1、急性缺血性脑卒中的出血转换（优选）急性缺血性脑卒中的出血转换MRI是 鉴别非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法。许多CT检查诊断为非出血性脑梗死，MRI检查却为出血性脑梗死。出血性转化混合性脑卒中n非同一概念。n混合性脑卒中：同一患者脑内不同血管供血区同时或较短时间（48-72h）内先后发生的出血和梗死。n出血性转化：即梗死后出血，是在梗死基础上合并的出血，出血位于梗死的脑组织中。动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化。形态多为点状出血或融合成片状的出血，大多位于灰质。也可以形成血肿。（Eur Neurol 1994;34:6477）J.P.Mohr,Dennis W.Choi,James C.Gro
2、tta.et al.STROKE:PATHOPHYSIOLOGY,DIAGNOSIS,按病理分类急性缺血性脑卒中单纯性脑梗死出血性脑梗死（出血性转化）自发性药物性苍白的、贫血性梗死在梗死区内仅偶见散在的红细胞。在梗死脑组织内有相当数量的红细胞。红细胞的密度足以在CT或MRI检查中显示有高密度或信号异常。出血性转化的分类nECASS分类（影像学分类）nHI-1（出血性梗死I型）：沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高的出血点。nHI-2（出血性梗死型）：梗死灶内较大的融合的出血点，无占位效应。nPH-1（脑实质血肿I型）：血肿体积不大于梗死区域的30%，伴有轻微的占位效应。nPH-2（脑实质血肿型）：
3、血肿体积大于梗死区域的30%，伴有明显的占位效应。AHI-1BHI-2CPH-1DPH-2只有PH-2是导致临床症状加重和临床结局不良的独立危险因素u43%（28/65）脑梗死患者在发病后4周内有出血性转化。u时间：两周内（15例），3-7天（7例），3天内（4例）。u出血转化的危险因素：有占位效应的大梗死、严重神经功能缺损、意识障碍、累及皮质的梗死、明显的BBB破坏、CT增强扫描有强化等。u心源性脑栓塞是出血转化的常见病因。u仅有三例患者有症状加重（两例为血肿，一例为杂合状出血）uCT是敏感的检查手段。u高血压的有无和严重性，抗凝和右旋糖酐治疗对出血性转化无统计学影响。自发性出血性转化自发性
4、出血性转化不同类型的出血转化A 血肿B 杂合型出血C 皮质出血ABC发病当时的CT发病3天后的CT病情加重并昏迷病理解剖HT-MRI（T1/T2-Weighted and proton density）and CT 3 weeks after stroke结论：（24/35）有 HT，且无临床症状加重。B.MR显示梗死体积超过10cm3时，HT更常见。C.HT最常见于中等大小和大的心源性脑梗死。D.因梗死发生后未立即给予肝素治疗，故未评 价抗凝治疗是否可导致HT。A.约9%（98/1125）早期（3-7天）HT，其中5.5%（62/1125）为出血性梗死，3.2%（36/1125）为脑实质血肿
5、。B.统计回归分析表明，大梗死、心源性脑栓塞、入院时血小板偏低是HT 的独立危险因素C.65例接受溶栓治疗，8例（12.3%）有HT。D.脑实质血肿的患者病情加重，临床结局不良（死亡或残疾占91.7%）。E.脑实质血肿与大梗死（心源性或其他病因），高血糖和溶栓治疗有关。后循环脑梗死出血性转化在病因、影像学、临床结局方面与前循环脑梗死类似。HT单纯性脑梗死大梗死灶的水肿压迫了软脑膜血管，大梗死灶的水肿压迫了软脑膜血管，当水肿消退时，通过软脑膜血管丛当水肿消退时，通过软脑膜血管丛发生回流性再灌注，导致瘀点状出发生回流性再灌注，导致瘀点状出血或血肿形成。血或血肿形成。Microbleeds(10 m
6、m).Gradient echo MRI of the brain:small,rounded,hypointense areas(microbleeds)in the left basal ganglia region and right cortico-subcortical frontal region.微出血与出血转化在MRI上显示的微出血是否预示着抗血小板、抗凝、溶栓治疗后易出现出血性转化？目前尚无一致结论。有两项研究表明有微出血的患者给予溶栓治疗是安全的(Cerebrovasc Dis 2004;17:238241；J Neurol Neurosurg Psychiatry 200
7、5;76:7075)。但也有相反的研究结论（Stroke 2002;33;1457-1458）n特点n溶栓治疗后早期出现n发病突然 n自发产生n病灶位于梗死中心区域n分为症状性和无症状性 症状性颅内出血的定义：出现颅内出血，临床上NIHSS评分4分或4分以上。注：该定义并非精确，因为症状的恶化还有可能是因梗死灶的恶化引起的，并非所有的溶栓后颅内出血都具有相同的临床的症状。rt-PA溶栓相关的颅内出血（rt-PA related hemorrhage）溶栓药物的临床试验和颅内出血（1）药物临床试验例数剂量起病时间（H）结果症状性颅内出血（治疗组vs安慰剂）rt-PANINDS I2910.9mg
