1、l中国人民解放军总医院急诊科中国人民解放军总医院急诊科 孟庆孟庆义义l心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。l结扎冠脉后开始自心内膜面向心外膜呈结扎冠脉后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。进行性损害直至坏死。l结扎后坏死面积为终点面积的，则为，结扎后坏死面积为终点面积的，则为，为，达。为，达。l如果在以内解除结扎则可使以上的心肌如果在以内解除结扎则可使以上的心肌免于坏死。免于坏死。l动物实验的资料还表明，结扎冠状动脉动物实验的资料还表明，结扎冠状动脉某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞，及将该支冠状动脉，及将该支冠状动脉再开通
2、，再开通，该支冠状动脉供血区的心肌坏该支冠状动脉供血区的心肌坏死量分别为、和，死量分别为、和，冠状动脉冠状动脉循环恢复越早，心肌坏死的范围和数量循环恢复越早，心肌坏死的范围和数量越小。越小。l临床上也已通过特殊的生化测定方法证临床上也已通过特殊的生化测定方法证实梗死面积与梗塞血管再通的早晚有密实梗死面积与梗塞血管再通的早晚有密切关系，如果闭塞的血管在内达到切关系，如果闭塞的血管在内达到再通可减少梗塞面积以上。再通可减少梗塞面积以上。l目前大量的研究材料已表明急性心肌梗目前大量的研究材料已表明急性心肌梗塞早期溶栓治疗可缩小梗塞面积及改善塞早期溶栓治疗可缩小梗塞面积及改善预后。也就是说溶栓时间越提
3、前预后。也就是说溶栓时间越提前,梗塞范梗塞范围似乎越小围似乎越小,病死率越低。病死率越低。l症状发生到小时以后在医院内进行溶症状发生到小时以后在医院内进行溶栓治疗栓治疗,多救活的病人占存活病人的千多救活的病人占存活病人的千分之至。分之至。l住院前开始进行溶栓治疗住院前开始进行溶栓治疗,每提早个小每提早个小时时,可以多挽救千分之至的生命。可以多挽救千分之至的生命。l十分之一病人可由于院前溶栓治疗而十分之一病人可由于院前溶栓治疗而得救。得救。l将组大系列的随机大样本的溶栓将组大系列的随机大样本的溶栓治疗试验综合分析，溶栓例，治疗试验综合分析，溶栓例，对照组例，天内总死亡率对照组例，天内总死亡率可降
4、低。可降低。l发病溶栓死亡率降低，发病溶栓死亡率降低，降低，、降低，、死亡率降低及，而死亡率降低及，而仅为。仅为。l研究表明在链激酶溶栓的患者中研究表明在链激酶溶栓的患者中,发病小发病小时内的天病死率下降小时内溶栓则下降时内的天病死率下降小时内溶栓则下降;如在小时内溶栓病死率下降高达。如在小时内溶栓病死率下降高达。l研究表明如在发病后分钟内溶栓天的病研究表明如在发病后分钟内溶栓天的病死率为分钟间溶栓病死率上升为。死率为分钟间溶栓病死率上升为。l时间时间(症状症状)，症状开始时间点，它代表，症状开始时间点，它代表着冠状动脉闭塞的时间。着冠状动脉闭塞的时间。l时间时间(门口门口)：患者入急诊科时间
5、点。：患者入急诊科时间点。l时间时间(资料资料)：患者进行初步检查及心电：患者进行初步检查及心电图等材料的时间点。图等材料的时间点。l时间时间(决定决定)：决定是否进行溶栓或进一：决定是否进行溶栓或进一步检查。步检查。l时间时间(药物药物):):开始用药物的时间点开始用药物的时间点l时间时间:约分钟约分钟 l :约分钟约分钟 l :约分钟约分钟l 意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就诊，缩短明确诊断的时间诊，缩短明确诊断的时间;一旦诊断明确一旦诊断明确,尽快溶栓。尽快溶栓。l研究中，不足的患者在
