1、 程瑞年 急性心肌梗死急诊快速诊断策略中国的冠心病的发病趋势仍然是一个递增趋势，急性心肌梗死仍然是心源性猝死的一个主要原因。急性心肌梗死急诊快速诊断策略急性心肌梗死是心肌急性的缺血坏死，是在冠状动脉粥样硬化性疾病的基础上，发生冠状动脉供血的急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血导致的心肌坏死。急性心肌梗死急诊快速诊断策略典型的急性心肌梗死诊断不难，但是不典型的，隐匿的急性心肌梗死容易被忽视，从而产生灾难性的后果。如何准确，快速的对冠心病人进行识别是我们，特别是急诊科医师的一个难点。急性心肌梗死急诊快速诊断策略从3:2模式转变为1+1模式急性心肌梗死急诊快速诊断策略1.1.缺血性胸痛的病史缺血性
2、胸痛的病史2.2.心肌缺血及坏死的心电图动态演心肌缺血及坏死的心电图动态演变变3.3.心肌坏死的血清心肌生化标志物心肌坏死的血清心肌生化标志物浓度的动态改变浓度的动态改变三条中两条符合急性心梗诊断成立三条中两条符合急性心梗诊断成立3:2模式急性心肌梗死急诊快速诊断策略第一个第一个1 1：有典型的心肌坏死标记物（有典型的心肌坏死标记物（TnITnI，TnTTnT或或CK-MBCK-MB）的升）的升降回落降回落第二个第二个1 1：下述下述4 4条中条中1 1条存在时条存在时 心肌缺血的症状心肌缺血的症状 冠脉介入治疗术后冠脉介入治疗术后 STST段抬高或压低段抬高或压低 出现病理性出现病理性Q Q
3、波波1+1诊断模式诊断模式急性心肌梗死急诊快速诊断策略2000年ESC/ACC标准 症状标志物+1/3 ECG 介入 缺血症状 ECG演变 心肌酶学 症状标志物+1/5 ECG 新 Q 2012年新标准 急性心肌梗死急诊快速诊断策略新模式的优势新模式的优势:心梗的临床诊断敏感心梗的临床诊断敏感增高，微梗死的诊断成为现实增高，微梗死的诊断成为现实 根据心肌梗死范围的大小分型：根据心肌梗死范围的大小分型：显微镜下梗死心肌显微镜下梗死心肌1g1g（微梗，局灶性坏死）（微梗，局灶性坏死）梗死心肌梗死心肌10%(10%(小面积心梗小面积心梗)梗死心肌梗死心肌30%(30%30%（大面积心梗）（大面积心梗
4、）急性心肌梗死急诊快速诊断策略心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的心梗诊断新模式的出现提高了心肌标志物在心梗诊断中的地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应地位，但不意味着心电图在急性心梗诊断作用的下降。应当充分认识到，当充分认识到，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，心肌坏死生化标记物诊断作用存在局限性，主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（主要是心肌酶学仅在急性心梗发生后一段时间升高（2-32-3小小时至时至7-147-14天）。但天）。但心电图与其相反心电图与其相反。除此，除此，心电图诊断心梗尚有以下优势心电图诊断心梗尚有以下优势 1.1.心电图改变出现
5、较早，达到心梗的早期诊断及干预心电图改变出现较早，达到心梗的早期诊断及干预 2.2.不仅定性，而且定位不仅定性，而且定位 3.3.不仅诊断，还能分期不仅诊断，还能分期 4.4.尚有判断预后价值尚有判断预后价值急性心肌梗死急诊快速诊断策略心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高急性心肌梗死急诊快速诊断策略（1）疼痛持续多为3至5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。（2）心电图ST-T呈一过性缺血表现（3）血清心肌酶活性基本正常。（1）多为心前区
