1、急性腹痛的诊断思路（优选）急性腹痛的诊断思路 急诊科医生，除应有全面知识，急诊科医生，除应有全面知识，人体统一体观点，科学临床思路。在人体统一体观点，科学临床思路。在对急性腹痛进行诊断过程中，必须掌对急性腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断中握一个正确的诊断步骤，并在诊断中养成对所有的资料结果进行综合判断养成对所有的资料结果进行综合判断和逻辑分析的思路。掌握正确处理问和逻辑分析的思路。掌握正确处理问题的方法。题的方法。疼痛的产生有赖于与致痛刺激，疼痛的产生有赖于与致痛刺激，疼痛感受器，痛觉传入纤维及痛觉疼痛感受器，痛觉传入纤维及痛觉中枢，各环节的协调统一，缺一不中枢，各环节
2、的协调统一，缺一不可。可。腹部因受双重神经支配，故腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部分。二者不但在神经支配上不部分。二者不但在神经支配上不同，在痛觉感受器和神经传导上同，在痛觉感受器和神经传导上也不同。也不同。内脏痛的特点，首先，腹腔内脏痛的特点，首先，腹腔内脏的痛觉感受器部位与其传入内脏的痛觉感受器部位与其传入纤维进入脊髓的节段有关；其次，纤维进入脊髓的节段有关；其次，内脏痛的定位与腹部脏器的胚胎内脏痛的定位与腹部脏器的胚胎来源关系密切。来源关系密切。胚胎来源胚胎来源脏器脏器脊髓节段脊髓节段神经支配神经支配神经丛神经丛 疼痛部位疼痛部位食管远端
3、食管远端T5T7胸骨后胸骨后肝、胆肝、胆 T7T10 内脏大神经单侧内脏大神经单侧上 上腹 腹正 正中 中偏 偏右 右同 同侧 侧上 上腹 腹及 及肩 肩胛 胛下 下区 区T7T12前肠前肠腹腔丛腹腔丛腹腔丛腹腔丛上腹正中、剑突下附近上腹正中、剑突下附近上腹及后腰部上腹及后腰部(胰头偏右胰尾偏左胰头偏右胰尾偏左)胃、十胃、十二指肠二指肠T6T9内 内 脏 脏 大 大 神 神 经 经(T4T9)双侧双侧胰头经右侧干、胰胰头经右侧干、胰尾经左侧干尾经左侧干胰 胰小肠小肠T8T11内脏大神经双侧内脏大神经双侧腹腔丛腹腔丛 脐周脐周盲肠、阑尾盲肠、阑尾 T9T11腹腔丛腹腔丛 脐周偏右脐周偏右升、横结
4、肠升、横结肠 T10T12、L1内脏小神经双侧内脏小神经双侧降、乙结肠降、乙结肠内脏小神经双侧内脏小神经双侧直肠直肠S2S4骶神经骶神经耻骨上、会阴部耻骨上、会阴部内脏小神经内脏小神经（T10T11）双侧双侧肠系膜肠系膜丛 丛中肠中肠升结肠在脐右，横结肠近端升结肠在脐右，横结肠近端2/3在 在脐与耻骨联合之间脐与耻骨联合之间横结肠远端横结肠远端13肠系丛肠系丛膜 膜降结肠在脐左，横结肠远端降结肠在脐左，横结肠远端1/3及 及乙状结肠在脐与耻骨联合之间乙状结肠在脐与耻骨联合之间后肠后肠同侧下腹、腹股沟、阴囊同侧下腹、腹股沟、阴囊肾、输尿管肾、输尿管、睾丸、睾丸TI0T12TI0T12、L1内脏最
5、下神经、内脏最下神经、(T12)单侧单侧膀胱丛膀胱丛腹下丛腹下丛下腹正中、会阴部下腹正中、会阴部脐与耻骨联合之间同侧下腰部脐与耻骨联合之间同侧下腰部S2S4S2S4肾丛肾丛膀胱颈前列膀胱颈前列腺 腺卵巢、输卵卵巢、输卵管、子宫管、子宫TI0T12TI0T12、L1骶神经骶神经内脏小神经单侧内脏小神经单侧 腹壁的痛觉感受器主要位于壁腹壁的痛觉感受器主要位于壁层腹膜肠系膜根部，小网膜及隔及层腹膜肠系膜根部，小网膜及隔及周边部对牵拉、周边部对牵拉、膨胀等敏感外，膨胀等敏感外，对化学性刺激尤其是对化学性刺激尤其是H H、K K，胃胃酸，胆汁，胰液和炎性介质等致痛酸，胆汁，胰液和炎性介质等致痛刺激的感受
6、要比内脏的感受器更敏刺激的感受要比内脏的感受器更敏感。感。腹壁痛的特点腹壁痛的特点 疼痛尖锐，程疼痛尖锐，程度剧烈，范围清晰，定位准确，能度剧烈，范围清晰，定位准确，能从腹痛的感受部位上较准确地反映从腹痛的感受部位上较准确地反映疼痛的脊髓节段。此种腹痛还因咳疼痛的脊髓节段。此种腹痛还因咳嗽、深呼吸或翻身移动等动作而使嗽、深呼吸或翻身移动等动作而使之加重，故也称作腹膜刺激性疼痛。之加重，故也称作腹膜刺激性疼痛。牵涉痛：是指腹部某一器官牵涉痛：是指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的神经传导之
7、外的部位被感知的现象。现象。转移痛：是指随着病情发转移痛：是指随着病情发展而出现从内脏痛向腹壁痛转展而出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象。变的现象。急性腹痛常见病因急性腹痛常见病因 一一 消化系本身病变消化系本身病变 胃肠胃肠急性胃炎急性胃炎胃肠炎胃肠炎消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔小肠、大肠梗阻小肠、大肠梗阻肠穿孔肠穿孔 肠扭转肠扭转Meckel Meckel 憩室炎憩室炎憩室炎憩室炎BoerhaaveBoerhaave综合症综合症炎性肠疾病炎性肠疾病Mallory-WeissMallory-Weiss综合症综合症肠系膜腺炎肠系膜腺炎嵌顿疝嵌顿疝阑尾炎阑尾炎肠结核肠结核肿瘤肿瘤
