1、CONTENTS1 第一章第一章 总总 则则2 第二章第二章 基本条件基本条件34 第四章第四章 医院感染预防与控制医院感染预防与控制 第五章第五章 质量管理质量管理 第六章第六章 手术室规章制度手术室规章制度第三章第三章 手术安全管理手术安全管理56 总 则为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据医疗机构管理条例、护士条例和医院感染管理办法等有关法规、规章，制定本规范。本规范适用于各级各类医院。其他设置手术部（室）的医疗机构，参照本规范进行管理。医院应当根据本规范，完善医院手术部（室）管理的各项规章制度、技术规范和操作规程，并严格遵守执行，加强手术安全管
2、理，提高医疗质量，保障患者安全。各级卫生行政部门应当加强对医院手术安全的管理工作，对辖区内医院手术部（室）的设置与管理进行指导和检查，保证患者安全和医疗质量。消毒供应管理部门病理标本送检临床手术科室急诊手术患者绿色通道重症医学科输血科手术室基本条件手术室基本条件手术室基本条件布局合理分区明确标识清楚符合功能流程合理和洁污区域分开手术间的数量应当根据医院手术科室的床位数及手术量进行设置，满足医院日常手术工作的需要在设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理手术室安全管理手术室安全管理 与临床科室等有关部门加强联系，密切合作，以患者为中心，保证患者围手术期各项工作的顺利进行。建
3、立手术标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有效防止标本差错。手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施，确保手术患者、部位、术式和用物的正确。加强手术患者体位安全管理，安置合适体位，防止因体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。手术室安全管理手术室安全管理建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。建立并实施手术物品清点制度，有效预防患者在手术过程中的意外伤害，保证患者安全1、加强手术安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。2、手术室应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效
4、应对意外事件，并加强消防安全管理，提高防范风险的能力。3、手术室应当根据手术分级管理制度安排手术及工作人员。4、手术室工作人员应当按照病历书写有关规定书写有关医疗文书。医院感染预防与控制医院感染预防与控制加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。手术部（室）应当严格按照医院感染管理办法及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。医院感染预防与
5、控制医院感染预防与控制 手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。实施感染手术的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。手术部（室）的医疗废物管理应当按照医疗
6、废物管理条例及有关规定进行分类、处理。质质量量管管理理 医院应当建立健全手术部（室）的质量控制和持续改进机制，加强质量管理和手术相关不良事件的报告、调查和分析，定期实施考核。医院应当建立手术部（室）质量管理档案追溯制度，加强质量过程和关键环节的监督管理。管理部门应当加强对医院手术部（室）工作的检查与指导，促进手术部（室）工作质量的持续改进和提高。1、手术室一般管理制度、手术室一般管理制度2、手术室参观制度、手术室参观制度 3、手术室更衣管理制度及更衣室管理制度、手术室更衣管理制度及更衣室管理制度 4、手术室安全管理制度、手术室安全管理制度 5、感染手术管理制度、感染手术管理制度 6、护理差错事
7、故登记报告制度、护理差错事故登记报告制度 7、标本送检制度、手术室物品清点制度及手术室物品进出库管理制度、标本送检制度、手术室物品清点制度及手术室物品进出库管理制度 8、手术室消毒隔离制度及手术室卫生清洁制度、手术室消毒隔离制度及手术室卫生清洁制度 9、手术患者安全查对制度及值班交接班制度、手术患者安全查对制度及值班交接班制度10、手术间管理规定及手术室精密仪器管理制度、手术间管理规定及手术室精密仪器管理制度 11、职业安全防护制度及预防差错事故措施、职业安全防护制度及预防差错事故措施手术室规章制度手术室规章制度手术室一般管理制度手术室一般管理制度 凡进入手术室的人员，必须按规定更换手术室所备