6、刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重（2）心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音（3）心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、T波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波（4）心脏B超可发现心包积液（1）可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，开始时较为剧烈，范围较广，常向背部、腰部及上腹部放射。（2）四肢脉搏强度明显不一致。（3）X线、超声波及MRI检查可见主动脉夹层征象。急性心肌梗死急诊快速诊断策略症状心电图心肌酶学检查其他的检查急性心肌梗死急诊快速诊断策略需要马上询问的内容需要马上询问的内容 疼痛严重程度疼痛严重程度 生命体征生命体征 是否曾就诊是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史
7、，本次既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似发作是否于前类似急性心肌梗死急诊快速诊断策略压迫样，闷压感（压迫样，闷压感（30-40%30-40%）紧缩、悬吊感（紧缩、悬吊感（10-20%10-20%）烧灼样痛（烧灼样痛（10-20%10-20%）刺痛，刀割样痛（刺痛，刀割样痛（5-10%5-10%）隐痛（隐痛（10-20%10-20%）胸部不适（胸部不适（10-20%10-20%）急性心肌梗死急诊快速诊断策略胸痛：部位、性质、持续时间、伴胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况随症状及诱发和缓解情况不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛，痛，颈部紧缩感，上
8、腹痛、老年人颈部紧缩感，上腹痛、老年人不明原因的恶心呕吐、头晕乏力不明原因的恶心呕吐、头晕乏力并发症表现并发症表现心功能不全心功能不全心律失常心律失常心源性休克心源性休克急性心肌梗死急诊快速诊断策略例例1，男，男，76岁，因阵发性岁，因阵发性胸痛胸痛半年，左侧半年，左侧牙痛牙痛5天天入院。患者半年前开始出现阵发性入院。患者半年前开始出现阵发性胸骨胸骨后后疼痛疼痛，多于，多于劳累时发作，每次持续劳累时发作，每次持续45min，休息后缓解，未，休息后缓解，未治疗。治疗。5天前突然出现左侧牙痛，呈持续性，伴天前突然出现左侧牙痛，呈持续性，伴出汗出汗，无无发热发热。曾在牙科就诊，无异常发现，应用。曾在
9、牙科就诊，无异常发现，应用青霉素青霉素800万万U/日，日，4天，牙痛无缓解，而住内科。既往天，牙痛无缓解，而住内科。既往高血压高血压病病20年，年，脑梗塞脑梗塞半年。查体半年。查体:T37，P84次次/min，R19次次/min，BP20/11kPa，老年男性，老年男性，痛苦貌，口唇无紫绀，颈痛苦貌，口唇无紫绀，颈静脉静脉无充盈，双肺（无充盈，双肺（-），），心界向左下扩大，心界向左下扩大，HR80次次/min，律齐，律齐，心音心音低钝，低钝，AP，心尖部可闻及，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，级收缩期杂音，不传不传导，腹导，腹无异常，双下肢无无异常，双下肢无水肿水肿。急性心肌梗死急诊快速诊
10、断策略 例例3 男性，男性，62岁。因发作性晕厥岁。因发作性晕厥1 h入院。入院前入院。入院前1 h，在活动时突然出现晕厥倒地，无四肢抽搐及二便失，在活动时突然出现晕厥倒地，无四肢抽搐及二便失禁。持续约禁。持续约2 min自行清醒，醒后胸闷无胸痛，无恶自行清醒，醒后胸闷无胸痛，无恶心、呕吐，急诊入院。既往无高血压病史，查体：心、呕吐，急诊入院。既往无高血压病史，查体：BP 130/98 mm Hg。神志清楚，双肺呼吸音清晰，心。神志清楚，双肺呼吸音清晰，心界不大，界不大，HR 90次次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未触，双下肢无浮肿。及杂音。
11、腹部平软，肝脾肋下未触，双下肢无浮肿。神经系统无阳性体征。急检血糖神经系统无阳性体征。急检血糖7.2 mmol/L，CK 927 U/L，CK-MB 97 IU/L，cT-NT 0.37 ng/ml，肝功、肾功正常。心电图：窦性心律，肝功、肾功正常。心电图：窦性心律，、avF、导联、导联ST 抬高抬高0.10.3 mV。头颅。头颅CT未见未见异常。复查异常。复查CK 2347 IU/L，CK-MB 180 IU/L，cTNT 1.43 ng/ml。诊断急性下璧心肌梗死，给予。诊断急性下璧心肌梗死，给予尿激酶尿激酶150万静脉溶栓，阿司匹林肠溶片万静脉溶栓，阿司匹林肠溶片300 mg/d，波立维