8、肝胆胰肝胆胰急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆管炎急性胆管炎胆绞痛胆绞痛肝脓肿肝脓肿肝肿瘤破裂肝肿瘤破裂急性胰腺炎急性胰腺炎 胸部胸部肺炎及胸膜炎肺炎及胸膜炎肺脓疡肺脓疡肺栓塞肺栓塞心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞脾脾脾栓塞脾栓塞脾自发性破裂脾自发性破裂脾周围炎脾周围炎二二 消化系以外疾病消化系以外疾病泌尿系泌尿系输尿管结石输尿管结石肾绞痛肾绞痛急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎急性膀胱炎急性膀胱炎急性前列腺炎急性前列腺炎尿潴留尿潴留膀胱破裂膀胱破裂肾梗塞肾梗塞睾丸炎睾丸炎睾丸扭转睾丸扭转 在作叩诊之前先让病人咳嗽并指出引起疼痛最重的部位以客观的获得腹痛最重处，便于检查者将该处放到最后检查且不作反跳痛便能确定该痛点
9、的存在。在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。非炎症 炎症肾绞痛和腹直肌损伤时也可引起腹肌紧张。对持续性急腹痛超过6小时的任何患者应考虑外科疾病。老年人急腹症，临床表现症状和体征较实际病情轻，用药时更应重视。了解疾病的程度，确定诊断；常伴有体温升高，血白细胞升高及中性粒细胞增多。腹式呼吸是否存在，有无呼吸受限或腹式呼吸消失，是否出现肠形、蠕动波。重度弥漫性腹膜炎时，除可引起双侧腹直肌同等强度强直性收缩外，在局限性腹膜炎中只能引起单侧或双侧上部或下部腹直肌的部分肌紧张。腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。对于各种腹痛，通过详细询问病史，认真查体以及有针对性的实验室、
10、影象检查，初步明确是急性炎症性、内脏严重缺血绞窄性、内脏梗阻性和内脏穿孔、大血管破裂性腹痛，及时发现危胁生命的病因，果断采取手术或非手术的有效治疗措施。起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。牵涉痛：是指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹部开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。腹
11、痛在急性单纯性阑尾炎弥漫性腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。诊断尚不肯定，还需继续观察。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。腹腔血管腹腔血管主动脉、腹腔动脉瘤破裂主动脉、腹腔动脉瘤破裂急性缺血性结肠炎急性缺血性结肠炎肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成腹腔、腹膜腹腔、腹膜腹腔内脓肿、隔下脓肿腹腔内脓肿、隔下脓肿原发性腹膜炎原发性腹膜炎结肠性腹膜炎结肠性腹膜炎妇产妇产异位妊娠破裂异位妊娠破裂卵巢肿瘤扭转卵巢肿瘤扭转卵巢囊肿破裂卵巢囊肿破裂急性输卵管炎急性输卵管炎痛经痛经子宫内膜异位症子宫内膜异位症盆腔肿瘤盆腔肿瘤其他其他化学毒物如砷、铅中毒化学毒物如砷、铅中毒药
12、物过敏药物过敏糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒紫质病紫质病带状疱疹带状疱疹卟啉症卟啉症脊柱关节所致神经根炎脊柱关节所致神经根炎功能性腹痛功能性腹痛 腹痛的诊断思路腹痛的诊断思路 对于各种腹痛，通过详细询对于各种腹痛，通过详细询问病史，认真查体以及有针对性问病史，认真查体以及有针对性的实验室、影象检查，初步明确的实验室、影象检查，初步明确是急性炎症性、内脏严重缺血绞是急性炎症性、内脏严重缺血绞窄性、内脏梗阻性和内脏穿孔、窄性、内脏梗阻性和内脏穿孔、大血管破裂性腹痛，及时发现危大血管破裂性腹痛，及时发现危胁生命的病因，果断采取手术或胁生命的病因，果断采取手术或非手术的有效治疗措施。非手术的有效治疗
13、措施。腹痛腹痛 病史病史 体检体检 发热发热 非炎症非炎症 炎症炎症 黄疸黄疸 （肝胆胰病变）（肝胆胰病变）压痛压痛 部位部位部位部位 下腹盆腔下腹盆腔 中腹中腹 上腹上腹（肠、血管、中毒）（肠、血管、中毒）（肠、泌尿、生殖）（肠、泌尿、生殖）（胃肠、肝胆胰脾、（胃肠、肝胆胰脾、胸）胸）梗阻梗阻 腹平片腹平片 无无 粪粪 有有 WBCWBC（）结石肿瘤结石肿瘤 RBCRBC（+）尿尿 OB(OB()出血出血 检查检查 （含剖腹探察）（含剖腹探察）凡发病前没有任何征兆，突然提凡发病前没有任何征兆，突然提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发等，