8、衣裤、口罩、帽子和鞋。连续进行两凡进入手术室的人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子和鞋。连续进行两台手术时，在第一台手术后如口罩已潮湿，台手术时，在第一台手术后如口罩已潮湿，应与更换。外出时应穿外出衣、换外出鞋。应与更换。外出时应穿外出衣、换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽、鞋须放到指定地点。手术完毕，衣裤、口罩、帽、鞋须放到指定地点。手术室应严格执行各项无菌操作，除参加手术及有关人员外，其他人员一概不准进入手手术室应严格执行各项无菌操作，除参加手术及有关人员外，其他人员一概不准进入手术间。患上呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。术间。患上呼吸道感染者，面部、颈部、
9、手部有感染者不得进入手术室。手术室内应保持肃静，不可大声谈笑、禁止吸烟。手术室内应保持肃静，不可大声谈笑、禁止吸烟。连台手术时，应先施行无菌手术，后施行污染手术。严重污染或特殊感染手术应在专设连台手术时，应先施行无菌手术，后施行污染手术。严重污染或特殊感染手术应在专设的正负压切换手术间进行。的正负压切换手术间进行。施行手术前应由住院总医师（负责医师）填写手术通知单于术前一日上午施行手术前应由住院总医师（负责医师）填写手术通知单于术前一日上午1212：0000前送至前送至或通过计算机联网传送至手术室。如需特殊器械或患有传染性疾病时，应给予注明。或通过计算机联网传送至手术室。如需特殊器械或患有传染
10、性疾病时，应给予注明。急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。紧急情况下可先电话通知手术室安排手术，随急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。紧急情况下可先电话通知手术室安排手术，随后补急诊手术通知单。如急诊手术与常规手术安排冲突时，应优先安排急诊手术。后补急诊手术通知单。如急诊手术与常规手术安排冲突时，应优先安排急诊手术。参加手术人员应在手术开始时间前参加手术人员应在手术开始时间前20302030分到手术室，做好准备工作。如需更改、增加或分到手术室，做好准备工作。如需更改、增加或停止手术应由住院总医师进行更改并签名。停止手术应由住院总医师进行更改并签名。手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管，固定
11、位置放置，及时检查、补充、整理。手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管，固定位置放置，及时检查、补充、整理。手术完毕，用过的器械、物品应按要求分类处置，及时进行清洁或消毒处理。严重感染手术完毕，用过的器械、物品应按要求分类处置，及时进行清洁或消毒处理。严重感染或特殊感染手术应进行特殊处理。或特殊感染手术应进行特殊处理。值班人员应坚守岗位，认真履行职责。值班人员应坚守岗位，认真履行职责。手术室内一切器械、物品未经护士长许可，不得擅自外借。手术室内一切器械、物品未经护士长许可，不得擅自外借。手术室参观制度手术室参观制度 如无教学参观室，必须进入手术室者，应执行以下制度。如无教学参观室，必须进入手
12、术室者，应执行以下制度。手术室一般不接待参观，确需参观时应先提前与医教部联系，由医教部征得手术室护长和相手术室一般不接待参观，确需参观时应先提前与医教部联系，由医教部征得手术室护长和相关科室负责人同意后统一安排，方可进入手术室。关科室负责人同意后统一安排，方可进入手术室。学员见习，须按课程表进行，由负责教师事先和医教部联系安排，并通知手术室护士长。进学员见习，须按课程表进行，由负责教师事先和医教部联系安排，并通知手术室护士长。进手术室前护士长和教师与学员见面，介绍有关制度和要求，不得擅自进入手术室。手术室前护士长和教师与学员见面，介绍有关制度和要求，不得擅自进入手术室。参观者进入手术室前，应按
13、要求更换相关衣裤、工作鞋，戴口罩、帽子，挂参观胸卡，由指参观者进入手术室前，应按要求更换相关衣裤、工作鞋，戴口罩、帽子，挂参观胸卡，由指定人员带入手术间。定人员带入手术间。参观者应严格遵守无菌原则，不得站在距手术台过近（保持距离参观者应严格遵守无菌原则，不得站在距手术台过近（保持距离30cm30cm）或过高处，以免造成）或过高处，以免造成污染及影响手术操作。污染及影响手术操作。参观者只限于在指定手术间内观看，不得进入其他手术间，防止交叉感染。参观者只限于在指定手术间内观看，不得进入其他手术间，防止交叉感染。手术室严格限制参观人数，大手术间（手术室严格限制参观人数，大手术间（5050）参观者不宜