6、症状发生后小研究中，不足的患者在症状发生后小时才得到治疗。平均耽搁时间在小时。时才得到治疗。平均耽搁时间在小时。l患者本身的耽搁患者本身的耽搁 患者在就医问题上耽搁患者在就医问题上耽搁时间是延误时间的一个主要因素，其原时间是延误时间的一个主要因素，其原因多在患者发病之初期症状较轻、未意因多在患者发病之初期症状较轻、未意识到病情的严重性，或地处偏僻，交通识到病情的严重性，或地处偏僻，交通不便。不便。l运送患者的过程运送患者的过程 患者发病后运送至医院患者发病后运送至医院途中，也要耽搁一些时间，途中，也要耽搁一些时间，据估计一般据估计一般约为分钟到数小时。约为分钟到数小时。l医院内耽搁医院内耽搁
7、患者到达医院以后耽搁时间患者到达医院以后耽搁时间是相当普遍的。是相当普遍的。从患者到达医院至实施从患者到达医院至实施溶栓治疗，平均耽搁分钟。溶栓治疗，平均耽搁分钟。l持续性胸痛持续性胸痛半小时，含服硝酸甘油症状半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。不缓解。l相邻两个或更多导联段抬高在肢体相邻两个或更多导联段抬高在肢体导联导联、胸导、胸导。且至少在一个对应。且至少在一个对应导联上有对应性段下移导联上有对应性段下移。应除外早期复。应除外早期复极综合症的段抬高。极综合症的段抬高。l发病发病小时者。若患者来院时已是发病后小时者。若患者来院时已是发病后小时，小时，心电图段抬高明显伴有或心电图段抬高明显伴有或不
8、伴有严重胸痛者仍可溶栓。不伴有严重胸痛者仍可溶栓。l 年龄年龄岁。年龄岁。年龄岁以上的高龄患者，岁以上的高龄患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。选择。l诊断的流行率问题，即高危人群患的可诊断的流行率问题，即高危人群患的可能性较大。能性较大。l抓住心电图的诊断要点。抓住心电图的诊断要点。l仔细的体格检查非常重要，病理性波伴仔细的体格检查非常重要，病理性波伴段的改变，易将肥厚性心肌病或心包炎段的改变，易将肥厚性心肌病或心包炎误诊为。误诊为。l高度注意的疾病是主动脉夹层动脉瘤，高度注意的疾
9、病是主动脉夹层动脉瘤，如误诊为溶栓可致死。所以对有高血压如误诊为溶栓可致死。所以对有高血压病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果不病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。好者，要想到夹层动脉瘤的可能。l肌钙蛋白试纸的广泛应用，也为院前诊肌钙蛋白试纸的广泛应用，也为院前诊断提供了一些重要信息。断提供了一些重要信息。l段抬高或束支阻滞的病人得益于溶栓疗段抬高或束支阻滞的病人得益于溶栓疗法，段下降和波异常仍然是禁忌症法，段下降和波异常仍然是禁忌症.l在不稳定心绞痛和非波病例研究中，在不稳定心绞痛和非波病例研究中，未见确切疗效，甚至增加再梗塞的危险。未见确切疗效，甚至增加再梗塞的危险
10、。l再梗塞的病人可得益于溶栓治疗，对再再梗塞的病人可得益于溶栓治疗，对再梗塞病人的荟萃分析对照组死亡率梗塞病人的荟萃分析对照组死亡率.，而溶栓组为，而溶栓组为.。l担心老年人严重出血，脑出血发生率增担心老年人严重出血，脑出血发生率增加。但死亡率下降的净得益是明显的。加。但死亡率下降的净得益是明显的。l表明加阿期匹林可使大于岁的的住表明加阿期匹林可使大于岁的的住院死亡率由降至院死亡率由降至(下降）。下降）。l不应单纯设置溶栓禁忌的年龄上限不应单纯设置溶栓禁忌的年龄上限,可可根据梗塞部位和范围、衰老程度、全身根据梗塞部位和范围、衰老程度、全身状况、发病时间、既往心梗病史、有无状况、发病时间、既往心