14、而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。需立即进行抢救复苏和剖腹探查。腹痛发作的缓急程度腹痛发作的缓急程度 腹痛是在腹痛是在1 12 2h h内从原来内从原来程度较轻的持续性隐痛立即程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈以及空腔器官平滑肌的强
15、烈收缩引起的绞痛。收缩引起的绞痛。起病初期，病人仅感腹部有短起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。一些泌尿生殖系及妇科疾病。应引起注意的是
16、，少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止痛药物得到缓解；在左或右侧肋缘处，叩(冲)击痛的炎症或脓肿有关。黄疸（胃肠、肝胆胰脾、胸）在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。局限性的腹痛与压痛常表明外科疾病。急性出血 发病突然，有出血性休克表现，以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少急性贫血现象，如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，腹膜刺激症及移动性浊音，穿刺可抽出血液。1 一般治疗纠正心衰、休克、酸中毒或电解质紊乱。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞
17、痛”。牵涉痛：是指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。伴腹泻：对于外科急腹症的诊断意义不大。无明确体征，病程虽长而全身改变不明显。特别值得注意的是异位妊娠。腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；如心电图阴性，还应照胸片除外左或右下肺炎。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。在腹膜炎时，肠鸣音减弱或完全消失。外科性急腹症一般先有腹痛，后有发热、呕吐；腹痛的性质腹痛的性质 持续性钝痛持续性钝痛是腹内是腹内脏器炎性病变最常见的表脏器炎性病变最常见的表现形式现形式.位置局限、浅表、定位置局限、浅表、定位准确
18、、疼痛锐利的持久位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。孔或阑尾炎穿孔病例。小肠梗阻时的痉挛性绞小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。清晰的腹痛。由较小的管道如胆管、由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为痛称之为“绞痛绞痛”。其间断。其间
19、断性发作性发作,因此胆道的疼痛严格因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。说来没有痉挛与缓解的交替。各种疾病的疼痛有其本身各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。的特点、在诊断时可供参考。例如溃疡病性腹病常为腹例如溃疡病性腹病常为腹部部“疼痛性不适疼痛性不适”。急性胰腺炎和肠系膜动急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称脉栓塞引起的腹痛则常称作作“刀割样刀割样”或或“无法喘无法喘气样气样”剧痛；剧痛；主动脉夹层动脉瘤破裂主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为时，表现为“火烧样火烧样”疼痛。疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。的进展阶段。痉挛性绞痛，虽然很痛苦
20、，痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止痛药物得到缓但能经解痉止痛药物得到缓解；解；由小肠绞窄或肠系膜由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只痛。即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。能轻度缓解。在作出肯定诊断和制定诊疗计划前，不用麻醉剂或强的镇静剂；急性肠系膜血管性疾病，包括动脉栓塞、血栓形成和非闭塞性肠系膜缺血，治疗方法包括非手术和手术两类。1 一般治疗纠正心衰、休克、酸中毒或电解质紊乱。面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提示急性内脏出血其次，内脏痛的定位与腹部脏器的胚胎来源关系密切。如心电图阴性，还应照胸片除外左或右下肺炎。诊断急性腹痛的几点体会表