12、波立维75 mg/d 硝酸甘油泵入，低分子肝素钙硝酸甘油泵入，低分子肝素钙50 000 IU皮下注射，皮下注射，1次次/12 h，辛伐他汀，辛伐他汀20 mg/晚，晚，倍他乐克倍他乐克12.5 mg，2次次/d，缬沙坦，缬沙坦80 mg/d等药等药物治疗物治疗2周后病情平稳出院。周后病情平稳出院。急性心肌梗死急诊快速诊断策略急性心肌梗死急诊快速诊断策略心血管系统：心血管系统：动脉夹层动脉夹层；心包炎；肥厚梗阻；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；主动脉病变。性心肌病；主动脉病变。呼吸系统：呼吸系统：肺栓塞肺栓塞；气胸；肺炎或胸膜炎。；气胸；肺炎或胸膜炎。消化系统：消化系统：胰腺炎，胆囊炎，胰腺炎，胆囊炎
13、，反流性食管炎；反流性食管炎；溃疡；食管憩室；裂孔疝，溃疡；食管憩室；裂孔疝，三胞胎兄弟难区分：急性心梗；三胞胎兄弟难区分：急性心梗；主动脉夹层；急性肺栓塞主动脉夹层；急性肺栓塞急性心肌梗死急诊快速诊断策略胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。皮肤：带状泡疹。皮肤：带状泡疹。其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈肿瘤。膈肿瘤。急性心肌梗死急诊快速诊断策略1 急诊科以症为纲，在诊断的同时，要进行快速的检测鉴别诊断。（询问病史的重要性美国现代著名内科专家说如果诊断不清那就问病史，如果还不清楚那就还问病史；如果还不清楚那就再问病史-）案例：7
14、7岁女性，肺炎喘息入院第五天餐后突发上腹部及下胸部疼痛向后背及腹部放散憋气加重一小时，床旁超声检查报告降主动脉夹层可能性大。怎么诊断处理？急性心肌梗死急诊快速诊断策略2 以疾病的病理生理为基点：有什么样的病理改变就会有什么临床表现。牢牢的抓住疾病的特点（缺血性疼痛；内脏神经痛；牵涉疼痛；实质脏器疼痛；分级78）个体差异巨大。有冠心病危险因素的人格外重视。急性心肌梗死急诊快速诊断策略冠状动脉病变冠状动脉病变 AS+AS+闭塞性血栓（闭塞性血栓（96%96%）急性心肌梗死急诊快速诊断策略 心肌病变：2030min 心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合
15、（OMI或愈合性心梗）急性心肌梗死急诊快速诊断策略3 宁信其有，勿信其无。搞不清楚又怀疑就要按急性心梗原则处理，这是原则！有多少沉痛教训值得刻骨铭心！案例：男55岁晨起反复胸部及上腹疼痛两次。从来没有过，自己走来医院急诊，一切检查正常。怎么诊治？（患者当日晚上再发，呼叫救护车，没带担架，自己走下楼，到医院发生心脏骤停）急性心肌梗死急诊快速诊断策略症状心电图心肌酶学检查其他的检查急性心肌梗死急诊快速诊断策略急性心肌梗死急诊快速诊断策略急性心肌梗死急诊快速诊断策略1、超急性期：、超急性期：时间：时间：数分钟至数小时（大多在3小时内心电图心电图：ST段斜形抬高、T波高耸。急性损伤阻滞：QRS振幅增高
16、 及轻度增宽2、急性期：、急性期：时间：时间：开始于数小时或数日，可持续数周心电图：心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在3、亚急性期：、亚急性期：时间：时间：数周至数月，一般为6周至6个月。心电图：心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波存在4、陈旧期：、陈旧期：时间：时间：46月以后。心电图：心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固定不变，病理性Q波。如小范围梗死，病理性Q波可变小或消失。急性心肌梗死急诊快速诊断策略对于ST段抬高的典型的急性心肌梗死，
17、从心电图我们不难判断，但是对于NSTEMI，特别是症状不典型的患者，从来都是我们的重点以及难点急性心肌梗死急诊快速诊断策略1、病理性Q波（坏死改变）Q波增宽0.04S）Q波加深1/4 R）Q波出现粗钝与切迹2、缺血相关血管对应的ST段弓背向上抬高，特别是AVR的ST段抬高，以及镜像导联的ST段的压低3、T波倒置（缺血改变）4、V1V2的q波5、胸前导联的R波递增不良6、T波的高尖急性心肌梗死急诊快速诊断策略急性心肌梗死急诊快速诊断策略 ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准：2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2V3导联，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他