14、超过四人，小手术间（）参观者不宜超过四人，小手术间（3030以下）以下）不宜超过不宜超过2 2人。人。患者亲友及与手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。患者亲友及与手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。手术室更衣及更衣室管理制度手术室更衣及更衣室管理制度 1 1、手术人员（包括进修生或实习人员）进入手术室前，必须先办理登记手续，如科室、手术人员（包括进修生或实习人员）进入手术室前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。进入手术室应按规定着装，带姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。进入手术室应按规定着装，带好口罩、帽子，穿工作鞋。好口罩、帽子，穿
15、工作鞋。2 2、离开手术室前应交回手术衣裤、口罩、帽子，工作鞋并放入指定污物袋内，不得随意、离开手术室前应交回手术衣裤、口罩、帽子，工作鞋并放入指定污物袋内，不得随意丢弃。丢弃。3 3、管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣衣柜、管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣衣柜钥匙，事先未通知或未写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。钥匙，事先未通知或未写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。4 4、更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。、更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。5 5、脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等应放入指定的容器内，不
16、得随意乱扔。、脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等应放入指定的容器内，不得随意乱扔。6 6、保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。、保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。7 7、除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得使用淋浴，并互相监督。、除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得使用淋浴，并互相监督。8 8、参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手关紧水龙头，关、参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手关紧水龙头，关闭电源开关，爱护一切公共财物。闭电源开关，爱护一切公共财物。手术室安全管理制度手术室安全管理制度1、手术室设备应定
17、期检查，手术后应拔去所有电源插头，检查各种管道是否漏气。、手术室设备应定期检查，手术后应拔去所有电源插头，检查各种管道是否漏气。2、剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本，经仔细检查核对后方可领取、剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本，经仔细检查核对后方可领取使用。使用。3、各种易燃药品及各种医用气体瓶等应放置于指定通风阴凉地点，远离明火和高温处，专、各种易燃药品及各种医用气体瓶等应放置于指定通风阴凉地点，远离明火和高温处，专人领取保管。人领取保管。4、各手术间医用气体终端，严禁在带压情况下拆卸，如发现气体泄漏，应及时通知专业维、各手术间医用气体终端，严禁在带压情况下
18、拆卸，如发现气体泄漏，应及时通知专业维修人员。气体终端禁油，以防意外。修人员。气体终端禁油，以防意外。5、各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应定期检查其性能。、各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应定期检查其性能。6、消防设备、灭火器等，应定期检查。、消防设备、灭火器等，应定期检查。7、夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是否关紧，手术室大门应随、夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是否关紧，手术室大门应随时加锁。如发生意外情况，应立即向院有关部门及院部汇报。时加锁。如发生意外情况，应立即向院有关部门及院部汇报。感染手术管理制度感染手术管理制度 1、感染手
