1、稳定稳定性性动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易易损斑块损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）
2、闭塞性血栓（红色血栓）STST段压低和段压低和/或或T T波倒置波倒置STST段抬高段抬高不稳定性心不稳定性心绞痛绞痛 (UA)(UA)STST段不抬高的心肌段不抬高的心肌梗死梗死 (NSTEMI)(NSTEMI)STST段抬高的急性段抬高的急性心肌梗死心肌梗死 (STEMI)(STEMI)No,10急性心肌梗死分类2022-10-237心脏特殊传导系统示意图8正常心电图的形成正常心电图的形成P波波：反映反映左、右心房左、右心房去极化过去极化过程中的电位和时间变化。程中的电位和时间变化。P-R段段：反映兴奋通过反映兴奋通过房室交界房室交界区区电位和时间变化，因其传导缓电位和时间变化，因其传导缓
3、慢，电位变化微弱，表现为等电慢，电位变化微弱，表现为等电位线。位线。QRS波群波群：反映反映左、右心室左、右心室去极去极化过程中的电位和时间变化。化过程中的电位和时间变化。S-T段段：代表代表心室早期心室早期复极的电复极的电位和时间变化。位和时间变化。T波波：反映反映心室晚期心室晚期复极过程中复极过程中的电位和时间改变。的电位和时间改变。U波波：一般认为是心肌传导纤维一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，有人认为是心室的复极所造成，有人认为是心室的后电位。的后电位。心电图的导联心电图的导联常规使用的心电图导联方法有常规使用的心电图导联方法有12种种标准导联标准导联：导联（右臂，左臂）；导联（右臂
4、，左臂）；导联（右臂，左足）导联（右臂，左足）；导联（左臂，左足）导联（左臂，左足）加压单极肢导联加压单极肢导联：aVR导联（右臂）；导联（右臂）；aVL导联（左臂）；导联（左臂）；aVF导导联（左足）。联（左足）。10心电图的导联单极胸导联单极胸导联：心脏体表投影心脏体表投影V1：胸骨右缘第：胸骨右缘第4肋间肋间 间隔间隔V2：胸骨左缘第：胸骨左缘第4肋间肋间 间隔间隔V3：在：在V2与与V4连线的中点连线的中点 前壁前壁V4：左锁骨中线第：左锁骨中线第5肋间肋间 前壁前壁V5：左腋前线与：左腋前线与V4同一水平同一水平 侧壁侧壁V6：在腋中线与：在腋中线与V4同一水平同一水平 侧壁侧壁心肌
5、缺血与心肌缺血与ST-TST-T改变改变除极除极传导系统传导系统(先内膜先内膜后外膜后外膜;QRS)；复极复极血供、温度、压力等血供、温度、压力等(先外膜先外膜后后内膜内膜;ST-T)冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌缺血心肌缺血影响心室复极影响心室复极心电图心电图ST-T异常异常缺缺 血血 性性 心心 电电 图图 改改 变变缺血缺血T波波内膜下缺血内膜下缺血内膜复极更晚内膜复极更晚T波高尖波高尖（why？内膜抵抗向量少了！）内膜抵抗向量少了！）外膜下缺血外膜下缺血复极顺序逆转：内膜先复极、外复极顺序逆转：内膜先复极、外膜后复极膜后复极内膜为正、外膜为负内膜为
6、正、外膜为负T波倒置波倒置 缺缺 血血 性性 心心 电电 图图 改改 变变心肌损伤心肌损伤ST向量向量恒恒由正常心肌由正常心肌损伤心肌损伤心肌 内膜下损伤内膜下损伤ST向量指向内膜向量指向内膜ST压低压低外膜下损伤外膜下损伤ST向量指向外膜向量指向外膜ST抬高抬高临临 床床 意意 义义1.典型心绞痛典型心绞痛：发作时缺血型发作时缺血型ST段压低（水平型段压低（水平型或下斜型压低或下斜型压低0.1mV）和）和/或或T波倒置波倒置2.慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足：持续性：持续性ST段压低（水段压低（水平型或下斜型压低平型或下斜型压低0.05mV）和）和/或或T波低平、波低平、双向、倒置
7、；而心绞痛发作时出现动态改变双向、倒置；而心绞痛发作时出现动态改变临临 床床 意意 义义3.冠状冠状T波波：倒置、深尖、双肢对称的倒置、深尖、双肢对称的T波波心梗、外膜下缺血、透壁性缺血心梗、外膜下缺血、透壁性缺血4.变异型心绞痛变异型心绞痛：冠脉痉挛：冠脉痉挛暂时性暂时性ST段段抬高或抬高或 T波高耸。对面的导联呢？波高耸。对面的导联呢？心肌梗死时间概念与空间概念心肌梗死时间概念与空间概念机理机理:冠脉供血有分区；冠脉急性闭塞有过程冠脉供血有分区；冠脉急性闭塞有过程时间概念时间概念：心肌依时间顺序经历了缺血：心肌依时间顺序经历了缺血损伤损伤坏死过程，此即时间概念坏死过程，此即时间概念空间概念
