA（8 mg静脉注射，42 mg在90 分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，给药前静脉注射肝素5000 U,继之以1000 Uh的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在6080秒方法同上），取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。4、缺血性心肌病：心肌纤维化若出现ST段抬高、则开始再灌注治疗2 损伤性改变 ST段弓背向上抬高、ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为b类适应证）抗凝、抗血小板对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住冠口服抗凝药：华法林、尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。考虑做二维超声心动图AMI急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压 265mol/L）有双侧肾动脉狭窄病史者；有双侧肾动脉狭窄病史者；对对ACEI制剂过敏者；制剂过敏者；妊娠、哺乳妇女等。妊娠、哺乳妇女等。急性心梗急性心梗ACEI应用的禁忌证应用的禁忌证