19、术，医生送手术通知单时应注明隔离种类和感染诊断。、感染手术，医生送手术通知单时应注明隔离种类和感染诊断。2、安排在隔离手术间，洁净手术部位应在有正负压切换手术间进行。、安排在隔离手术间，洁净手术部位应在有正负压切换手术间进行。3、手术间门口挂、手术间门口挂“隔离手术隔离手术”牌牌,拒绝参观。拒绝参观。4、特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤，穿高筒靴，戴橡皮手套，戴防护、特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤，穿高筒靴，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出入。眼镜，进入手术间后不得随意出入。5、特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术
20、不得、特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口。有伤口。6、特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物、特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出。品只入不出。7、特殊感染手术尽量用一次性用品。、特殊感染手术尽量用一次性用品。8、术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。、术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。9、切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。、切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。10、手术
21、人员出手术间时，将手术衣、用消毒液洗手后方可离去。、手术人员出手术间时，将手术衣、用消毒液洗手后方可离去。11、一般感染手术术后，手术间空气紫外线照射、一般感染手术术后，手术间空气紫外线照射3060min。洁净手术间自净。洁净手术间自净3060min。12、特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。洁净手术间自净、特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。洁净手术间自净3060min,并做空气培养。并做空气培养。护理差错事故登记报告制度护理差错事故登记报告制度 1护理人员在护理活动中，必须严格遵守各项规章制度和护理规范，常规，恪守护理服务职业道德。2制定各种护理差错，事故的防范措施，定期组织学习和考核。护
22、理差错，事故登记，报告及处理程序：1.保护患者。要本着患者安全第一的原则，密切观察病情，立即通知医生及时纠正错误，迅速采取措施，尽可能将错误的危害降到最低；2.上报程序,当事人-科护长-总护长-护理部；3.出现护理差错事故后，有关的记录妥善保管，不能擅自涂改，销毁；4。按规定做好及记录及登记，由本人书写对护理差错事故的认识；分析、讨论护理差错事故产生的原因，并提出处理意见和改进措施，上交护理部。标本送检制度标本送检制度1、接收手术标本时，要严格执行三查七对制度。、接收手术标本时，要严格执行三查七对制度。2、按规定正确处理、保存接收手术标本。医师应将标本放入装有、按规定正确处理、保存接收手术标本
23、。医师应将标本放入装有10%的甲醛溶液容器内固的甲醛溶液容器内固定保存，大块组织要覆盖纱布。应分装几个容器，或做上标记如扎上线等，以示区别。定保存，大块组织要覆盖纱布。应分装几个容器，或做上标记如扎上线等，以示区别。3、填写好病理检查单，将病检号查对后粘贴于容器，然后将标本放于指定柜内，以免丢失。、填写好病理检查单，将病检号查对后粘贴于容器，然后将标本放于指定柜内，以免丢失。4、负责医生详细填写病人姓名、床号、住院号、科室、送检标本名称、标本采集部位、日、负责医生详细填写病人姓名、床号、住院号、科室、送检标本名称、标本采集部位、日期等项于期等项于手术室标本登记表手术室标本登记表上，并签名，由手
24、术室专人核对，每日按时送病理科验收。上，并签名，由手术室专人核对，每日按时送病理科验收。5、若病理申请单的项目填写不全、单子表面污染不清或医生未署名者，手术室责任护士或、若病理申请单的项目填写不全、单子表面污染不清或医生未署名者，手术室责任护士或送检员应通知责任医生补充、更正。若医生接到通知后，送检员应通知责任医生补充、更正。若医生接到通知后，2d内仍不来手术室处理者，手术室内仍不来手术室处理者，手术室有权将标本按遗弃处理。有权将标本按遗弃处理。6、手术标本从接收到送至病理科的每一个环节中，每一个责任人，都应严格查对手术患者、手术标本从接收到送至病理科的每一个环节中，每一个责任人，都应严格查对
