1、急性心梗的诊疗标准变迁1979年WHO对心肌梗死的定义 符合以下三条标准中的两条即可诊断符合以下三条标准中的两条即可诊断AMIAMI 典型症状，如胸部不适（典型症状，如胸部不适（typical symptoms,typical symptoms,i.e.,chest discomforti.e.,chest discomfort）酶学酶学升高（升高（enzyme riseenzyme rise）典型心电图改变包括典型心电图改变包括Q Q波的出现（波的出现（a typical a typical ECG pattern involving the devolopment of ECG patte
2、rn involving the devolopment of Q wavesQ waves）2急性心梗的诊疗标准变迁2007 年欧洲心脏病学会 2007 2007 年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会（ESCESC）/AHA/ACC/WHO/AHA/ACC/WHO 颁布全球心肌梗死统一定义（我国中华医学会心颁布全球心肌梗死统一定义（我国中华医学会心血管病学分会也同意）：即任何心肌缺血致心肌血管病学分会也同意）：即任何心肌缺血致心肌坏死，无论面积大小都称为心肌梗死，由此常规坏死，无论面积大小都称为心肌梗死，由此常规心电图诊断心电图诊断AMI AMI 诊断标准发生变化，从传统的诊断标准发生变化，从
3、传统的“3 2“3 2 模式模式”发展为发展为“1+1“1+1 模式模式”。3急性心梗的诊疗标准变迁传统的“3 2 模式”传统的传统的“3 2“3 2 模式模式”是指：缺血性胸痛病史；是指：缺血性胸痛病史；心电图动态变化：心电图动态变化：ST-T ST-T 改变病理性改变病理性Q Q 波出现；波出现；血清心肌坏死标志物的动态变化。血清心肌坏死标志物的动态变化。3 3 条中有条中有2 2 条即可诊断条即可诊断AMIAMI。4急性心梗的诊疗标准变迁2007 年欧洲心脏病学会 现全球统一定义（现全球统一定义（“1+1“1+1 模式模式”）：第一个）：第一个“1”“1”为心肌坏死标志物为心肌坏死标志物
4、TnITnI、TnTTnT、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）作为必须条件，再加作为必须条件，再加“1”“1”是指是指4 4 项中项中任一项：即心肌缺血性症状；新出现病理性任一项：即心肌缺血性症状；新出现病理性Q Q 波；波；ST-T ST-T 改变或新出现左束支传导阻滞改变或新出现左束支传导阻滞（LBBBLBBB），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像），存活心肌丢失或室壁运动异常的影像学证据；经皮冠状动脉介入治疗（学证据；经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）后。）后。5急性心梗的诊疗标准变迁2007 年欧洲心脏病学会 20072007年指南明确提出年指南明确提出,若怀疑患者
5、发生再次心肌梗若怀疑患者发生再次心肌梗死死,应立即测定肌钙蛋白应立即测定肌钙蛋白,然后在然后在3 36 6小时后再次小时后再次测定测定,若第若第2 2次比第次比第1 1次高超次高超20%,20%,则诊断再次心肌梗则诊断再次心肌梗死。死。6急性心梗的诊疗标准变迁 2007 年欧洲心脏病学会陈旧性心肌梗死定义 满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死死:新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波(伴或不伴症状伴或不伴症状)。影像学证据显示局部存活心肌丢失影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩变薄、无收缩),),缺乏缺乏非缺血性原因。非缺血性原因。病理
6、发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。7急性心梗的诊疗标准变迁2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因 心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞或心脏传导阻滞 心尖球形综合征：急性扩张性心肌病心尖球形综合征：急性扩张性心肌病 横纹肌溶解伴横纹肌溶解伴心肌损伤心肌损伤 肺栓塞、严重肺动脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压 8急性心梗
7、的诊疗标准变迁2007版 cTn升高的非缺血性心脏病原因 肾功能衰竭肾功能衰竭 急性神经系统疾病急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病病 炎症性疾病炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎包炎 药物毒性或毒素药物毒性或毒素 危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者烧伤患者,尤其尤其是烧伤是烧伤30%30%体表面积者体表面积者 过度劳累者过度劳累者9急性心梗的诊疗标准变迁2007版
8、 急性心肌缺血的ECG表现 急性心肌缺血的急性心肌缺血的ECGECG表现表现(无左心室肥厚和无左心室肥厚和LBBB)LBBB)STST段抬高段抬高 相邻相邻2 2个导联新发个导联新发STST段段J J点抬高点抬高:V2-V3:V2-V3导联男导联男性性0.2 mV0.2 mV、女性、女性0.15 mV,0.15 mV,和和(或或)其他导联其他导联0.1 mV0.1 mV STST段压低和段压低和T T波改变波改变 相邻相邻2 2个导联新发个导联新发STST段水平或下斜性段水平或下斜性压低压低0.05 mV,0.05 mV,和和(或或)相邻相邻2 2个导联个导联T T波倒置波倒置0.1 mV0.
