1、急性心肌梗死诊断要点急性心肌梗死诊断要点心内科心内科 赵然尊赵然尊年心肌梗死全球统一定义（第版）年心肌梗死全球统一定义（第版）定义：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第定义：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：心肌缺血症状；心肌缺血症状；新发缺血性改变，如新发改变或；新发缺血性改变，如新发改变或；病理性波形成；病理性波形成；影像学证据显示新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常；影像学证据显示新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常；冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。冠脉造
2、影或尸检证实冠状动脉内有血栓。心肌梗死分型心肌梗死分型型型 自发性自发性型型 继发于缺血的继发于缺血的型型 突发意外性心源性死亡突发意外性心源性死亡型型 相关的：相关的心肌梗死；相关的：相关的心肌梗死；：支架内血栓形成相关心肌梗死：支架内血栓形成相关心肌梗死（推荐所有患者术后小时查和肌钙蛋白）（推荐所有患者术后小时查和肌钙蛋白）型型 相关的相关的 急性心肌梗死诊断证据来源急性心肌梗死诊断证据来源临床表现：胸痛临床表现：胸痛 无阳性体征；无阳性体征；心电图改变。心电图改变。心肌损伤标志物：肌钙蛋白、；心肌损伤标志物：肌钙蛋白、；影像学证据：冠状动脉造影。影像学证据：冠状动脉造影。典型心源性（相关
3、）胸痛特征典型心源性（相关）胸痛特征部位：心前区部位：心前区剑突下剑突下喉咙部、颈部喉咙部、颈部性质：压迫感、紧缩感、频死感，剧烈疼痛性质：压迫感、紧缩感、频死感，剧烈疼痛持续时间：持续不缓解或伴稍减轻，仍有胸闷持续时间：持续不缓解或伴稍减轻，仍有胸闷诱发因素：常无诱因诱发因素：常无诱因缓解方式：无缓解，休息或硝酸甘油无效缓解方式：无缓解，休息或硝酸甘油无效需要鉴别的非典型心源性胸痛需要鉴别的非典型心源性胸痛主动脉夹层：疼痛剧烈，牵涉背部疼痛。主动脉夹层：疼痛剧烈，牵涉背部疼痛。气胸：有肺气肿病史或瘦高体型，突发一侧胸气胸：有肺气肿病史或瘦高体型，突发一侧胸痛，伴气促、呼吸困难等。胸片确诊。痛
4、，伴气促、呼吸困难等。胸片确诊。肺栓塞：突发气促、呼吸困难为主，低氧血症。肺栓塞：突发气促、呼吸困难为主，低氧血症。消化道疾患：恶心、呕吐，反酸等。消化道疾患：恶心、呕吐，反酸等。需要考虑的其他问题需要考虑的其他问题年龄。年龄。性别：男性多见。性别：男性多见。一般情况：急性心梗患者平素多身体健一般情况：急性心梗患者平素多身体健康，突然起病多见。康，突然起病多见。急性心肌梗死的心电图改变急性心肌梗死的心电图改变n伴有波的段抬高型心肌梗死的演变分为期：伴有波的段抬高型心肌梗死的演变分为期：n超急性期：梗死后数分钟至数小时。主要是心肌缺血和超急性期：梗死后数分钟至数小时。主要是心肌缺血和损伤图形，表
5、现为段和波改变。损伤图形，表现为段和波改变。n急性期：心梗后数小时至周。主要是坏死、损伤及缺血急性期：心梗后数小时至周。主要是坏死、损伤及缺血图形，表现为波或波、段和波演变，病理性波或波的出图形，表现为波或波、段和波演变，病理性波或波的出现提示进入急性期。现提示进入急性期。n衍变期：心梗后数周至数月，主要是坏死及缺血图形，衍变期：心梗后数周至数月，主要是坏死及缺血图形，表现为波的演变及恒定的病理性波，段恢复至基线为特表现为波的演变及恒定的病理性波，段恢复至基线为特征。征。n慢性稳定期：陈旧性心梗，梗死后数月至数年，主要是慢性稳定期：陈旧性心梗，梗死后数月至数年，主要是坏死图形，表现为恒定波或波