21、4 急性腹痛病人疼痛性质的确定 询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。2血栓切除术用于急性肠系膜动脉血栓形成。(2)凡是全腹压痛伴腹膜刺激征的病人合伴全身中毒性反应者。牵涉痛：是指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。常伴有体温升高，血白细胞升高及中性粒细胞增多。经叩诊移动性浊音发现腹腔内的积液季肋部扣击痛，提示膈肌、肝、脾炎症。(3)急性腹痛持续存在超过6h以上者。(1)观察症状的变化 溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。还要注意观察有无脐或腹股沟疝及合并嵌顿的可能。病史 体检 应
22、引起注意的是，少数应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。比较隐蔽和容易误诊的情况。询问既往有无类似腹痛以及询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。病变的关系。通常急性胰腺炎病人通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。喜取前俯坐位以减轻腹痛。溃疡病人常在腹痛时溃疡病人常在腹痛时以进食来缓
23、解腹痛。以进食来缓解腹痛。深吸气或翻身移动会使腹深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。存在。表表4 4 急性腹痛病人疼痛性质的确定急性腹痛病人疼痛性质的确定 发作方式发作方式 腹痛特点腹痛特点 腹痛部位腹痛部位 伴随症状伴随症状 病情定性病情定性可能诊断可能诊断血管破裂血管破裂重症胰腺炎重症胰腺炎宫外孕宫外孕骤然腹痛骤然腹痛（数秒钟（数秒钟内）内）动动脉瘤破裂脉瘤破裂、心肌梗死、心肌梗死、胃十二指、胃十二指肠穿孔肠穿孔剧烈难忍剧烈难忍（麻醉剂（麻醉剂无效）无效）剑突下剑突下剑突下偏剑突下偏左左剑突下剑突下后背灼烧后背灼烧感感束胸感束胸感肠系膜动脉肠系膜
24、动脉栓塞肠绞窄栓塞肠绞窄脏器缺血脏器缺血绞窄、脏绞窄、脏器穿孔器穿孔快速进展快速进展性性严重而且严重而且恒定恒定脐周上腹脐周上腹正中或弥正中或弥漫不定漫不定上腹部上腹部下腹部下腹部恶心恶心恶心呕吐恶心呕吐脏器缺血脏器缺血绞窄绞窄重度炎症内出血重度炎症内出血右上腹右上腹右下腹右下腹腹内感染腹内感染左下腹左下腹脏器炎症脏器炎症阑尾炎阑尾炎憩室炎憩室炎梗阻性梗阻性肠梗阻肠梗阻脐周脐周梗阻性梗阻性肾绞痛肾绞痛右下腹右下腹停止排便停止排便排气排气左下腹左下腹稳定进展稳定进展性性绞痛与缓绞痛与缓解交替解交替间歇性发间歇性发病病肝炎、胆囊肝炎、胆囊炎、胆管炎炎、胆管炎食欲不振食欲不振恶心、呕恶心、呕吐吐持久
25、稳定持久稳定钝痛钝痛腹胀、频腹胀、频繁呕吐繁呕吐恶心、呕恶心、呕吐或腹泻吐或腹泻 腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的部位对于建立腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。诊断有重要的价值。右上腹痛多由急性胆囊右上腹痛多由急性胆囊炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿引起；引起；右下腹痛则以回盲部肠右下腹痛则以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输尿管、输卵管炎肾、右侧输尿管、输卵管炎的可能性大的可能性大;由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。诊断尚不肯定，还需继续观察。腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。腹痛发作的缓急程度最后还要注意病人的体位。叩诊痛类似于引起
26、反跳痛，两者均反映腹膜刺激征和腹壁痛;腹式呼吸浅表或消失多见于腹膜炎病人；表 各种常见急腹症的诊断 持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式.(1)观察症状的变化常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。而中线上有搏动的肿物合并血管杂音者则提示主动脉瘤剥离的可能。腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。如便血凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。穴位及痛点封闭转移痛：是指随着病情发展而出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象。老年人急腹症，临床表现症状和体征较实际病情轻，用药时更应重视。左上腹痛则可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起；面色苍白，心率快、呼吸