25、手术患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、手术名称、手术部位，并按规定履行签名手续。的姓名、性别、年龄、床号、住院号、科室、手术名称、手术部位，并按规定履行签名手续。7、每日接收的手术标本，应按时送至病理科，交与病理科责任人签收。、每日接收的手术标本，应按时送至病理科，交与病理科责任人签收。手术物品核查制度1、手术开始前，洗手护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与、手术开始前，洗手护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在器械清点遍，巡
26、回护士将数字准确记录在器械清点单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应共同清点登记单上物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合皮下时，再清点械护士应共同清点登记单上物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合皮下时，再清点1次。次。手术结束后，洗手或巡回护士应再次查一次所点物品，确保无误，并签名。手术结束后，洗手或巡回护士应再次查一次所点物品，确保无误，并签名。2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创伤敷料、绷带以及消毒手术区的、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术
27、间的创伤敷料、绷带以及消毒手术区的 纱布、纱布、纱球彻底清除。于手术开始前全部送出手术间纱球彻底清除。于手术开始前全部送出手术间.3.洗手护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝合线的残端；医师不应自行拿取器洗手护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝合线的残端；医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还给洗手护士。不得乱丢或堆放在手术区。械，暂不用的物品应及时交还给洗手护士。不得乱丢或堆放在手术区。4.深部手术填入纱布，纱垫，棉片或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止深部手术填入纱布，纱垫，棉片或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点，若做深部脓
28、肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将遗漏，以便清点，若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于术中护理记录单上，术毕手术医师再将其记录于手术记录内，取出时应其种类、数量记录于术中护理记录单上，术毕手术医师再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。与记录单数目相符。5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布，纱垫；凡胸腔，腹腔，颅腔，锥管内所用纱垫、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布，纱垫；凡胸腔，腹腔，颅腔，锥管内所用纱垫、棉片，必须留有长带或长线，尾端放在创口外，防止敷料遗留患者内棉片，必须留有长带或长线，尾端放在创口外，防止
29、敷料遗留患者内.6.洗手护士应注意力集中凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地洗手护士应注意力集中凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士同意，任何人不得拿出室外。洗手护士不可给麻醉医师和其他人员纱布、方，未经巡回护士同意，任何人不得拿出室外。洗手护士不可给麻醉医师和其他人员纱布、纱垫等物品做他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的雷同，以免混纱垫等物品做他用；麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的雷同，以免混乱。乱。手术室消毒隔离制度及手术室卫生清洁制度1.1.成立消毒隔离质量控制小组，定期检查和制定有效预防感
30、染的措施。成立消毒隔离质量控制小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。2.2.专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。专人负责感染监控、评价、资料储存和信息上报工作。3.3.专人负责无菌物品的包扎、灭菌，做到包包监测，确保灭菌合格率专人负责无菌物品的包扎、灭菌，做到包包监测，确保灭菌合格率100%.100%.4.4.严格执行（无菌技术操作规范），防止切口感染及交叉感染的发生。严格执行（无菌技术操作规范），防止切口感染及交叉感染的发生。手术室卫生清洁制度手术室卫生清洁制度1.1.保持手术间内医疗物品清洁整齐，每日手术前后用清洁湿布擦拭手术间避拒、无影灯、器保持手术间内医疗物品清洁整齐，每
