1、定义 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭():迅速的迅速的(逐日或逐周逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征的一个临床综合征,并引起水并引起水电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对文献和临床试验中对此定义的描述很不一致此定义的描述很不一致.定义通常通常 0.5(44)0.5(44)超过基线值超过基线值50%50%肾功能下降需要透析治疗肾功能下降需要透析治疗 急性肾衰竭的标准短期内短期内(1-7天天)下降下降25%或升或升高高1.5倍持续倍持续24h以上以上急性肾衰竭最早开急性肾衰竭
2、最早开始始肾脏替代治疗的时肾脏替代治疗的时间间急肾衰不可逆或持续急肾衰不可逆或持续4周周 3月月 非少尿型非少尿型少尿型少尿型0.5超过超过24h无尿超过无尿超过12h0.5超过超过12小时小时尿量相对于入量有所减少尿量相对于入量有所减少50%或升高或升高2倍倍校正的血肌酐或校正的血肌酐或 下降下降75%或升高或升高3倍或增加倍或增加0.5并超并超过过4高敏感高敏感高特异高特异生存曲线Length of hospital stay(d)9060300Cumulative Survival1,0,8,6,4,20,0Non ARDRiskInjuryFailureP70岁岁 英国统计英国统计 5
3、0岁以下发病率为岁以下发病率为13 80岁以上发病率为岁以上发病率为778 北医大北医大 80年代收治患者年代收治患者 128例例 90-95年收治年收治170例例 肾小球疾病增多肾小球疾病增多,肾小管坏死减少肾小管坏死减少 急性肾衰的复杂性增多急性肾衰的复杂性增多 肾前性（低灌注）肾前性（低灌注）55-60%肾实质性肾实质性 35-40%肾小球疾病肾小球疾病 10-30%肾小管坏死肾小管坏死 40-80%急性小管间质疾病急性小管间质疾病 10-20%肾后性肾后性 尿路梗阻尿路梗阻 5%急性肾衰的病因构成急性肾衰的病因构成的诊断思路的诊断思路1 急性或慢性肾衰竭的鉴别急性或慢性肾衰竭的鉴别 2
4、 确定的病变部位确定的病变部位 肾性肾性 肾前性肾前性 肾后性肾后性 3 慢性肾脏损害急性加重慢性肾脏损害急性加重4 肾穿刺活检指征肾穿刺活检指征 5 判断临床类型和合并症。判断临床类型和合并症。1 鉴别急慢性肾衰竭的方法鉴别急慢性肾衰竭的方法 病程病程 贫血贫血 多尿多尿 低比重尿低比重尿 肾脏缩小肾脏缩小 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱 组别 例数 40 30 病程病程 (月月)12月 35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程对 的鉴别意义P0.01中华肾脏中华肾脏,1999,2 15 1贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率贫血在急慢性肾功能衰竭中的发
5、生率 正常 轻度贫血 中度贫血 重度贫血组 50 12 23 13 2%24 60.5 34.3 5.2 组 50 6 16 26 2%12 36.4 59.1 4.5两组贫血的检出率和严重程度无统计学意义 急性肾衰贫血的可能原因急性肾衰贫血的可能原因 间质产生，间质病变致导致贫血间质产生，间质病变致导致贫血 全身性疾病伴发贫血全身性疾病伴发贫血 原发性小血管炎原发性小血管炎 全身严重感染全身严重感染 慢性肾衰急性加重慢性肾衰急性加重 急性肾衰伴出血均可以导致贫血急性肾衰伴出血均可以导致贫血 因此不能以贫血鉴别急慢性肾衰因此不能以贫血鉴别急慢性肾衰 低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义 例数 低钙
6、高磷 低钙磷正常 39例 12例(30.8%)10例(25.6%)44例 18例(40.9%)7例(15.9%)两组比较无显著性差异。低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。尿比重在尿比重在 和中的鉴别意义和中的鉴别意义 例数例数 比重比重 1.025 50 62.5%32.5%5%50 64%36%0%P0.05B超肾脏大小是有用鉴别和的方法超肾脏大小是有用鉴别和的方法临床发现临床发现 1/3的有肾脏增大的有肾脏增大 中不到中不到1/3的病人有肾脏缩小的病人有肾脏缩小 大多数病人肾脏大小正常大多数病人肾脏大小正常肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用肾实质厚度结合肾脏大小对