8、/kg3NIHHSS 24小时内无改善5.6%vs 0%rt-PANINDS II3330.9mg/kg390天内有较好的综合结果7.1%vs1.2%rt-PANINDS I+II6240.9mg/kg390天内有较好的综合结果6.4%vs0.6%rt-PAATLANTIS A1420.9mg/kg3No benefit无益11.3%vs0%rt-PAATLANTIS B6130.9mg/kg3No benefit无益6.7%vs1.3%rt-PAECASS-I6201.1mg/kg3No benefit无益19.8%vs6.8%rt-PAECASS-II8000.9mg/kg3No bene
9、fit无益8.8%vs3.4%rt-PAECASS-III8210.9mg/kg3.5-490天内有较好的综合结果2.4%vs0.3%N Engl J Med.2008;359(13):13171329.替代IX and X因子需要至少24个小时，不建议单独使用近年，荷兰研究发现抗血小板聚集药物可以导致脑微出血，其中阿司匹林更容易引发脑叶微出血。出血性转化混合性脑卒中因梗死发生后未立即给予肝素治疗，故未评统计回归分析表明，大梗死、心源性脑栓塞、入院时血小板偏低是HT最普遍、最常用的药物：阿司匹林，主要用于心脑血管疾病的一、二级预防。Acute strokeNot a Moment to Los
10、e每个因子的浓度不同，VII因子半衰期短，需要同时静脉注射维生素K。结论：（24/35）有 HT，且无临床症状加重。2008;359(13):13171329.动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化。抗血小板聚集药物相关的颅内出血抗血小板聚集药物相关的颅内出血90天内有较好的综合结果2008,359(13):1393StreptokinaseB.采取防范措施，尽可能减少颅内出血的并发症。抗血小板聚集药物相关的颅内出血寻求血栓栓塞和再发颅内出血之间的平衡ECASS III的争议点：1.伴糖尿病的患者入组率低2.NIHSS评分超过25分的危重脑卒中 患者未入组Lyden P.Thrombolytic T
11、herapy for Acute strokeNot a Moment to LoseThe New England Journal of Medicine,2008,359(13):1393溶栓药物的临床试验和颅内出血（2）药物临床试验例数剂量起病时间（H）结果症状性颅内出血（治疗组vs安慰剂）rt-PA北京急救中心2060.7-0.9mg/kg690天内有较好的结果1.47%-2.6%vs 0%尿激酶国家“九五”攻关课题协作组465100-150万U690天内有较好的结果3.09%-4.52%vs 2.03%StreptokinaseASK3401.5 mU4No benefit无益，且死
12、亡率过高13.2%vs3%StreptokinaseMAST-E3101.5 mU6No benefit无益，且死亡率过高21.2%vs2.6%StreptokinaseMAST-I6221.5 mU6No benefit无益6.0%vs0.6%AncrodSTAT5000.082-0.167 IU/kg/h72390天内有较好的结果5.2%vs2.0%溶栓相关的颅内出血临床试验症状性颅内出血的发生率ATLANTIS A11.3%PROACT II10.9%ECASSII8.8%ATLANTIS study7.2%NINDS study6.4%SITS-MOST1.7%注：每项研究中颅内出血的
13、发生率不同，主要是因治疗的时间窗、药物、给药的时间和途径、入选患者的严重程度的不同而导致。rt-PA溶栓相关的颅内出血的独立危险因素（NINDS rt-PA study）nrt-PA溶栓治疗n严重的神经功能缺损n溶栓前的CT检查提示有脑水肿和占位效应的n在单变量分析时，高龄是危险因素，但控制其他危险因素后不再是有意义的危险因素。Intracerebral hemorrhage after intravenous t-pa therapy for ischemic stroke.The NINDS t-pa stroke study group.Stroke 1997;28:2109-2118r
14、t-PA溶栓相关的颅内出血的独立危险因素（ECASS-I and ECASS-II data）nrt-PA溶栓治疗n溶栓前的CT扫描低密度区的范围（MCA分布区33%）n充血性心衰的病史n高龄n收缩压增高n有使用Aspirin史Stroke 1999;30:2280-2284Stroke 2001;32:438-441nThese data therefore suggest that rt-PA should not be withheld for fear sICH,even when risk factor for sICH are present.n不能够因为害怕有颅内出血并发症而不给