31、日手术前后用清洁湿布擦拭手术间避拒、无影灯、器械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面械车、手术床、桌面、窗台、门框、高频电刀等表面1 1次，术毕用含氯消毒液彻底清洁地面。次，术毕用含氯消毒液彻底清洁地面。2.2.走廊及辅助间每日用清水清洁走廊及辅助间每日用清水清洁3 3次。每日对手术间的四壁，门，窗及室内各用物进行大清次。每日对手术间的四壁，门，窗及室内各用物进行大清洁。并用清洁剂擦拭墙面及其他物品表面。洁。并用清洁剂擦拭墙面及其他物品表面。3.3.手术拖鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更换外出衣手术拖鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更换外出衣1 1次。次。4.4.接送患者采用
32、交换车或单车（每次出入经消毒液地垫擦拭）每天清洁。被单要求一用一换。接送患者采用交换车或单车（每次出入经消毒液地垫擦拭）每天清洁。被单要求一用一换。5.5.接送患者采用交换车或单车（每次出入经消毒液地垫擦拭）每天清洁。被单要求一用一换。接送患者采用交换车或单车（每次出入经消毒液地垫擦拭）每天清洁。被单要求一用一换。6.6.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净可推入。所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净可推入。7.7.每月室内空气培养每月室内空气培养1 1次，细菌数应大于等于次，细菌数应大于等于200cfu/m3.200cfu/m3.如不合格，必须重新关闭消毒，再做培
33、养，合格后方可使如不合格，必须重新关闭消毒，再做培养，合格后方可使用。用。手术患者安全查对制度手术患者安全查对制度1.手术当天，由病房护士填写手术当天，由病房护士填写“手术患者接送核对表手术患者接送核对表”.2.由病区责任护士送患者到手术室，手术室护士与病区责任护士共同核对患者身份及手术时由病区责任护士送患者到手术室，手术室护士与病区责任护士共同核对患者身份及手术时间，并签名。间，并签名。3麻醉前，麻醉医师、手术医生、巡回护士三方核对患者身份、手术部位、手术方法，并麻醉前，麻醉医师、手术医生、巡回护士三方核对患者身份、手术部位、手术方法，并签名。查对方法：提问患者身份（包括姓名，科室，床号），
34、巡回护士查看病历，腕带及手签名。查对方法：提问患者身份（包括姓名，科室，床号），巡回护士查看病历，腕带及手术通知单核对患者姓名，性别，年龄，住院号。科室，床号和手术名称，手术时间。术通知单核对患者姓名，性别，年龄，住院号。科室，床号和手术名称，手术时间。4.手术开始前，由洗手护士，巡回护士共同清点器械物品数目，并准确记录。手术开始前，由洗手护士，巡回护士共同清点器械物品数目，并准确记录。5.切皮前，巡回护士口述患者身份、手术部位、手术方法、手术器械灭菌效果等，再次与麻切皮前，巡回护士口述患者身份、手术部位、手术方法、手术器械灭菌效果等，再次与麻醉医师、手术医师等人员进行安全查对，做最后的患者身
35、份、手术部位、手术方式确认。醉医师、手术医师等人员进行安全查对，做最后的患者身份、手术部位、手术方式确认。6.手术结束关闭体腔前后，由洗手护士、巡回护士共同核对器械物品，并准确记录。手术结束关闭体腔前后，由洗手护士、巡回护士共同核对器械物品，并准确记录。7.患者离开手术室之前，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方再次核对患者身份进行核查，患者离开手术室之前，麻醉医师、手术医师、巡回护士三方再次核对患者身份进行核查，洗手护士与手术医师交接手术标本；巡回护士检查皮肤的完整性，并准确记录出入量、引流洗手护士与手术医师交接手术标本；巡回护士检查皮肤的完整性，并准确记录出入量、引流管、病人去向，并与送回患者
36、医师及接收患者科室护士交接签名。管、病人去向，并与送回患者医师及接收患者科室护士交接签名。值班交接班制度值班交接班制度值班交接班制度值班交接班制度值班者必须坚守岗位，不得擅离职守，工作时不值班者必须坚守岗位，不得擅离职守，工作时不 准将亲友带进手术室。准将亲友带进手术室。接班后巡视全室，检查水电、门窗安全。注意防火，防盗，确保手术室安全。接班后巡视全室，检查水电、门窗安全。注意防火，防盗，确保手术室安全。认真清点各类交接物品，并记录。认真检查次日常规手术所需用品，发现准备不全时，应及认真清点各类交接物品，并记录。认真检查次日常规手术所需用品，发现准备不全时，应及时补充。时补充。接连台手术时、须