18、导联0.1mv（2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。急性心肌梗死急诊快速诊断策略A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回急性心肌梗死急诊快速诊断策略 急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生率12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单纯右室梗死较少见。急性心肌梗死急诊快速诊断策略 1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导联ST抬高诊断急性右室肌梗死
19、有较高的敏感性和特异性，其中又以V4R导联的价值最高。目前认为V4R导联ST段抬高超过0.05mv，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性82100%，特异性6877%。但ST段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛12小时后即消失。急性心肌梗死急诊快速诊断策略 、右胸导联出现病理性波的意义、右胸导联出现病理性波的意义：右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型，征。正常人所有右胸导联不会均出现型，若在所有的右胸导联波群均呈型，若在所有的右胸导联波群均呈型，且伴
20、有段抬高，则符合右心室心肌梗死的且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。心电图特征。急性心肌梗死急诊快速诊断策略 综上所述综上所述 ，心电图心电图是诊断右心室心是诊断右心室心肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，首次心电图检查做首次心电图检查做1818导联心电图，有助于提高导联心电图，有助于提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高右心室心肌梗死的诊断率。右心室心肌梗死的诊断率。急性心肌梗死急诊快速诊断策略急性心肌梗死急诊快
21、速诊断策略急性心肌梗死急诊快速诊断策略（一）Dewinter综合症是一种与前降支（LAD）近端闭塞相关的心肌梗死超急性期ECG的表现模式。其心电图特点1.胸前V16导联J点压低13mm，ST段呈上斜行下移，随后T波对称高尖2.QRS波通常不宽或者轻度增宽3.部分患者胸前导联R波递增不良4.多数患者AVR导联ST段轻度上抬急性心肌梗死急诊快速诊断策略急性心肌梗死急诊快速诊断策略小结 ：看急性心肌梗死心电图有两条线，纵向线是空间导联；横向线是时间，要连续动态看。急性心肌梗死急诊快速诊断策略急性心肌梗死急诊快速诊断策略一 胸前导联T波倒置：发生的导联：V1-V4最常见，且TV1-TV3倒置深度TV4
22、常见。形态：T波呈尖锐对称性倒置，深度可达1.7mV 时间：多在急性肺栓塞后12h内开始出24h内最多见，并有动态变化 出现的顺序：依次为TV1-TV2，TV3-TV4胸导出现T波倒置临床意义：多见于较大块肺栓塞，如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。胸导出现T波倒置的导联数越多，提示其病情越严重。也是判断右心功能不全较为敏感的心电图指标急性心肌梗死急诊快速诊断策略二 SQT 15%30%左右的患者出现此种典型的ECG改变，SQT同时出现并非常见。发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。SQT特点：出现的形式：急性肺栓塞时SQT并不都同时出现，I导联新出现S波，由宽、浅变窄、深；导联新出现