15、病人溶栓，即使病人存在有危险因素。n采取防范措施，尽可能减少颅内出血的并发症。Acute ischemic stroke-an evidence-based approach合理的防范措施n控制血压在185/110mmHg以下n避免溶栓24小时内同时服用抗血小板聚集药物Acute ischemic stroke-an evidence-based approach溶栓相关的颅内出血n提示溶栓治疗可能会发生出血的指标n溶栓的时间n溶栓药物的剂量n卒中的严重程度n高龄n高血压：尤其是卒中后24小时内高血压n高血糖：200 mg/dl(11.11 mmol/l)n新兴的生物学标志物：MMP-9、PA
16、I-1、TAFI、cFN 注：为了减少出血转化的发生率，要严格控制患者的入选标准、治疗前监测血 糖浓度、溶栓后24小时内严格控制血压。溶栓相关的颅内出血n出血后处理：n迅速注射6-8U血小板和含有凝血因子的冷沉淀物；n外科治疗和一般颅内出血一样，但必须先应用血小板和冷沉淀物稳定颅内出血抗凝药物相关的颅内出血n抗凝药物：卒中患者伴有房颤时常用的预防用药。n服用抗凝药物继发颅内出血的发生率：每年1%5%n自发性颅内出血的发生率：服用抗凝药物是非抗凝药物人群的810倍。每年0.Microbleeds(10 mm).抗血小板聚集药物相关的颅内出血替代IX and X因子需要至少24个小时，不建议单独使
17、用心源性脑栓塞是出血转化的常见病因。伴糖尿病的患者入组率低Choi,James C.许多CT检查诊断为非出血性脑梗死，MRI检查却为出血性脑梗死。90天内有较好的综合结果Stroke 1997;28:2109-2118MRI是 鉴别非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法。NIHSS评分超过25分的危重脑卒中The NINDS t-pa stroke study group.Mohr,Dennis W.Acute ischemic stroke-an evidence-based approachSTROKE:PATHOPHYSIOLOGY,DIAGNOSIS,(Cerebrovasc Dis 20
18、04;17:238241；服用抗凝药物继发颅内出血的发生率：ATLANTIS study每年0.抗凝药物相关的颅内出血n继发出血的危险因素n高龄n治疗时间n治疗强度n高血压病史n相关病变：血管淀粉样变、脑白质缺血等抗凝药物相关的颅内出血n使用华法令过程中，INR高于2-3时，ICH的发生率将增加，高于4.5时，每增加0.5，ICH的危险性将会加倍，INR增加的程度还与血肿扩大、死亡、预后相关注：治疗过程中要检测INR，力求达到平衡bleedingthromboembolism抗凝药物相关的颅内出血n华法令引发出血时，要及时纠正机体凝血紊乱的状态。在一组回顾性研究中，研究人员对39位带有机械性心
19、脏瓣膜的患者进行分析发现，13位患者在发生颅内出血后48小时内死亡，而26位经过逆转凝血紊乱而存活。抗凝药物相关的颅内出血F华法令引发颅内出血后的逆转方案药物剂量恢复到正常INR的时间备注维生素K510 mg intravenous624 h替代IX and X因子需要至少24个小时，不建议单独使用新鲜冻血浆2040 ml/kg1232 h需要大量，长时的使用 凝血酶原复合物2550 iU/kg(可以依据产品的不同而剂量有所改变)15 min每个因子的浓度不同，VII因子半衰期短，需要同时静脉注射维生素K。潜在的致血栓前状态的可能。重组活化人凝血因子VII1050 lg/kg15 min昂贵，
20、半衰期短。潜在的致血栓前状态的可能。抗凝药物相关的颅内出血n出血控制后的抗凝治疗n治疗的必要性：装有人工瓣膜的患者，每年患缺血性卒中的风险是4%，瓣膜血栓的风险是1.8%n治疗的争议性：对于出血之后的抗凝治疗，如静脉肝素或是皮下注射低分子肝素还是继续华法令治疗的效果现在还不明确抗凝药物相关的颅内出血n出血控制后的抗凝治疗 寻求血栓栓塞和再发颅内出血之间的平衡n低风险患者（如既往有深静脉血栓或是肺栓塞）：再发颅内出血的危险性大于抗凝治疗的益处。n高风险患者（如人工瓣膜、既往有缺血事件的慢性房颤）：应当考虑恢复抗凝治疗。抗血小板聚集药物相关的颅内出血n最普遍、最常用的药物：阿司匹林，主要用于心脑血
21、管疾病的一、二级预防。n阿司匹林引发脑出血的发生率：每年0.05-0.4n近年，荷兰研究发现抗血小板聚集药物可以导致脑微出血，其中阿司匹林更容易引发脑叶微出血。(Cerebrovasc Dis 2004;17:238241；治疗的争议性：对于出血之后的抗凝治疗，如静脉肝素或是皮下注射低分子肝素还是继续华法令治疗的效果现在还不明确MR显示梗死体积超过10cm3时，HT更常见。Acute ischemic stroke-an evidence-based approach1050 lg/kgGradient echo MRI of the brain:small,rounded,hypointen