37、做到现场详细交代，交清患者病情，医嘱执行情况，输液是否通畅，查对接连台手术时、须做到现场详细交代，交清患者病情，医嘱执行情况，输液是否通畅，查对清点工作中使用的物品，在登记本上互相签名。清点工作中使用的物品，在登记本上互相签名。值班期间，遇到有手术科室增减手术时，应及时处理并详细交班。值班期间，遇到有手术科室增减手术时，应及时处理并详细交班。积极主动配合急诊手术，严防差错事故发生。积极主动配合急诊手术，严防差错事故发生。认真写好交接班报告。认真写好交接班报告。每个手术间设负责任护士每个手术间设负责任护士12名，负责其全面质量管理。名，负责其全面质量管理。建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品
38、定位示意图以及物品基数卡，以便管理。建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图以及物品基数卡，以便管理。手术间内大件物品应标明房间，定位放置，保持序号与房间号一致。手术间内大件物品应标明房间，定位放置，保持序号与房间号一致。手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定位、定类、定卡。每天术毕手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品应按层摆放，定位、定类、定卡。每天术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，填写手术间物品检查登记本，并签名；由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，填写手术间物品检查登记本，并签名；每周由负责护士总查。每周由负责护士总查。各种药品、消毒物品应
39、贴有标签，每周由指定护士负责检查、更换及补充。各种药品、消毒物品应贴有标签，每周由指定护士负责检查、更换及补充。各种电路，医用供气、供氧、空调系统等设备的运行情况，每周由专管技师负责检查、各种电路，医用供气、供氧、空调系统等设备的运行情况，每周由专管技师负责检查、维护及检修。维护及检修。值班护士每天对各手术间进行值班护士每天对各手术间进行1次全面核查，并登记、签名。次全面核查，并登记、签名。定期组织学习有关的安全防护知识。定期组织学习有关的安全防护知识。定期专人负责检修、维修废气排放系统，检修送新风系统，定期测试放射线防护屏障的定期专人负责检修、维修废气排放系统，检修送新风系统，定期测试放射线
40、防护屏障的作用。作用。配合激光、放射拍片手术时，手术配合人员，在手术开始前，带好激光或铅防护镜，穿配合激光、放射拍片手术时，手术配合人员，在手术开始前，带好激光或铅防护镜，穿好防护衣等。好防护衣等。配合特殊感染手术时，应安排在指定的手术间进行，手术前在手术间的门上显示配合特殊感染手术时，应安排在指定的手术间进行，手术前在手术间的门上显示“隔离隔离”标识及放置地垫（喷洒含氯消毒剂）。手术后按特殊感染要求处理一切用物。标识及放置地垫（喷洒含氯消毒剂）。手术后按特殊感染要求处理一切用物。洗手护士在安装准备手术刀片时，防止误伤自己。手术中传递锐器时，动作要规范，防洗手护士在安装准备手术刀片时，防止误伤
41、自己。手术中传递锐器时，动作要规范，防止误伤他人和自己。如有误伤，应保持冷静、迅速脱去手套，健侧手立即从近心端挤向止误伤他人和自己。如有误伤，应保持冷静、迅速脱去手套，健侧手立即从近心端挤向远心端挤压受伤部位，使部位血液排出，同时用消毒液消毒，相对减少受伤部位受污染远心端挤压受伤部位，使部位血液排出，同时用消毒液消毒，相对减少受伤部位受污染程度。若病人为特殊感染病人，填写医务人员职业暴露报告卡，报告感染管理科和程度。若病人为特殊感染病人，填写医务人员职业暴露报告卡，报告感染管理科和预防保健科，进行登记和随访。预防保健科，进行登记和随访。尖锐物品应放置在尖锐物品收集箱内，装满后送医疗垃圾处理站，
42、按医疗垃圾规定要求尖锐物品应放置在尖锐物品收集箱内，装满后送医疗垃圾处理站，按医疗垃圾规定要求处理。处理。防止护士连续工作消耗体力、精力，使得精神不集中、疲惫，导致护理缺陷发生。在适防止护士连续工作消耗体力、精力，使得精神不集中、疲惫，导致护理缺陷发生。在适当的时间，调整休息，争取最好的状态。当的时间，调整休息，争取最好的状态。手术室精密仪器管理制度手术室精密仪器管理制度 各种精密仪器应建立档案，档案内容包括使用说明书、线路图等有关技术资料及注意事各种精密仪器应建立档案，档案内容包括使用说明书、线路图等有关技术资料及注意事项等。项等。精密仪器应做到精密仪器应做到“三定三定”：即定人操作，定人管
43、理，定位放置，注意通风、防潮、防、，：即定人操作，定人管理，定位放置，注意通风、防潮、防、，防尘。防尘。管理人员应熟悉各种精密仪器的性能、操作程序及保养方法，熟练掌握各种器械的消毒、管理人员应熟悉各种精密仪器的性能、操作程序及保养方法，熟练掌握各种器械的消毒、灭菌方法。灭菌方法。建立使用登记本，随机器保管。记录每次使用时间、使用人员、仪器运转情况及维修情建立使用登记本，随机器保管。记录每次使用时间、使用人员、仪器运转情况及维修情况，由使用者及操作者负责填写，护士长督促检查。况，由使用者及操作者负责填写，护士长督促检查。使用者应熟悉精密仪器的性能及使用方法，严格按照规定程序操作。每次操作前由巡回