7、鉴别更有用 肾实质厚度与肾脏大小鉴别 的比较判断标准判断标准 诊断例数诊断例数 符合例数符合例数 符合率符合率以肾脏大小判断以肾脏大小判断9.2 18 11 9.2 9 6 63%以肾实质厚度以肾实质厚度 27 17 1.5 15 131.5 12 11 88.8%两者结合两者结合 14 13 13 12 92.6%指甲肌酐()鉴别和 组别组别 例数例数 50 81.3422.74 50 99.75 29.58 P 0.001 诊断符合率 肾活检诊断肾活检诊断诊断符合率诊断符合率 例数例数组别组别 53 40 13 75.5%47 10 37 78.7%和鉴别 贫血、血钙磷可作为参考指标病史对
8、较有意义，而病史常常 不可靠。指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较 为可靠的鉴别指标。急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤 血肌酐在血肌酐在1-21-2周中明显增高周中明显增高 确切的既往肾功能化验确切的既往肾功能化验确切既往尿检确切既往尿检慢性间质及小管疾病慢性间质及小管疾病肾脏体积、肾实质厚度肾脏体积、肾实质厚度肾淀粉样变肾淀粉样变 肾脏肿瘤肾脏肿瘤 指甲肌酐指甲肌酐ARFYN正常异常+正常肾前性肾前性特点特点:肾脏血流灌注不足肾脏血流灌注不足,肾组织结构保持肾组织结构保持 完整完整,肾灌注恢复后肾功可恢复肾灌注恢复后肾功可恢复.出血：创伤出血：创伤,外科手术外科手术,消化道
9、消化道,产后产后.消化液丢失：呕吐消化液丢失：呕吐,胃肠减压胃肠减压,腹泻等腹泻等.肾脏丢失：利尿剂肾脏丢失：利尿剂,酮酸中毒酮酸中毒.皮肤和粘膜丢失：烧伤皮肤和粘膜丢失：烧伤,高热高热.第三体腔丢失：第三体腔丢失：胰腺炎胰腺炎,挤压综合征挤压综合征,低蛋白血症低蛋白血症 2 确定的病变部位确定的病变部位 心输出量减少：心肌病心输出量减少：心肌病 心瓣膜病心瓣膜病 心包疾病心包疾病 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 全身血管扩张：降压药全身血管扩张：降压药 麻醉剂麻醉剂 败血症败血症 肝功能衰竭肝功能衰竭 过敏反应过敏反应 药物：药物：非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 肾前性（肾前性氮质
10、血症）肾前性（肾前性氮质血症）致出球小动脉扩致出球小动脉扩张张入球小动脉收缩入球小动脉收缩 肾前性肾前性 敏感性敏感性尿比重尿比重 1.020尿渗透压尿渗透压()500 90%尿钠尿钠()40 20 95%尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 40肾衰指数肾衰指数()1 2 35%5 可致肾病范围蛋白尿可致肾病范围蛋白尿 4）严重小管功能损伤严重小管功能损伤 肾性糖尿肾性糖尿,低渗尿低渗尿5）肾活检）肾活检 最佳诊断依据最佳诊断依据 1和和2再加上再加上3或或4可诊断可诊断 青霉素类青霉素类 头孢类头孢类 乙胺丁醇乙胺丁醇 对氨基水杨酸对氨基水杨酸 利利 福福 平平 磺胺磺胺 甲基多巴甲基多巴 别嘌呤醇
11、别嘌呤醇引起的常见药物引起的常见药物治疗 肌酐轻度升高，3-5天恢复正常 无需特殊治疗 病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实 不能肾活检，临床强力提示 强的松1 或2 严重肾衰使用甲强 停药两周肾功能未恢复，使用激素 激素使用2-3周未改善，加用 2 或 肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效 药物性肾损害的其他临床类型及引发药物 肾前性 肾后性 磺胺类、抗肿瘤的药物 血栓性微血管病 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎 青霉素类 头孢类 马兜铃酸 慢性肾衰 二性霉素 顺铂 环孢霉素 丙基硫氧嘧啶 相关血管炎临床综合征临床综合征 主要药物主要药物利福平导致的利福平导致的 国外国外30年间报道年间报道48例例