22、se areas(microbleeds)新兴的生物学标志物：MMP-9、PAI-1、TAFI、cFN出血转化的危险因素：有占位效应的大梗死、严重神经功能缺损、意识障碍、累及皮质的梗死、明显的BBB破坏、CT增强扫描有强化等。Acute ischemic stroke-an evidence-based approach90天内有较好的综合结果Acute ischemic stroke-an evidence-based approach在MRI上显示的微出血是否预示着抗血小板、抗凝、溶栓治疗后易出现出血性转化？43%（28/65）脑梗死患者在发病后4周内有出血性转化。MRI检查中显示有高密度
23、或信号在MRI上显示的微出血是否预示着抗血小板、抗凝、溶栓治疗后易出现出血性转化？动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化。The NINDS t-pa stroke study group.华法令引发颅内出血后的逆转方案动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化。Gradient echo MRI of the brain:small,rounded,hypointense areas(microbleeds)抗凝药物相关的颅内出血高血压的有无和严重性，抗凝和右旋糖酐治疗对出血性转化无统计学影响。注：为了减少出血转化的发生率，要严格控制患者的入选标准、治疗前监测血 糖浓度、溶栓后24小时内严格控制血压。有使用
24、Aspirin史Streptokinase抗血小板聚集药物相关的颅内出血有两项研究表明有微出血的患者给予溶栓治疗是安全的（优选）急性缺血性脑卒中的出血转换thromboembolismNIHSS评分超过25分的危重脑卒中红细胞的密度足以在CT或rt-PA溶栓相关的颅内出血（rt-PA related hemorrhage）MRI是 鉴别非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法。5%（62/1125）为出血性梗死，2550 iU/kg(可以依据产品的不同而剂量有所改变)形态多为点状出血或融合成片状的出血，大多位于灰质。90天内有较好的综合结果国家“九五”攻关课题协作组Stroke 1997;28:21
25、09-2118替代IX and X因子需要至少24个小时，不建议单独使用动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化。寻求血栓栓塞和再发颅内出血之间的平衡时间：两周内（15例），3-7天（7例），3天内（4例）。1050 lg/kgthromboembolism抗凝药物相关的颅内出血症状性颅内出血的定义：出现颅内出血，临床上NIHSS评分4分或4分以上。外科治疗和一般颅内出血一样，但必须先应用血小板和冷沉淀物稳定颅内出血NIHSS评分超过25分的危重脑卒中抗凝药物相关的颅内出血在梗死脑组织内有相当数量的红抗凝药物相关的颅内出血Streptokinase90天内有较好的综合结果2550 iU/kg(可以依据
26、产品的不同而剂量有所改变)重组活化人凝血因子VII近年，荷兰研究发现抗血小板聚集药物可以导致脑微出血，其中阿司匹林更容易引发脑叶微出血。约9%（98/1125）早期（3-7天）HT，其中5.90天内有较好的综合结果溶栓药物的临床试验和颅内出血（1）出血转化的危险因素：有占位效应的大梗死、严重神经功能缺损、意识障碍、累及皮质的梗死、明显的BBB破坏、CT增强扫描有强化等。ECASS分类（影像学分类）控制血压在185/110mmHg以下1050 lg/kgAcute ischemic stroke-an evidence-based approach混合性脑卒中：同一患者脑内不同血管供血区同时或较
27、短时间（48-72h）内先后发生的出血和梗死。新兴的生物学标志物：MMP-9、PAI-1、TAFI、cFN替代IX and X因子需要至少24个小时，不建议单独使用D.MR显示梗死体积超过10cm3时，HT更常见。高血压：尤其是卒中后24小时内高血压Acute strokeNot a Moment to Lose寻求血栓栓塞和再发颅内出血之间的平衡Mohr,Dennis W.C.外科治疗和一般颅内出血一样，但必须先应用血小板和冷沉淀物稳定颅内出血症状性颅内出血的定义：出现颅内出血，临床上NIHSS评分4分或4分以上。5，ICH的危险性将会加倍，INR增加的程度还与血肿扩大、死亡、预后相关NIHSS评分超过25分的危重脑卒中采取防范措施，尽可能减少颅内出血的并发症。抗血小板聚集药物相关的颅内出血n阿司匹林引发出血的相关危险因素n既往卒中和出血病史n高血压n年龄n淀粉样血管病n合用抗凝药物n血管炎、动脉瘤、血管畸形n凝血障碍