6、，段及波恢复正常或波倒坏死图形，表现为恒定波或波，段及波恢复正常或波倒置。置。急性损伤性传导阻滞：波上升缓慢，室壁激动时间延长急性损伤性传导阻滞：波上升缓慢，室壁激动时间延长；波群时间延长；波群时间延长，常有波群振幅增加，类本位曲折延迟。，常有波群振幅增加，类本位曲折延迟。段上斜型抬高、弓背向上，段变直。随后段显著升高与直立波融合，使波段上斜型抬高、弓背向上，段变直。随后段显著升高与直立波融合，使波更宽，形成单向曲线。与其对应的导联段压低。更宽，形成单向曲线。与其对应的导联段压低。波高耸，波振幅增大。波高耸，波振幅增大。超急性期：超急性期：病理性波，可呈型、型、型；病理性波，可呈型、型、型；段
7、弓背向上抬高；段弓背向上抬高；波由直立逐渐演变成对称性倒置。波由直立逐渐演变成对称性倒置。急性期：急性期：段开始逐步下降，回到等电位线，有的病例段不能回到等电位线，若段抬段开始逐步下降，回到等电位线，有的病例段不能回到等电位线，若段抬高持续存在，可能合并心室壁瘤。高持续存在，可能合并心室壁瘤。波由倒置逐渐加深呈冠状波，然后又由深变浅逐渐恢复正常或停留成恒定波由倒置逐渐加深呈冠状波，然后又由深变浅逐渐恢复正常或停留成恒定波倒置；波倒置；病理性波持续存在，有的患者波可能逐渐变浅或出现胚胎波。病理性波持续存在，有的患者波可能逐渐变浅或出现胚胎波。衍变期：衍变期：段不在变化；段不在变化；病理性波常持续
8、存在，个别患者波可消失或变窄。病理性波常持续存在，个别患者波可消失或变窄。慢性稳定期：慢性稳定期：新月形抬高；：弓背形抬高；：平顶形抬高；：新月形抬高；：弓背形抬高；：平顶形抬高；：斜直形抬高；：墓碑形抬高；：巨大波。：斜直形抬高；：墓碑形抬高；：巨大波。常见急性心肌梗死段抬高类型常见急性心肌梗死段抬高类型通过连接点与波顶点明确。通过连接点与波顶点明确。判断段是否为弓背向上抬高判断段是否为弓背向上抬高个或个以上相邻导联段抬高；个或个以上相邻导联段抬高；段在点处抬高程度于、和导联大于，其余导联大于。段在点处抬高程度于、和导联大于，其余导联大于。诊断急性心肌缺血或梗死的心电图标准：诊断急性心肌缺血
9、或梗死的心电图标准：容易误诊为非心肌梗死的段抬高：容易误诊为非心肌梗死的段抬高：n 正常人群可有心前区（尤其是正常人群可有心前区（尤其是、）导联段高达，多呈凹陷型段、）导联段高达，多呈凹陷型段抬高，有的在点处出现切迹。该抬高，有的在点处出现切迹。该导联波越深，段抬高越高，伴高导联波越深，段抬高越高，伴高耸波，多见于年轻男性，应与早耸波，多见于年轻男性，应与早期复极鉴别。期复极鉴别。非心肌梗死段抬高的其他常见异常心电图改变非心肌梗死段抬高的其他常见异常心电图改变急急性性心心肌肌梗梗死死的的急急诊诊的的指指征征非段抬高急性心肌梗死诊断标准非段抬高急性心肌梗死诊断标准n 临床表现：长时间胸痛。临床表现：长时间胸痛。n心肌损伤标志物：或逐渐升高或下降；心肌损伤标志物：或逐渐升高或下降；n 较快升高或下降。较快升高或下降。n心电图：两个相邻导联新出现的段压低心电图：两个相邻导联新出现的段压低，和或在波为，和或在波为主的相邻导联（胸导联）波倒置主的相邻导联（胸导联）波倒置。患者患者的的指征指征小小 结结n哪些患者需要做急诊哪些患者需要做急诊CAG？明确的急性心肌梗死患者明确的急性心肌梗死患者高度怀疑高度怀疑ACS者者