11、梗病史、有无高血压或糖尿病等综合考虑，且不宜使高血压或糖尿病等综合考虑，且不宜使用。用。l结果示发病小时结果示发病小时溶栓仍能使死亡率下降溶栓仍能使死亡率下降.l小时就诊的病人，如果仍有小时就诊的病人，如果仍有断断续续的缺血性胸痛或持续性胸痛，断断续续的缺血性胸痛或持续性胸痛，大面积梗塞和持续明显的段抬高，大面积梗塞和持续明显的段抬高，仍可从溶栓治疗获益。仍可从溶栓治疗获益。l高血压是脑出血的独立危险因素，大规高血压是脑出血的独立危险因素，大规模试验显示收缩压模试验显示收缩压脑出血的危险性呈增脑出血的危险性呈增加趋势，对于入院时血压明显增高加趋势，对于入院时血压明显增高，而，而其它方面为再灌注
12、治疗的良好适应证者其它方面为再灌注治疗的良好适应证者应首选。应首选。l但如果经镇静及降压治疗后但如果经镇静及降压治疗后,血压迅速下血压迅速下降或正常化降或正常化,多数临床医生主张予以溶栓多数临床医生主张予以溶栓治疗。治疗。l欧美国家多设有由有经验的心血管专科欧美国家多设有由有经验的心血管专科医护人员组成的救护机构医护人员组成的救护机构,即流动重症监即流动重症监护病床护病床()或急诊救护系统或急诊救护系统()来完成这一任来完成这一任务。务。l国内有两种主要形式：一种是由急救中国内有两种主要形式：一种是由急救中心、急救站组织实施；另一种则可由有心、急救站组织实施；另一种则可由有条件的综合医院组织院
13、前实施。条件的综合医院组织院前实施。l担心出血担心出血l这是大多数医师的主要顾虑。重要的是这是大多数医师的主要顾虑。重要的是要提醒自己，临床实验的资料已经十分要提醒自己，临床实验的资料已经十分清楚，每治疗个病人，就有清楚，每治疗个病人，就有条生命由于降低了心脏病死亡率而得条生命由于降低了心脏病死亡率而得救，而代价是额外增加了个能存活的救，而代价是额外增加了个能存活的脑卒中，其中只有例明显致残。脑卒中，其中只有例明显致残。l溶栓治疗伴发轻度增加的颅内出血危险溶栓治疗伴发轻度增加的颅内出血危险通常发生于治疗的第一天。通常发生于治疗的第一天。l预测增加颅内出血危险性因素包括年龄预测增加颅内出血危险性
14、因素包括年龄大于岁，体重小于，收缩大于岁，体重小于，收缩期高血压和应用。期高血压和应用。l担心设施担心设施l某些小的医疗单位也许不愿意做溶栓治某些小的医疗单位也许不愿意做溶栓治疗，因为担心所需资源不足以及溶栓后疗，因为担心所需资源不足以及溶栓后病人的不稳定性。但是考虑到溶栓开始病人的不稳定性。但是考虑到溶栓开始时间对死亡率的影响，还是应该积极进时间对死亡率的影响，还是应该积极进行溶栓治疗。行溶栓治疗。l担心发生心律失常担心发生心律失常l如果一所医院能对病人进行监护，并且如果一所医院能对病人进行监护，并且能对心律失常进行处理（如果不能对心律失常进行处理（如果不能，它就不应当收治这些病人），它就能
15、，它就不应当收治这些病人），它就能进行溶栓治疗。溶栓后心律失常的发能进行溶栓治疗。溶栓后心律失常的发病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。高。l给药给药l院前溶栓的溶栓方式均采用静脉溶院前溶栓的溶栓方式均采用静脉溶栓，因为静脉溶栓不需特殊的条件栓，因为静脉溶栓不需特殊的条件和设备，一经诊断立即可以和设备，一经诊断立即可以用药，争取时间，因此可广泛应用。用药，争取时间，因此可广泛应用。l凝血监控凝血监控l没有生化检查的小医院常常提出有没有生化检查的小医院常常提出有关凝血状态的监控问题。假如仅使关凝血状态的监控问题。假如仅使用链激酶而不用肝素，并不需做凝用链激酶而