27、急、体温低、出汗、提示急性内脏出血腹腔穿刺在各种急腹症合并腹内渗出的病人，腹腔穿刺是简便易行、诊断价值很高的手段。左上腹痛则可能由脾曲左上腹痛则可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起；炎等引起；左下腹痛的常见原因则左下腹痛的常见原因则以结肠憩室炎为主；以结肠憩室炎为主；上腹正中处腹痛的原因上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。炎最常见。中上腹脐周附近剧烈绞中上腹脐周附近剧烈绞痛多由肠梗阻引起。痛多由肠梗阻引起。中上腹中上腹左上腹左上腹右下腹右下腹中下腹中下腹左下腹左下腹下 下腹 腹部 部阑尾炎，右嵌顿疝，肠梗阻，肠穿孔，肠结核
28、，肿瘤阑尾炎，右嵌顿疝，肠梗阻，肠穿孔，肠结核，肿瘤盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等盆腔脏器如异位妊娠、卵巢囊肿扭转、盆腔脓肿等左嵌顿疝，乙状结肠扭转，结肠癌左嵌顿疝，乙状结肠扭转，结肠癌急性胰腺炎，胃穿孔，脾区病变，脾周围炎，脾梗死，膈下脓肿急性胰腺炎，胃穿孔，脾区病变，脾周围炎，脾梗死，膈下脓肿腹痛部位腹痛部位上 上腹 腹部 部脐周脐周病 病 变 变 名 名 称 称小肠梗阻，阑尾炎早期，胃、肠炎，憩室炎小肠梗阻，阑尾炎早期，胃、肠炎，憩室炎右上腹右上腹 急性胆囊炎，胆石症，十二指肠溃疡穿孔，右膈下脓肿，肝脓肿急性胆囊炎，胆石症，十二指肠溃疡穿孔，右膈下脓肿，肝脓肿溃疡病穿孔，急
29、性胰腺炎，阑尾炎早期溃疡病穿孔，急性胰腺炎，阑尾炎早期表表5 5 常见引起急腹痛的腹内病变常见引起急腹痛的腹内病变 表表6 6 常见引起腹痛的腹外病变常见引起腹痛的腹外病变 腹痛的合并症状腹痛的合并症状 伴呕吐：伴呕吐：若呕吐出现于腹痛之前。若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂急性胃炎以及自发性食管破裂(BoerhaaveBoerhaaveS syn drome)S syn drome)和和MalloryMalloryWeissWeiss综合征等病引综合征等病引起。起。在大多数急腹症中、在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后呕
30、吐多发生于腹痛之后。对于非肠梗阻性急腹症，对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。胆囊炎等。此种腹痛还因咳嗽、深呼吸或翻身移动等动作而使之加重，故也称作腹膜刺激性疼痛。在左或右侧肋缘处，叩(冲)击痛的炎症或脓肿有关。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂(BoerhaaveS syn drome)和MalloryWeiss综合征等病引起。局限性的腹痛与压痛常表明外科疾病。需立即进行急诊手术；腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。诊断尚不肯定，还需继续观察。诊断急
31、性腹痛的几点体会腹式呼吸浅表或消失多见于腹膜炎病人；急性肠梗阻、发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；老年人急腹症，临床表现症状和体征较实际病情轻，用药时更应重视。肠麻痹或肠系膜栓塞病人的腹部则常呈现软面团样胀满。听诊时还应注意有无血管杂音。溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。伴血尿，提示泌尿系统疾病而内科性急腹症则先有发热、呕吐，后有腹痛。右下腹痛则以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输尿管、输卵管炎的可能性大;上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。肾绞痛和腹直肌损伤时也可引起腹肌紧张。深呼吸后感腹肌松弛，提示自发性痉挛；伴便秘伴便秘 和停止排便排气是和停止排便排