23、Q波，aVF亦可见Q波，常呈QR、qR型，Q一般达不到病理Q波的标准即Q波宽度0.04s，深度1/4R波。Q不会出现于导和其他导联（有别于下壁心梗）；新出现的T倒置，如与V1同时出现意义更大；常有电轴右偏。出现的时间：多晚于胸导T波改变，而早于右束支阻滞急性心肌梗死急诊快速诊断策略 三 aVR导联R波增高 aVR导联R波增高特点和意义：出现频率高：高达90%；临床意义：提示肺动脉压力增高，与肺动脉压力成正比，同时aVR导联R波随肺动脉压力的变化呈迅速的动态变化。有较高的敏感性与特异性，与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断的间接证据。对肺栓塞患者溶栓效果的评价有一定帮助急性心肌梗死急诊快速诊断策略四
24、.完全性或不完全性RBBB五.ST段改变 六.肺性P波 七.心律失常 小结：1 功能改变压力改变所致。2 右心房室改变右胸表现。3 出现较晚一过性改变。4差异大。急性心肌梗死急诊快速诊断策略急性心肌梗死急诊快速诊断策略女性57岁，突发剧烈胸疼痛，不能平卧。吗啡不能缓解，心机标志物不高。CTA主动脉夹层不支持。怎么诊断处理？急性心肌梗死急诊快速诊断策略老三特点：1.aVR导联外ST段呈广泛的斜直形或弓背向下的弓形上抬。T波早期直立后，以后可平坦双向或倒置。P波可较明显，特别在QRS波低电压，更显得P波明显。2.可有窦性心动过速 3.QRS波低电压。新三特点：1.心脏电交替 急性心肌梗死急诊快速诊
25、断策略2.V6ST/T比值 若大于0.25为心包炎，小于0.25为过早复极的可能性大 3.AVR导联PR抬高急性心肌梗死急诊快速诊断策略急性心肌梗死急诊快速诊断策略过早复极的电生理基础是依赖于Ito的J波，其典型的早期复极综合征心电图表现为：J点抬高和J波形成：主要发生在V2-V5，少数见于、aVF导联；当在V1、V2导联出现J波时，QRS呈rSr型，类似RBBBV2V4呈弓背向下抬高：V2-V5或、aVF；V3、V4多见，胸导联大于肢体导联，ST段呈弓背向下抬高，常出现在中胸和左胸导联，抬高的幅度高于肢体导联（、aVF导联）但很少5mm；T波高耸：在ST段抬高的导联，T波高耸，上升缓慢，下降
26、陡直；R波的降支可见切迹或顿挫；运动或给与异丙基肾上腺素时，ST段可下移或恢复正常急性心肌梗死急诊快速诊断策略 1.抓住各种疾病的心电图的典型特点，对疾病的诊断有确定作用，而对于那些疑似心肌梗死的但不典型的心电图，要查看其是否存在急性心肌梗死的心电图要素。2.对于高度怀疑而心电图没有发现相关要素的除了做18导联的心电图外还要动态观察变化。急性心肌梗死急诊快速诊断策略症状心电图心肌酶学检查 其他的检查急性心肌梗死急诊快速诊断策略肌红蛋白（MYO）：起病后2小时开始升高，2448小时内恢复正常肌钙蛋白I（TNI）或肌钙蛋白T（TNT）：肌钙蛋白起病34小时后升高，1124小时及2448小时达峰，7
27、10天恢复正常肌酸激酶同工酶（CKMB）：起病后4小时内升高，1624小时达峰，34天恢复正常 肌酸激酶（CK）：610小时开始升高，34天恢复正常 谷草（AST）：610（12）小时开始升高，36天恢复正常 乳酸脱氢酶：（LDH）810小时升高，12周内恢复正常急性心肌梗死急诊快速诊断策略怀疑心肌梗死即要进行酶学检查，时间窗内，早期尽量选择敏感性比较高的酶学检查，以防早期误诊漏诊。晚期选TNI时间窗内进行23次的心肌酶学检查：就诊即可查基础值，发病48小时查早期升高；20小时左右查决定值。急性心肌梗死急诊快速诊断策略症状心电图心肌酶学检查 其他的检查急性心肌梗死急诊快速诊断策略 1.心脏超声
28、 2.肺动脉以及主动脉CTA检查 A型主动脉夹层肺栓塞急性心肌梗死急诊快速诊断策略3.冠状动脉造影检查急性心肌梗死急诊快速诊断策略急诊的诊断思维是发散的，以鉴别诊断为主，对一个疾病的诊断绝对不是单从一个点或一个面出发，而是整体去思考，去诊断；要从疾病病理基础出发，以症为纲，结合病史，心电图特点，以及一些客观辅助检查来进行快速的鉴别诊断，才能做出迅速、准确的诊断，所以急诊思维很重要。要长期把急诊常见的致死性疾病放在心里，遇到一些很难一下看清楚的疾病的时候，要回过头来想一想是不是可能有这些疾病的可能，这样才能防止发生意外。在日常的工作中，对可能的心梗病人进行分级，进行与之等级对应的常规检查，发现疑似问题绝不能掉以轻心，一查到底。熟练、灵活的运用现有的一些辅助检查，可以快速，准确的进行诊断或着排除诊断急性心肌梗死急诊快速诊断策略
