1、急性心肌梗死猝死预急性心肌梗死猝死预警心电图警心电图 患者男，50岁，发作性胸痛胸闷2小时，每次发作约几秒钟。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性心肌梗死（前壁）；心律失常：室速，室颤；心源性休克；心肺复苏术后；缺血缺氧性脑病。入ICU后行PICCO监测：CVP10mmHg，CO4.03L/min，CI2.14 L/min.m2，dpmax708，GEF14%，ITBVI866ml/m2，EVLWI 7.2 ml/m2，SV39.5ml，SI21 ml/m2。急性心肌梗死猝死预警心电图2 急诊就诊第一份心电图急性心肌梗死猝死预警心电图3 出急诊室倒地，呼之不应，立即抢救并急查心电图急性心肌梗死
2、猝死预警心电图4 抢救成功，复查心电图急性心肌梗死猝死预警心电图5猝死是各种原因引发的急性症状出现后1 h 内的死亡。猝死占总死亡的15%20%,严重威胁人类生命。猝死分为心源性猝死和非心源性猝死，其中以心源性猝死为多见。急性心肌梗死猝死预警心电图6急性心肌梗死猝死预警心电图7 猝死有三个特点：一、从发病到死亡非常快；二、猝死常发生在看似健康的人身上；三、猝死通常不可预测。急性心肌梗死猝死预警心电图8严重的电解质紊乱。引起心源性猝死最常见的病因引起心源性猝死最常见的病因冠心病（约占80），尤其AMI。各类心肌病。高危型电生理异常综合征。冠心病急性心肌梗死猝死预警心电图9 冠心病是国内外公认的心
3、源性猝死最常见的原因（80），特别是心肌梗死患者，常发生心律失常性猝死或循环衰竭性猝死；AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、坏死。急性心肌梗死猝死预警心电图10AMI临床分五型：1型：原发性冠脉事件引起 2型：需氧增多或供氧减少 3型：突发性MI 4型：PCI相关性MI 5型：CAGB相关性MI2011-2-19急性心肌梗死猝死预警心电图11心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位2011-2-19前间壁前间壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高侧壁高侧壁 I、avL广泛前壁广泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、
4、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r急性心肌梗死猝死预警心电图12急性心肌梗死猝死预警心电图13急性心肌梗死猝死预警心电图14 AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时采取有效措施，可预防急性心肌梗死患者发生猝死。急性心肌梗死猝死预警心电图15患者女，患者女，71岁，反复发作性胸痛，岁，反复发作性胸痛，本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞本例患者冠脉造影证实：左主干次闭塞本图显示多本图显示多导联导联STST段下段下移移0.5mV,0.5mV,提提示多支病变示多支病变近年来的资近年来的资料证实料证实,同时同时伴有伴有STaVR
5、抬抬高高STV1抬抬高者，为左高者，为左主干病变主干病变一、左主干闭塞一、左主干闭塞急性心肌梗死猝死预警心电图16左主干病变左主干病变 心电图特征性表现：心电图特征性表现：（1 1）STSTAVRAVR抬高抬高STv1STv1抬高抬高（2 2）伴）伴、V V4 4 、V V5 5、V V6 6导联的导联的STST段下移段下移 敏感性高达敏感性高达80%90%80%90%急性心肌梗死猝死预警心电图17 急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发VF或VT，甚至引起心脏性猝死。超急性期T波可表现为以下7种形态：高而不对称超
6、急性期T波伴离开基线的“ST斜行抬高”；高而不对称巨大T波伴J点离开基线的ST段凹面向上抬高；高而对称的巨大T波伴正常ST段；高而巨大T波伴J点离开基线ST段融入T波前肢；振幅正常或稍高的T波伴ST段下垂型压低；基底增宽而振幅正常的巨大T波；“圆顶尖角”状ST-T改变。急性心肌梗死猝死预警心电图18急性心肌梗死猝死预警心电图19 急性心肌梗死出现明显J波或原有的J波振幅增高提示心肌缺血严重，心电极不稳定。其形成机制是心肌急性缺血引起心室外膜心肌细胞的Ito电流增加，并与心内膜心肌细胞出现相和相复极电位差而导致，与Brugada综合征的J波形成机制几乎相同，但二者出现导联不同，急性心肌梗死J波出