16、不用肝素，并不需做凝血检查。在凝血检验有困难的情况血检查。在凝血检验有困难的情况下，最好不经静脉注射肝素，而应下，最好不经静脉注射肝素，而应改为皮下注射，或者根本不用肝素。改为皮下注射，或者根本不用肝素。l鼻导管给氧；鼻导管给氧；l舌下含硝酸甘油，动脉收缩压小于或舌下含硝酸甘油，动脉收缩压小于或心率小于次分或大于次分者除外。心率小于次分或大于次分者除外。l充分止痛（硫酸吗啡或杜冷丁）。充分止痛（硫酸吗啡或杜冷丁）。l阿斯匹林嚼服。阿斯匹林嚼服。l描记导联心电图。描记导联心电图。l近来有研究表明午前与午后比较近来有研究表明午前与午后比较 的血的血浓度较高，浓度较高，也就是说存在高凝和低纤溶也就是
17、说存在高凝和低纤溶状态。这与清晨发生率较高有一定关系。状态。这与清晨发生率较高有一定关系。l但是对于溶栓治疗，这是否可以说明下但是对于溶栓治疗，这是否可以说明下午溶栓应较上午效果更好，还有待于进午溶栓应较上午效果更好，还有待于进一步研究一步研究.l万万用生理盐水溶解，再加入万万用生理盐水溶解，再加入 葡萄葡萄糖液体或生理盐水中，内静脉滴入。其糖液体或生理盐水中，内静脉滴入。其中量在前中量在前 内静滴内静滴,余在后内静脉滴完。余在后内静脉滴完。l尿激酶滴完后，尿激酶滴完后，开始静脉肝素抗凝开始静脉肝素抗凝,输入输入速度一般为速度一般为,维持三管法全血凝固时间是维持三管法全血凝固时间是正常正常 倍
18、以上倍以上,倍以上倍以上,持续天。持续天。l目前使用方法多为万单位目前使用方法多为万单位分钟内静脉滴入。分钟内静脉滴入。l抗凝方法同。抗凝方法同。l用前先给予肝素静脉滴注。同时按用前先给予肝素静脉滴注。同时按下述方法应：下述方法应：l国际习用加速给药法静脉推注（不超国际习用加速给药法静脉推注（不超过）内静脉滴注。随后（不超过）分钟过）内静脉滴注。随后（不超过）分钟内静脉滴注。总量内静脉滴注。总量。l小剂量加速法溶于溶解液中在分钟内小剂量加速法溶于溶解液中在分钟内静脉注射静脉注射,在分钟内静脉滴注。在分钟内静脉滴注。l小剂量法：静脉推注，于分钟内静脉小剂量法：静脉推注，于分钟内静脉滴注。总量为。
19、滴注。总量为。l滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时间同。间同。l冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后出现的，开始后出现的，静脉溶栓再灌注可能略静脉溶栓再灌注可能略迟于出现迟于出现.l因此抓住这段时间转运，争取在再灌注因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注性心律失常在转运途中出现。性心律失常在转运途中出现。l荟萃分析结果也表明再灌注后几乎都有荟萃分析结果也表明再灌注后几乎都有室性早搏，室性早搏，83-90%83-90%为室性自主节律，为室性自主节律，23-23-100%100%发生室性心动过速，发生室性心动过速，5-20%5-20%为心室颤为心室颤动。动。l需要医护人员的高度重视和必要药品器需要医护人员的高度重视和必要药品器械等物质准备，尤其是要充分认识到难械等物质准备，尤其是要充分认识到难治心律失常发生的可能性。治心律失常发生的可能性。
