1、医科大学附属第一医院医科大学附属第一医院 肾内科肾内科 急性肾损伤的诊疗进展急性肾损伤的诊疗进展 内容提要内容提要 概概 述述发病机制发病机制诊断标准诊断标准预防和治疗预防和治疗概概 述：关于述：关于急性肾衰竭（）:古老而常新的话题：（闭尿性肾炎）：（战争肾炎）：提出挤压综合征概念，发现与急性肾功能损害相关：正式提出急性肾小管坏死 ()在临床上的应用受到严重质疑u年，由、及等来自全球多个国家的专家们成立急性年，由、及等来自全球多个国家的专家们成立急性肾脏损伤网络（肾脏损伤网络（，）。，）。u在的定义中，在的定义中，“急性肾损伤急性肾损伤”（，）首次取代了传统使，）首次取代了传统使用的用的“急性
2、肾衰竭急性肾衰竭”（，）。，）。概概 述：关于述：关于u来源于拉丁文，艰深晦涩，而来源于拉丁文，艰深晦涩，而 来源于中古英语，因此来源于中古英语，因此，后者更易被人接受；，后者更易被人接受；u与相比，更符合疾病的病理生理学本质，体现了疾病与相比，更符合疾病的病理生理学本质，体现了疾病发生发展的过程。为疾病的最终结果，不能反映病情发生发展的过程。为疾病的最终结果，不能反映病情进展全貌，严重的妨碍了早期诊断与早期干预；进展全貌，严重的妨碍了早期诊断与早期干预；u而研究显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。而研究显示，轻度肾功能损伤与严重不良预后相关。u与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节
3、似与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，乎是微不足道的。但是，指出，精确的命名是准确定指出，精确的命名是准确定义的第一步。义的第一步。概概 述：关于述：关于u发病率：住院病人：，病人：发病率：住院病人：，病人：u即使是轻度血肌酐升高（），死亡率也显著增加，患即使是轻度血肌酐升高（），死亡率也显著增加，患者院内死亡率增加倍。据估计，全球每年有万人因死者院内死亡率增加倍。据估计，全球每年有万人因死亡。亡。u合并多脏器功能衰竭死亡率：合并多脏器功能衰竭死亡率：；合并需要治疗者死；合并需要治疗者死亡率：高达。亡率：高达。u存活者需要透析治疗。存活者需要透析治疗。u的病人发
4、展至，已成为的病因之一。的病人发展至，已成为的病因之一。.,；.,；.,；.概概 述：关于述：关于内容提要内容提要 概概 述述发病机制发病机制诊断标准诊断标准预防和治疗预防和治疗发病因素发病因素发病机制发病机制内容提要内容提要 概概 述述发病机制发病机制诊断标准诊断标准预防和治疗预防和治疗诊断标准诊断标准u 年，年，第二次会议提出了第二次会议提出了 的的 分级诊断标准，将分为个分级诊断标准，将分为个级别：危险（）、损伤（）、衰竭（）和级别：危险（）、损伤（）、衰竭（）和 个预后级别：个预后级别：肾功能丧失（），终末期肾病（肾功能丧失（），终末期肾病（，）。，）。u 标准是目前诊断最常用的标准之
5、一。具体分级诊断标标准是目前诊断最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表。准见表。().,诊断标准诊断标准u 年 月 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在 基础上对 的诊断及分级标准进行了修订，制定了新的共识（标准）：u 定义：是指肾脏结构及功能方面的异常，包括血、尿、组织学及影像学检查等方面的肾损伤标志物异常，时限不超过个月。u在标准里，历史上首次明确定义了，具有里程碑式的意义。诊断标准诊断标准u诊断标准：诊断标准：u 肾功能突然（肾功能突然（小时以内）下降，表现小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加为血肌酐绝对值增加（），或者增加），或者增加（达到基线值的（达到基线值的 倍），或者尿量倍），