9、1 mV合并合并高大高大R R波或波或R/S1R/S110急性心梗的诊疗标准变迁2007版 陈旧性心肌梗死的ECG表现 V2-V3V2-V3导联导联Q Q波波0.02 s 0.02 s 或呈或呈QSQS型型 两个相邻导联两个相邻导联(I(I、aVLaVL、V6;V4-V6;V6;V4-V6;、aVF)aVF)中中Q Q波波0.03 s,0.03 s,深度深度0.1 mV0.1 mV或呈或呈QSQS型型 V1-V2V1-V2导联导联R R波波0.04 s0.04 s以及以及R/S1R/S1合并直立合并直立T T波波(无传导缺无传导缺陷陷)11急性心梗的诊疗标准变迁1979年版与2007年版MI定
10、义比较 相同点：缺血症状 ECG动态改变 心肌坏死标记物动态改变 不同点 强调肌钙蛋白的决定性作用，在存在心肌缺血证据的情况下只要升高，即可诊断 增加影像学诊断的价值12急性心梗的诊疗标准变迁2000年版与2007年版MI定义比较 旧AMI的分类 NESTMI STEMI 突出对临床治疗的指导 新AMI分类 1型：自发性心肌梗死 2型：继发性心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a与4b型：PCI相关性心肌梗死 5型：CABG相关心肌梗死 突出病因的诊断13急性心梗的诊疗标准变迁2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准 存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死：存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死
11、：1.1.心脏生物标志物心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白最好是肌钙蛋白)增高或增高后增高或增高后降低，至少有降低，至少有1 1次数值超过参考值上限的次数值超过参考值上限的9999百分位百分位(即即正常上限正常上限)，并有以下至少，并有以下至少1 1项心肌缺血的证据项心肌缺血的证据:(1):(1)心心肌缺血临床症状肌缺血临床症状;(2);(2)心电图出现新的心肌缺血变化，心电图出现新的心肌缺血变化，即新的即新的STST段改变或左束支传导阻滞段改变或左束支传导阻滞 按心电图是否有按心电图是否有STST段抬高，分为急性段抬高，分为急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死STEMI)STEMI)和非
12、和非STEMI,(3)STEMI,(3)心电图出现病理性心电图出现病理性Q Q波波;(4);(4)影像学证据显影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。14急性心梗的诊疗标准变迁2010中华医学会急性ST段抬高心肌梗死诊断标准 4 4，基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术，基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的物升高超过正常上
13、限的5 5倍并发生新的病理性倍并发生新的病理性Q Q波或新波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与据，定为与CABGCABG相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。5 5，有，有AMIAMI的病理学发现。的病理学发现。15急性心梗的诊疗标准变迁2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需满足心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需满足以下条件方可诊断。以下条件方可诊断。
14、1.1.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第9999个百分个百分位）和降低伴以下情况。位）和降低伴以下情况。a.a.缺血性临床症状。缺血性临床症状。b.b.新发和疑似有临床意义的新发和疑似有临床意义的ST-TST-T变化或新出现的完变化或新出现的完全性左束支传导阻滞。全性左束支传导阻滞。c.c.影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。常。d.d.血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。17急性心梗的诊疗标准变迁2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版 2
15、.2.猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新猝死伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现出现LBBBLBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。3.PCI3.PCI相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（cTncTn）较）较99%99%正正常上限值升高需达常上限值升高需达5 5 倍倍，如果基线值原本已升高，如果基线值原本已升高，cTn cTn 再升高再升高20%20%并稳定且有下降趋势，也具有诊断价并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值值 。同时出现。同时出
16、现1 1中所规定的内容。中所规定的内容。18急性心梗的诊疗标准变迁2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版 4.4.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过实心肌缺血和心肌坏死生化标志物超过99%99%正常正常上限值。上限值。5.CABG5.CABG相关心肌梗死定义：相关心肌梗死定义：cTn cTn 升高值超过升高值超过99%99%正常上限值的正常上限值的10 10 倍倍；而且出现新发病理性；而且出现新发病理性Q Q波或波或新发新发LBBBLBBB，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影响证实桥血管