7、现的导联与急性缺血发生的部位密切相关，而Brugada波主要在Vl V3导联。急性心肌梗死J波可单独出现，或与ST段抬高，或与T波电交替同时出现，容易发生严重恶性室性心律失常，是心脏性猝死的高危预警指标。急性心肌梗死猝死预警心电图20急性心肌梗死猝死预警心电图21除除ST段抬高外，可见明显缺血性段抬高外，可见明显缺血性J波波急性心肌梗死猝死预警心电图22四、墓碑型四、墓碑型STST段抬高段抬高 前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄 多伴有多支冠脉血管病变 前壁心肌梗死多见 预后差 死亡率高 严重心律失常多 泵衰竭、左心功能不全多 墓碑形（tombston-ing）ST段抬高是AMI早期或超急性期
8、严重心肌损伤的表现形式，此种心电图改变可作为判断AMI预后的一个独立指标。急性心肌梗死猝死预警心电图23五、巨五、巨R R型型STST段抬高段抬高 多发生在多发生在STST段抬高最明显的导联段抬高最明显的导联 R R波振幅增大波振幅增大 STST段呈尖峰状抬高段呈尖峰状抬高 QRSQRS波轻度增宽波轻度增宽 QRS QRS波、波、STST段、段、T T波形成单个三角形波形成单个三角形 常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血 易发生室颤、猝死及泵衰竭易发生室颤、猝死及泵衰竭急性心肌梗死猝死预警心电图25急性心肌梗死猝死预警心电图26六、六、R on TR
9、 on T产生机制 缺血心肌存在复极离散 缺血心肌易发生延迟或早期后除极 缺血心肌kATP通道开放 预示即可发生严重的室性心律失常，乃至猝死急性心肌梗死猝死预警心电图27急性心肌梗死猝死预警心电图28急性心肌梗死的病人QRS时限增宽大于120ms者，病人猝死的可能性增大。一组统计资料表明：急性心肌梗死猝死者42%有明显的QRS时限延长。因此，当发现急性心肌梗死QRS时限增宽大于120ms时应引起重视。急性心肌梗死猝死预警心电图29 部分严重的AMI患者，在标准导联中出现尖耸的P波，其幅度达0.23-0.39mV，称为伪肺型P波，为急性左心衰竭的心电图表现，是左心房内压力升高和继发性肺淤血所致。
10、因此，AMI时一旦出现尖耸的P波，即为左室衰竭的早期征象，预后差，死亡率高。急性心肌梗死猝死预警心电图30 由于90%的患者房室结血液供应来源于右冠状动脉，当右冠状动脉闭塞致使下壁梗死时易发生完全性房室传导阻滞。但多数情况下房室结并无坏死，只是一过性缺血或迷走神经兴奋所致。因此，下壁心肌梗死发生完全性房室传导阻滞时，阻滞部位多在房室结内，房室结下少见，多为暂时性、可逆的。但急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞时（即使是一度或二度房室传导阻滞），说明梗死面积较大，梗死部位涉及室间隔、希氏束和左右束支，房室传导阻滞不易恢复，病死率高。急性心肌梗死猝死预警心电图31无论是下壁或前壁心肌梗死，若突然出现Q
11、RS波增宽，心室率慢于40次min的完全性房室传导阻滞，皆易诱发心室停搏、VT或VF。急性心肌梗死猝死预警心电图32 前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞是AMI早期病死率和总死亡率的独立预测因子。前壁心肌梗死并发完全性右束支阻滞多为冠状动脉左前降支病变，心肌坏死广泛，容易在希氏系统内形成不稳定的折返环，从而诱发VF导致猝死发生。前壁心肌梗死伴右束支阻滞急性心肌梗死猝死预警心电图33急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞常表明心肌广泛受损，是AMI后发生主要不良事件的独立预测因子。急性心肌梗死猝死预警心电图34 交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞是危险性很高的不稳定型束支阻滞，容易发展为完全性房室阻
12、滞，或发生心室停搏，引起猝死。因此，前壁心肌梗死患者即使束支阻滞是暂时性的也是高危的信号，往往是发生室颤的重要先兆。完全性右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞，或三分支阻滞都表明心肌坏死广泛，发生完全性房室阻滞的危险性大，极易发生心脏停搏或心室颤动。急性心肌梗死猝死预警心电图35十四、十四、T T波，波，U U波电交替波电交替 指心脏自身复极过程中所出现的T波，U波极性与振幅的电交替，并排除呼吸，体位，胸腔或心包积液等心外因素。多见于心肌缺血，心功能不全，电解质紊乱等患者。有T波电交替者，发生致命性室性心律失常的危险性增加14倍。T波电交替已成为识别高危患者的一个重要而非常直观的指征。T波电交替急性心肌梗死猝死预警心电图36小小 结结 恶性心律失常是MI患者猝死的主要原因；目前临床上尚无确切有效的方法检测可能发生猝死的患者；一些心电图特征可以预示一部分患者猝死的发生；掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时采取有效措施，可预防急性心肌梗死患者发生猝死。急性心肌梗死猝死预警心电图37谢谢 谢！谢！急性心肌梗死猝死预警心电图38