32、气是两个不同的症状表现。便秘本两个不同的症状表现。便秘本身不能作为机械性肠梗阻的特身不能作为机械性肠梗阻的特征。在进行性加重的腹痛、腹征。在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停止胀和频繁呕吐的病人中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。明显诊断标志。伴腹泻伴腹泻：对于外科急腹：对于外科急腹症的诊断意义不大症的诊断意义不大。伴肛门壁痛或排便痛伴肛门壁痛或排便痛 伴发热伴发热：发热在炎症性：发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见病变引起的急腹症中很常见。在急性单纯性阑尾炎弥漫性在急性单纯性阑尾炎弥漫性腹膜炎腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性化脓性门静脉炎或急性肾盂
33、肾炎。肾盂肾炎。伴黄疸：伴黄疸：腹痛突然发作在右腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑部或右肩放散，多考虑胆石症。胆石症。腹痛、隐痛、黄疸渐腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。肝癌等。伴便血，血凝块伴便血，血凝块 为胃肠道疾病。如便血为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。肠道缺血性病变。伴血尿，提示泌尿系统伴血尿，提示泌尿系统疾病疾病 伴阴道出血伴阴道出血 如伴阴道少量出血见于先兆流产、如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、异位妊娠、围排卵期出血、
34、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。人工流产术子宫痉挛性收缩。流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。子宫破裂。如月经样暗血见于原发痛经、子如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。宫内膜异位症。伴阴道分泌物增多伴阴道分泌物增多 盆腔炎、子宫内膜炎盆腔炎、子宫内膜炎 子宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤 感染性流产、胎盘残留感染性流产、胎盘残留 宫颈癌、子宫内膜癌晚期宫颈癌、子宫内膜癌晚期 伴排尿异常伴排尿异常 泌尿系感染泌尿系感染 前列腺肥大前列腺肥大 体积较大的子宫黏膜下肌瘤体积较大的子宫黏膜下肌瘤 脱垂子宫嵌顿脱垂子宫嵌顿 子宫内翻症子宫内翻症 子宫扭转子宫扭转
35、 剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎炎 伴贫血伴贫血 原有贫血性疾病原有贫血性疾病 大量腹腔内出血大量腹腔内出血 消化道出血消化道出血 大量阴道出血大量阴道出血 伴晕厥伴晕厥 腹腔大量内出血腹腔大量内出血 消化道出血尚未排出消化道出血尚未排出 剧烈腹痛剧烈腹痛 详细询问既往史、详细询问既往史、手手术史、月经史、药物史、术史、月经史、药物史、家族史、旅行史、既往有家族史、旅行史、既往有无类似病史。无类似病史。特别值得注意的是特别值得注意的是异位妊娠异位妊娠。对急腹症病人进行体格对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始检查应当先从全身检查开始,然后再作腹部检查。然后
36、再作腹部检查。全身检查全身检查 神智、病容、表情、有神智、病容、表情、有无贫血、黄疸等。观察病人无贫血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。紫及花斑等。最后还要注意病人的体位。最后还要注意病人的体位。脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。频频变换不同位置以求缓解腹痛。腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛身，甚至深呼吸都会加重腹痛。面色苍白，心率快、呼吸急、体面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提示急性内
37、脏出血温低、出汗、提示急性内脏出血 呼吸浅表的病人常提示病灶位于呼吸浅表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹内。靠近膈肌的肺部或腹内。腹部检查腹部检查 望诊望诊：腹部的外形，有无不对称或限局腹部的外形，有无不对称或限局性膨隆，是否呈舟状或蛙腹状，性膨隆，是否呈舟状或蛙腹状，有无外伤或手术瘢痕或腹壁缺损。有无外伤或手术瘢痕或腹壁缺损。腹式呼吸是否存在，有无呼吸受腹式呼吸是否存在，有无呼吸受限或腹式呼吸消失，是否出现肠限或腹式呼吸消失，是否出现肠形、蠕动波。形、蠕动波。腹式呼吸浅表或消失多见于腹膜炎病人；腹式呼吸浅表或消失多见于腹膜炎病人；外形膨隆及有手术瘢痕的腹部多提示粘连性外形膨隆及有手术瘢