17、或原位血管闭塞，或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运或影像学证据证明室壁运动消失或新出现室壁运动异常。动异常。19急性心梗的诊疗标准变迁非ST段抬高AMI与不稳定型心绞痛的鉴别 NSTEMINSTEMI的临床表现与的临床表现与UAUA相似，但是比相似，但是比UAUA更严重，更严重，持续时间更长持续时间更长 NSTEMINSTEMI的心电图的心电图STST段压低和段压低和T T波倒置比波倒置比UAUA更明显和更明显和持久，并有系列演变过程，如持久，并有系列演变过程，如T T波倒置逐渐加深，波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常再逐渐变浅，部分还会出现异常Q Q波。波。是否检测到血中心
18、肌损伤标记物。是否检测到血中心肌损伤标记物。高达高达25%25%的的NSTEMINSTEMI可演变为可演变为Q Q波心肌梗死，其余波心肌梗死，其余75%75%则为非则为非Q Q波心肌梗死。波心肌梗死。20急性心梗的诊疗标准变迁2007版STEMI分期 STEMI STEMI 按全球统一定义以临床、病理及其他特征按全球统一定义以临床、病理及其他特征分为分为4 4 期，即期，即:进展期，梗死后进展期，梗死后6 h6 h，相当于传统的超急性期，相当于传统的超急性期(七版：起病数小时内七版：起病数小时内)。常规。常规ECG ECG 特点为急性损特点为急性损伤性传导阻滞，相关导联伤性传导阻滞，相关导联S
19、T ST 段上斜型抬高，可与段上斜型抬高，可与T T 波融合形成单向曲线，相对应导联波融合形成单向曲线，相对应导联ST ST 段压低及段压低及T T 波高耸，振幅增大；波高耸，振幅增大；急性期（急性期（6 h 6 h 7 d7 d）与传统急性期相同（数小）与传统急性期相同（数小时至时至2 2日内），特点是相关导联急性损伤缺血图形，日内），特点是相关导联急性损伤缺血图形，ST ST 段弓背向上抬高及段弓背向上抬高及T T 波对称倒置演变；波对称倒置演变；21急性心梗的诊疗标准变迁2007版STEMI分期 愈合期（愈合期（7 7 天天 28 28 天）相当于传统演变期天）相当于传统演变期（七版亚急
20、性期（七版亚急性期:数日至两周左右），心电图主要数日至两周左右），心电图主要是坏死及缺血图形，特点是是坏死及缺血图形，特点是T T 波演变及恒定波演变及恒定Q Q 波，波，ST ST 段恢复到基线为特征；段恢复到基线为特征；陈旧期（数月数年），相当于慢性稳定期陈旧期（数月数年），相当于慢性稳定期（七版：数周到数月），心电图病理（七版：数周到数月），心电图病理Q Q 波恒定，波恒定，也可出现胚胎也可出现胚胎r r 波，波，ST-T ST-T 段可恢复正常，或出现段可恢复正常，或出现T T 波倒置、低平。若波倒置、低平。若ST ST 段持续抬高可能合并室壁段持续抬高可能合并室壁瘤。瘤。22急性心梗
21、的诊疗标准变迁2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义第三版继续沿用的定义 再梗（再梗（ReinfarctionReinfarction）：心梗后）：心梗后2828天内再次发生的急性心天内再次发生的急性心肌梗死；肌梗死；心梗复发（心梗复发（Recurrent MIRecurrent MI）：）：急性心梗急性心梗2828天后再次发生天后再次发生的心肌梗死；的心肌梗死；静息性心梗（静息性心梗（Silent MISilent MI）：病人的）：病人的ECGECG出现了符合心梗诊出现了符合心梗诊断的病理性断的病理性Q Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状波或影像学证实为心梗，但无临床
22、症状。23急性心梗的诊疗标准变迁病例 许某，男，许某，男，7474岁，以岁，以“反复胸闷反复胸闷7 7天天”为主诉收入院。为主诉收入院。劳累时诱发，持续时间可达劳累时诱发，持续时间可达1010分钟（分钟（3030分钟），休息后分钟），休息后可以缓解，胸闷症状反复发作。未服用药物治疗。可以缓解，胸闷症状反复发作。未服用药物治疗。既往健康，饮酒史既往健康，饮酒史4 4两两/日日5050年，不吸烟。年，不吸烟。24急性心梗的诊疗标准变迁病例 查体：查体：T36.0T36.0，P64P64次次/分，分，R18R18次次/分，分，BP110/70mmHgBP110/70mmHg，神志清，精神一般，双肺无
23、干，神志清，精神一般，双肺无干湿性罗音，湿性罗音，HR64HR64次次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。入院第二天早心肌酶谱：入院第二天早心肌酶谱：CK91u/L,CKMB12u/LCK91u/L,CKMB12u/L，肌钙蛋白肌钙蛋白0.12ng/ml0.12ng/ml。入院第三天心肌酶谱正。入院第三天心肌酶谱正常。常。25急性心梗的诊疗标准变迁入院前3天心电图26急性心梗的诊疗标准变迁入院第二天7am27急性心梗的诊疗标准变迁入院后第二天2pm28急性心梗的诊疗标准变迁心脏彩超 节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常 二尖瓣轻度反流二尖瓣轻度反流 主动脉瓣钙化，轻度反流主动脉瓣钙化，轻度反流 三尖瓣少量反流三尖瓣少量反流 肺动脉轻度高压肺动脉轻度高压 左室舒张功能减低左室舒张功能减低 左室下壁基底段左室下壁基底段-中间段厚度变薄，约中间段厚度变薄，约6mm6mm，回声偏低，运，回声偏低，运动幅度减低，余节段左室壁不增厚，心肌回声欠均，运动动幅度减低，余节段左室壁不增厚，心肌回声欠均，运动幅度可。幅度可。EF56%FS29%EF56%FS29%29急性心梗的诊疗标准变迁患者是急性心肌梗死吗？30急性心梗的诊疗标准变迁