6、或者尿量 ，持，持续超过续超过 小时。小时。u将将 分为、期，分别对应于标准的、和。分为、期，分别对应于标准的、和。具体分级诊断标准见表。具体分级诊断标准见表。分期与分期与 的区别的区别1.去掉了去掉了 和和 两个级别，因为这两个级别与的两个级别，因为这两个级别与的严重性无关，属预后判断；严重性无关，属预后判断；2.去掉了去掉了 的标准，在急性状态下评价的标准，在急性状态下评价 是困难是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映 变化；变化；3.绝对值增加（）可作为绝对值增加（）可作为 期的诊断依据。期的诊断依据。和的比较和的比较u 资料库（个），例危重病人，
7、比较两种标准对死亡率的预示作用u两种标准诊断的发生率有的差异（高）u但对死亡率的预示作用两者无显著差异；：；：的诊断的诊断*内血清肌酐值增加内血清肌酐值增加（），或），或*天内血清肌酐值较基线增高天内血清肌酐值较基线增高倍，或倍，或*尿量，持续小时尿量，持续小时.*（注：单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿（注：单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因）路梗阻及其它导致尿量减少的原因）急性肾损伤（）的诊断标准：急性肾损伤（）的诊断标准：,:的分期的分期,:分期分期血清肌酐血清肌酐尿量尿量基线的倍或基线的倍或（），持续，持续基线的倍基线的倍，持续，持续基线的倍，或增
8、加至基线的倍，或增加至（），或开始肾），或开始肾替代治疗，或在小于岁的患者，降至替代治疗，或在小于岁的患者，降至，持续，持续，或无尿，或无尿 ,n,;n,;n,.,:、与、与 功能标准功能标准 结构标准结构标准内增高，或内增高内增高，或内增高,，或少尿，或少尿无标准无标准个月个月肾脏损伤持续肾脏损伤持续个月个月,或或持续持续个月个月肾脏损伤持续肾脏损伤持续个月个月，稳定的，稳定的无损伤无损伤定义定义，符合定义；或，符合定义；或，持续，持续，持续，持续个月；个月；肾脏损伤，持续肾脏损伤，持续血尿素氮血尿素氮难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠
9、血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量（创伤后），或者尿量小时（心脏手术后）n达到下列指标小时内进行：n尿量持续小时n开始，死亡风险翻倍危重症伴时与的利弊危重症伴时与的利弊与相比具备以下优点：与相比具备以下优点：血流动力学稳定，缓慢、连续性清除液体和溶质，血流动力学稳定，缓慢、连续性清除液体和溶质，溶质清除率更高溶质清除率更高;持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢持续稳定地控
10、制氮质血症及电解质和水盐代谢;清除炎症介质，不断清除循环中的中小分子毒素清除炎症介质，不断清除循环中的中小分子毒素;改善营养支持，保障营养补充及药物治疗改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳维持内环境稳定。定。缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期缺点：花费大，机器昂贵，需要专业的医护团队，治疗期间不能外出治疗、检查等。间不能外出治疗、检查等。患者小结患者小结 ；指南，；指南，（一）早做还是晚做？（一）早做还是晚做？尚无定论，目前已有的研究倾向于早期治疗生存获益更大（非指南）；尚无定论，目前已有的研究倾向于早期治疗生存获益更大（非指南）；当水、电解质、酸碱平衡紊乱威胁生命时即刻进行治疗（未分级）当水、电解质、酸碱平衡紊乱威胁生命时即刻进行治疗（未分级）（二）（二）？两者互补；两者互补；血流动力学不稳定时选择（）；血流动力学不稳定时选择（）；急性脑损伤、颅内压升高、广泛脑水肿时选（）；急性脑损伤、颅内压升高、广泛脑水肿时选（）；与更适合国情（非指南）与更适合国情（非指南）（三）治疗剂量？（三）治疗剂量？推荐，但通常需要预设更高的置换量（）；推荐，但通常需要预设更高的置换量（）；注意丢失与消耗的问题，如低磷血症增加死亡率（非指南）。注意丢失与消耗的问题，如低磷血症增加死亡率（非指南）。