38、痕的腹部多提示粘连性肠梗阻存在的可能；肠梗阻存在的可能；肠麻痹或肠系膜栓塞病人的腹部则常呈现软肠麻痹或肠系膜栓塞病人的腹部则常呈现软面团样胀满面团样胀满。还要注意观察有无脐或腹股沟疝及合并嵌顿还要注意观察有无脐或腹股沟疝及合并嵌顿的可能。的可能。腹部有无震动波，提示严重肠梗阻。腹部有无震动波，提示严重肠梗阻。听诊：听诊：在腹膜炎时，肠鸣音减弱或完全在腹膜炎时，肠鸣音减弱或完全消失消失。在肠梗阻病人中，肠鸣音随着阵在肠梗阻病人中，肠鸣音随着阵发性腹痛而加强。发性腹痛而加强。听诊时还应注意有无血管杂音。听诊时还应注意有无血管杂音。腹壁的痛觉感受器主要位于壁层腹膜肠系膜根部，小网膜及隔及周边部对牵拉
39、、膨胀等敏感外，对化学性刺激尤其是H、K，胃酸，胆汁，胰液和炎性介质等致痛刺激的感受要比内脏的感受器更敏感。（优选）急性腹痛的诊断思路 右上腹痛多由急性胆囊炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿引起；诊断急性腹痛的几点体会（胃肠、肝胆胰脾、胸）在作出肯定诊断和制定诊疗计划前，不用麻醉剂或强的镇静剂；上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。急性肠梗阻、发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；伴腹泻：对于外科急腹症的诊断意义不大。腹痛发作的缓急程度如罂粟碱，妥拉苏林或胰高血糖素等。广泛的压痛不伴有肌紧张，提示胃肠炎，而不是腹膜炎。肾绞痛和腹直肌损伤时也可引起腹肌紧张。左上腹痛则可能由脾曲结肠病
40、变、脾梗死、脾周围炎等引起；疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。在腹膜炎时，肠鸣音减弱或完全消失。肠麻痹或肠系膜栓塞病人的腹部则常呈现软面团样胀满。感染性流产、胎盘残留深呼吸后感腹肌松弛，提示自发性痉挛；非炎症 炎症 咳嗽冲击痛咳嗽冲击痛：在作叩诊之前先让病人咳在作叩诊之前先让病人咳嗽并指出引起疼痛最重的部位嗽并指出引起疼痛最重的部位以客观的获得腹痛最重处，便以客观的获得腹痛最重处，便于检查者将该处放到最后检查于检查者将该处放到最后检查且不作反跳痛便能确定该痛点且不作反跳痛便能确定该痛点的存在。的存在。叩诊：叩诊：叩诊痛类似于引起反跳痛，两者均叩诊痛类似于引起反跳痛，两者均反映腹膜刺激征和腹壁
41、痛反映腹膜刺激征和腹壁痛;当发生内脏穿孔时，经叩诊可以发当发生内脏穿孔时，经叩诊可以发现因膈下积气而导致的肝浊音界缩小现因膈下积气而导致的肝浊音界缩小和因腹膜炎继发的麻痹性肠淤张，在和因腹膜炎继发的麻痹性肠淤张，在肋缘上肋缘上5 5cmcm腋中线处可叩击异常的鼓腋中线处可叩击异常的鼓音区，音区，经叩诊移动性浊音发现腹腔内的积经叩诊移动性浊音发现腹腔内的积液液 季肋部扣击痛，提示膈肌、肝、季肋部扣击痛，提示膈肌、肝、脾炎症。脾炎症。触触 诊诊 广泛的压痛不伴有肌紧张，提广泛的压痛不伴有肌紧张，提示胃肠炎，而不是腹膜炎示胃肠炎，而不是腹膜炎。深呼吸后感腹肌松弛，提示自深呼吸后感腹肌松弛，提示自发性
42、痉挛；发性痉挛；无论怎样调整呼吸，病人的腹无论怎样调整呼吸，病人的腹肌持续收缩肌持续收缩 肾绞痛和腹直肌损伤时也可引肾绞痛和腹直肌损伤时也可引起腹肌紧张。起腹肌紧张。深呼吸后一侧肌紧张，提示肾绞痛。深呼吸后一侧肌紧张，提示肾绞痛。重度弥漫性腹膜炎时，除可引起双侧腹直肌重度弥漫性腹膜炎时，除可引起双侧腹直肌同等强度强直性收缩外，在局限性腹膜炎中只同等强度强直性收缩外，在局限性腹膜炎中只能引起单侧或双侧上部或下部腹直肌的部分肌能引起单侧或双侧上部或下部腹直肌的部分肌紧张。紧张。此外，左下腹的肿块多由于乙状结肠憩室炎此外，左下腹的肿块多由于乙状结肠憩室炎引起。引起。而中线上有搏动的肿物合并血管杂音者
43、则提示而中线上有搏动的肿物合并血管杂音者则提示主动脉瘤剥离的可能。主动脉瘤剥离的可能。与后腹壁或侧腹壁粘连并由大网膜或小肠部与后腹壁或侧腹壁粘连并由大网膜或小肠部分包裹的深部肿物在触诊时往往只能触及部分分包裹的深部肿物在触诊时往往只能触及部分的境界并且引起钝性腹痛。的境界并且引起钝性腹痛。对于邻近髂腰肌的病变作髂腰肌征对于邻近髂腰肌的病变作髂腰肌征 和闭孔内和闭孔内肌征肌征 。在左或右侧肋缘处，叩在左或右侧肋缘处，叩(冲冲)击痛的炎症或脓肿击痛的炎症或脓肿有关。有关。肋脊角触痛。肋脊角触痛。在作腹部触诊时如令病人抬头可使腹壁肌肉在作腹部触诊时如令病人抬头可使腹壁肌肉紧张，此时如压痛或肿物继续存