12、 ，溶血性贫血、血小板减少，溶血性贫血、血小板减少 37 2 5 轻链蛋白尿轻链蛋白尿 4 北医大报道北医大报道 14例例 我院有我院有1例病人例病人利福平导致急性肾衰的特点利福平导致急性肾衰的特点多为而二次用药，间隔时间多为而二次用药，间隔时间4天天-10年年血管内溶血：发热、寒颤、恶心、呕吐、腰腹痛血管内溶血：发热、寒颤、恶心、呕吐、腰腹痛血小板减少血小板减少 多表现为多表现为 严重者严重者对症支持、输冰冻血浆对症支持、输冰冻血浆 2-3月恢复月恢复血清中存在依赖抗体血清中存在依赖抗体可用间接实验明确诊断可用间接实验明确诊断 肾脏微血管和肾小球病变肾脏微血管和肾小球病变 抗肾小球基膜抗体型
13、（抗肾小球基膜抗体型（）肺出血一肾炎综合征肺出血一肾炎综合征(综合征综合征)抗中性粒细胞胞质抗体型抗中性粒细胞胞质抗体型()韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 显微镜下型多动脉炎显微镜下型多动脉炎 新月体型肾小球肾炎新月体型肾小球肾炎肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾小球和小血管性肾小球和小血管性 临床表现 发生相对较缓（数周数月）肾小球损害明显，肾小管损害不突出 肾炎综合征 相应的特异性的血清学检查（+）均需要肾活检 明确诊断 判断病情发展阶段原发性小血管炎临床表现原发性小血管炎临床表现流行病学:中老年男性略多 非特异性症状:呼吸道感染样症状,发热,疲乏,关节肌肉疼痛、体重下降肾脏受累:50%急进
14、性肾炎综合征肾外表现肾外表现:肺出血肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大鼻甲肥大,咽鼓管炎咽鼓管炎,中耳炎中耳炎,听力下降听力下降,虹膜炎虹膜炎,巩巩 膜角膜炎和色素膜炎膜角膜炎和色素膜炎,关节关节,肌肉疼痛肌肉疼痛,难治性消化道溃疡难治性消化道溃疡,多发性单神经炎多发性单神经炎.化验检查：化验检查：白细胞增多、血沉增快、增高白细胞增多、血沉增快、增高 原发性小血管炎诊治原发性小血管炎诊治诊断诊断 血清血清:阳性阳性()()肾活检肾活检:肾小球纤维素样坏死肾小球纤维素样坏死/伴新月体形成伴新月体形成免疫荧光免疫荧光:阴性或仅微量免疫球蛋白沉积阴性或仅微量免疫球蛋白沉积治疗治疗:激
15、素和环磷酰放有确切疗效激素和环磷酰放有确切疗效 原有肾病发展加重原有肾病发展加重 、特发性肾病综合征、特发性肾病综合征 肾疾病治疗不当肾疾病治疗不当 如合并胃肠炎、过度利尿如合并胃肠炎、过度利尿(老年老年)大剂量类药物大剂量类药物 肾缺血时使用，停用肾缺血时使用，停用 药物后可以恢复。药物后可以恢复。诊断和治疗导致了和、如抗生素、细胞毒、诊断和治疗导致了和、如抗生素、细胞毒、药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等 肾脏疾病并发恶性高血压肾脏疾病并发恶性高血压3 3 判断急性加重判断急性加重 占占20%20%在慢性肾衰的基础上发生在慢性肾衰的基础
16、上发生 血肌酐在数天内较原基础值上升血肌酐在数天内较原基础值上升50%50%。下降。下降15%15%4 肾穿刺活检指征肾穿刺活检指征 对临床判断有困难的对临床判断有困难的 尤其怀疑为肾性者，尤其怀疑为肾性者，除典型的外，均应积极行肾活检除典型的外，均应积极行肾活检有报道肾活检结果改变的治疗方案达有报道肾活检结果改变的治疗方案达70%。原因不明原因不明,3-6周肾功能不恢复。周肾功能不恢复。临床怀疑重症肾小球肾炎临床怀疑重症肾小球肾炎 临床表现符合，但少尿超过临床表现符合，但少尿超过2周周 怀疑，临床证据不充分怀疑，临床证据不充分 慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然
17、恶化 临床无法用单一的疾病解释临床无法用单一的疾病解释 5 判断临床类型和合并症判断临床类型和合并症 临床类型临床类型:少尿型：少尿型：尿量尿量400 多为中毒和肾小球多为中毒和肾小球疾病所致疾病所致,临床表现较轻临床表现较轻,易被临床医生忽略易被临床医生忽略.判断临床类型和合并症判断临床类型和合并症 常见合并症常见合并症:感染感染 电解质紊乱电解质紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 消化道出血消化道出血 急性肾衰的肾替代治疗急性肾衰的肾替代治疗 血液透析血液透析 单纯单纯 连续性肾替代治疗连续性肾替代治疗 危重危重 心脑血管不稳定、伴心脑血管不稳定、伴 腹膜透析腹膜透析 老年、儿童、心脑血管不稳定老年、儿童、心脑血管不稳定谢谢！