8、空间概念：以坏死心肌为圆心，依次为坏死以坏死心肌为圆心，依次为坏死损伤损伤缺血心肌，此即空间概念缺血心肌，此即空间概念基本图形及机制基本图形及机制1.“缺血型改变缺血型改变”：T波波 心内膜下缺血：心内膜下缺血：T波高耸、直立波高耸、直立 心外膜下缺血：心外膜下缺血：T波倒置波倒置 QT间期延长间期延长2.“损伤型改变损伤型改变”：ST段抬高段抬高3.“坏死型改变坏死型改变”：病理性：病理性Q（QS）波）波 Q波时间波时间0.04（3!）s,振幅振幅1/4R心肌梗死心肌梗死心肌梗死的图形演变及分期心肌梗死的图形演变及分期1.超急性期超急性期（超急性损伤期）：（超急性损伤期）：min-h;高耸高
9、耸TST斜升斜升2.急性期急性期（充分发展期）：（充分发展期）：h-d-w;ST弓背向上抬高（可单弓背向上抬高（可单相曲线）相曲线）下降，下降，R变小（或消失）变小（或消失）Q波，波，T高耸高耸变小变小倒置倒置3.近期近期（亚急性期）：（亚急性期）：w-m;ST渐至基线，渐至基线，T倒置倒置变浅，变浅，Q波持续存在波持续存在4.陈旧期陈旧期（愈合期）：（愈合期）：3-6m或更久；或更久；T、ST、（、（Q）不再变）不再变化化心梗分期与心梗分期与ECG2022-10-2321心肌梗死的心肌梗死的ECGECG动态演变动态演变 心肌梗死定位诊断心肌梗死定位诊断 病理性病理性Q Q波导联波导联 心梗的
10、定位心梗的定位 对应性变化对应性变化面向梗死区面向梗死区 背离梗死区背离梗死区 V V1 1,V,V2 2 间隔间隔 V V7 7 V V9 9 V V3 3,V,V4 4 前壁前壁 V V7 7 V V9 9 I,aVL,V I,aVL,V5 5 V V6 6 侧壁侧壁 II,III,aVFII,III,aVF V V1 1 V V6 6 广泛前壁广泛前壁 II,III,aVF,VII,III,aVF,V7 7 V V9 9 II,III,aVF II,III,aVF 下壁下壁 I I，AVLAVL V V7 7 V V9 9 后壁后壁 V V1 1,V,V2 2，V V3 3 V V1 1
11、R R V V6 6R R 右室右室 I I，AVLAVL 前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 1 1、尽快获得心肌标志物、血常规、血脂、血凝、尽快获得心肌标志物、血常规、血脂、血凝、电解质结果电解质结果2 2、急诊室急诊室1010分钟内记录第一份分钟内记录第一份1212导联心电图导联心电图,三三种情况分组种情况分组:（1 1）STST段抬高型段抬高型:1-2:1-2个相邻导联个相邻导联STST段抬高段抬高1mm,1mm,或新出现的左束支
12、传导阻滞。下壁或新出现的左束支传导阻滞。下壁STST段抬高应加段抬高应加做右胸导联，发现有无右室梗死做右胸导联，发现有无右室梗死 （2 2）STST段压低型段压低型:ST:ST段压低段压低0.5mm,0.5mm,或出现一过或出现一过性性ST-TST-T改变。属不稳定型心绞痛的高危组或非改变。属不稳定型心绞痛的高危组或非STST抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死（3 3）正常或没有诊断意义的心电图正常或没有诊断意义的心电图:病人仍有症病人仍有症状且临床高度怀疑状且临床高度怀疑，应每间隔应每间隔5-105-10分钟再做一次分钟再做一次心电图或持续进行心电图或持续进行1212导联导联STST段监测以发现潜
13、在的段监测以发现潜在的STST段变化段变化心电图检查心电图检查 无无ST段抬高心梗段抬高心梗 3 3、当出现束支阻滞、左室肥厚、室性自主心律当出现束支阻滞、左室肥厚、室性自主心律或起搏心律时，缺血或损伤心电图被掩盖或不易或起搏心律时，缺血或损伤心电图被掩盖或不易解释解释4 4、即使心电图缺少心肌缺血、损伤或梗死的表即使心电图缺少心肌缺血、损伤或梗死的表现，缺少实验室的早期证据，也不能完全除外急现，缺少实验室的早期证据，也不能完全除外急性心肌梗死的可能性心肌梗死的可能常见的鉴别诊断常见的鉴别诊断ST抬高抬高：心包炎、早期复极等：心包炎、早期复极等异常异常Q波波：脑血管意外、预激、横位心、顺钟向：脑血管意外、预激、横位心、顺钟向转位、心肌病、心肌炎等转位、心肌病、心肌炎等心梗诊断标准心梗诊断标准(心梗指南心梗指南)：ECG动态变化、心肌动态变化、心肌标记物动态变化、缺血性胸痛，标记物动态变化、缺血性胸痛，三条中必须三条中必须具备二条具备二条A：多数导联出现：多数导联出现J波波B：ST段弓背样抬高段弓背样抬高谢谢聆听!