44、在。说明病变紧张，此时如压痛或肿物继续存在。说明病变位于腹壁，而来自腹腔内的病变则压痛会有所位于腹壁，而来自腹腔内的病变则压痛会有所减轻。减轻。腹股沟、盆腔及直肠检腹股沟、盆腔及直肠检查对腹部疾病的病人，任查对腹部疾病的病人，任何时候作体格检查都要包何时候作体格检查都要包括腹股沟区、盆腔和直肠括腹股沟区、盆腔和直肠检查。检查。腹股沟区：腹股沟区：男性病人应检查有无腹股男性病人应检查有无腹股沟疝及是否合并嵌顿并作外生沟疝及是否合并嵌顿并作外生殖器检查，女性病人应注意有殖器检查，女性病人应注意有无股疝等。无股疝等。盆腔检查：盆腔检查：对女病人急腹症的诊对女病人急腹症的诊断非常重要。断非常重要。直肠
45、检查：直肠检查：实验室检查实验室检查 血液检测血液检测 尿液检测尿液检测 粪便检查粪便检查 影像学检查影像学检查 胸腹平片胸腹平片 消化道造影消化道造影 血管造影血管造影 超声检查超声检查 CTCT扫描扫描 其他影其他影 像检查像检查 内镜检查内镜检查 腹腔穿刺腹腔穿刺在各种急腹症合并腹在各种急腹症合并腹内渗出的病人，腹腔穿刺是简便内渗出的病人，腹腔穿刺是简便易行、诊断价值很高的手段。易行、诊断价值很高的手段。表表 各种常见急腹症的诊断各种常见急腹症的诊断 腹痛部位腹痛部位 疾病疾病胆囊炎胆囊炎胆绞痛胆绞痛胆总管炎胆总管炎肝炎肝炎肝脓肿或肿瘤肝脓肿或肿瘤右下叶肺炎右下叶肺炎腹膜炎腹膜炎胰腺炎胰
46、腺炎十二指肠穿孔十二指肠穿孔心肌梗死心肌梗死右上腹右上腹B超，超，CT扫描，肝核素检查扫描，肝核素检查x线胸片x线胸片右 右腹 腹部 部最敏感和特异的确诊手段最敏感和特异的确诊手段右上腹右上腹B超 超肝功能检查，特别是转氨酶肝功能检查，特别是转氨酶右上腹右上腹B超，核素扫描超，核素扫描右上腹右上腹B超，口服胆囊造影超，口服胆囊造影立位或右侧屈曲位腹平片，上消化道水溶性造影剂造影结合口立位或右侧屈曲位腹平片，上消化道水溶性造影剂造影结合口服造影剂服造影剂C丁扫描丁扫描ECG，ECG，CK同功异构物测定同功异构物测定上腹正中上腹正中腹腔穿刺液涂片腹腔穿刺液涂片+培养，剖腹探查培养，剖腹探查血清淀粉
47、酶，血清淀粉酶，CT扫描扫描脾破裂脾破裂脾梗死脾梗死左下肺炎左下肺炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾绞痛肾绞痛肾梗死肾梗死阑尾炎阑尾炎憩室炎憩室炎宫外孕宫外孕输卵管炎输卵管炎腹腔冲洗腹腔冲洗CT扫描扫描左上腹左上腹CT扫描CT扫描X线胸片X线胸片胁部胁部尿检、尿涂片、革兰染色及培养尿检、尿涂片、革兰染色及培养尿检、排泄性尿路造影尿检、排泄性尿路造影尿检、肾扫描或血管造影尿检、肾扫描或血管造影下腹部下腹部病史和体检、超声、剖腹探查病史和体检、超声、剖腹探查病史和体检、钡灌肠病史和体检、钡灌肠后穹窿穿刺盆腔超声、妊娠实验后穹窿穿刺盆腔超声、妊娠实验+剖腹探查病史和体检、盆腔超声、后穹窿穿刺病史和体检、盆腔超声、
48、后穹窿穿刺胃肠炎胃肠炎肠便阻肠便阻肠肠 扭扭 转转 和和 绞绞窄窄肠穿孔肠穿孔缺缺 血血 性性 结结 肠肠炎炎肠系膜栓塞肠系膜栓塞后腹膜出血后腹膜出血卟啉症卟啉症Addison病Addison病中毒中毒糖尿病糖尿病带状疱疹带状疱疹弥漫性或弥漫性或痛处不定痛处不定原发性炎性原发性炎性肠病肠病病史体检、大便涂片及培养病史体检、大便涂片及培养病史体检、平卧和立位腹平片病史体检、平卧和立位腹平片水溶性造影剂行胃造影立位、卧位腹平片水溶性造影剂行胃造影立位、卧位腹平片水溶性造影剂行胃肠造影水溶性造影剂行胃肠造影钡灌肠内脏血管造影钡灌肠内脏血管造影病史体检，血管造影、剖腹探查病史体检，血管造影、剖腹探查C
49、T扫描，腹平片CT扫描，腹平片乙状结肠镜检，钡灌肠乙状结肠镜检，钡灌肠病史，多毛，尿中卟吩胆色素原升高病史，多毛，尿中卟吩胆色素原升高血清低钠、高钾、低皮质醇血清低钠、高钾、低皮质醇腹壁一侧皮疹伴剧痛腹壁一侧皮疹伴剧痛重度糖尿病合并神经系统疾病，既往类似病史重度糖尿病合并神经系统疾病，既往类似病史毒物检测毒物检测(铅、砷、铁铅、砷、铁)诊断急性腹痛的几点体会诊断急性腹痛的几点体会 在考虑急腹症，特别是在手术之前，在考虑急腹症，特别是在手术之前，首先应排除非手术原因引起的急腹症。首先应排除非手术原因引起的急腹症。外科性急腹症一般先有腹痛，后有外科性急腹症一般先有腹痛，后有发热、呕吐；而内科性急腹
50、症则先有发热、呕吐；而内科性急腹症则先有发热、呕吐，后有腹痛。发热、呕吐，后有腹痛。外科性急腹症可发生在任何年龄和不外科性急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛大多由上、中腹痛开始。同性别，腹痛大多由上、中腹痛开始。妇科性急腹症妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹部开始，常伴有月经腹痛由下腹或小腹部开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。改变史和阴道出血等症状。对对持续性急腹痛持续性急腹痛超过超过6 6小时的任何患小时的任何患者应考虑外科疾病。者应考虑外科疾病。局限性的腹痛局限性的腹痛与与压痛压痛常表明外科疾常表明外科疾病。病。急性炎症致的腹痛急性炎症致的腹