44、使用者应熟悉精密仪器的性能及使用方法，严格按照规定程序操作。每次操作前由巡回护士负责准备、检查及消毒，术者使用完毕后巡回护士共同检查，清点，无误后交与巡护士负责准备、检查及消毒，术者使用完毕后巡回护士共同检查，清点，无误后交与巡回护士清洁、消毒、保管。如发现有搞坏及丢失时，应及时告诉护长。回护士清洁、消毒、保管。如发现有搞坏及丢失时，应及时告诉护长。各种精密仪器如手术显微镜、超声刀、关节镜、腹腔镜、引向导航仪等，每次使用前应各种精密仪器如手术显微镜、超声刀、关节镜、腹腔镜、引向导航仪等，每次使用前应认真检查各种接头的吻合标记、线路电压等，以防弄坏。认真检查各种接头的吻合标记、线路电压等，以防弄
45、坏。每次使用前后级每周定时检查仪器性能，检查仪器附件是否齐全，螺丝是否松动，性能每次使用前后级每周定时检查仪器性能，检查仪器附件是否齐全，螺丝是否松动，性能是否良好。运转是否正常及使用效果等。发现问题及时维修；每季度进行检查保养一次；是否良好。运转是否正常及使用效果等。发现问题及时维修；每季度进行检查保养一次；每半年检修保养检测一次，并有记录。每半年检修保养检测一次，并有记录。压力灭菌锅及低温灭菌锅，要求记录每锅次使用时间。灭菌时间、灭菌物品、使用者压力灭菌锅及低温灭菌锅，要求记录每锅次使用时间。灭菌时间、灭菌物品、使用者（患者）、灭菌效果（粘贴灭菌指示卡）、操作者签名。（患者）、灭菌效果（粘
46、贴灭菌指示卡）、操作者签名。手术室物品进出库管理制度手术室物品进出库管理制度1.手术所需的敷料、器械、液体一律由手术室专人到相关部门负责领取。手术所需的敷料、器械、液体一律由手术室专人到相关部门负责领取。2.辅料交由供应室负责打包、消毒。消毒后传递至手术室无菌敷料间的待用。辅料交由供应室负责打包、消毒。消毒后传递至手术室无菌敷料间的待用。3.建立器械卡片，器械包使用前、后严格按器械卡片清点。建立器械卡片，器械包使用前、后严格按器械卡片清点。4.手术器械原则上不外借，确需借用时，须在借物本上按借出时间、物品名称、借物人、借手术器械原则上不外借，确需借用时，须在借物本上按借出时间、物品名称、借物人
47、、借出人、归还时间登记。出人、归还时间登记。5.所用液体由卫贸公司送至货梯处，由手术室专人负责擦拭液体外包装，按需要摆放入药柜所用液体由卫贸公司送至货梯处，由手术室专人负责擦拭液体外包装，按需要摆放入药柜待用。待用。6.高值耗材的使用管理高值耗材的使用管理(1)根据使用情况，建立高值耗材库存基数，每周由总务护士请领。根据使用情况，建立高值耗材库存基数，每周由总务护士请领。(2)正常工作日，由总务护士负责保管及登记发放；夜间及节假日由值班护士负责保管及使正常工作日，由总务护士负责保管及登记发放；夜间及节假日由值班护士负责保管及使用登记。用登记。（3）每日由总务护士负责认真核对高值耗材的使用数量，
48、并与收费单相吻合，避免遗漏或）每日由总务护士负责认真核对高值耗材的使用数量，并与收费单相吻合，避免遗漏或丢失。丢失。（4）手术中未使用的，应及时归还，避免丢失。）手术中未使用的，应及时归还，避免丢失。药品管理制度药品管理制度 1各类药品应根据需要，保持一定数量的基数，以便使用，工作人员不得擅自拿自用。各类药品应根据需要，保持一定数量的基数，以便使用，工作人员不得擅自拿自用。2根据药品各种类与性质，分别放置。指定专人负责领取及保管，定时检查，保证随时应根据药品各种类与性质，分别放置。指定专人负责领取及保管，定时检查，保证随时应用。用。3抢救药品必须固定在抢救车上，并保持一定基数，定时排列、定位存
49、放，保证随时应用，抢救药品必须固定在抢救车上，并保持一定基数，定时排列、定位存放，保证随时应用，随时登记。定期更换有效期到期药品。随时登记。定期更换有效期到期药品。4毒性药品、麻醉药品应加锁保管，严格交接登记。毒性药品、麻醉药品应加锁保管，严格交接登记。5随时检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀、变色、过期，药品标签模糊或经涂改随时检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀、变色、过期，药品标签模糊或经涂改者均不得使用。者均不得使用。6患者的贵重药品应注明床号与姓名，注意妥善保管，不用时及时退回药房。患者的贵重药品应注明床号与姓名，注意妥善保管，不用时及时退回药房。强调几项预防措施强调几项预防措
50、施防止接错患者防止接错患者接患者入室时，凭手术通知单查对科室，床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）接患者入室时，凭手术通知单查对科室，床号、姓名、住院号、手术名称、手术部位（何侧）及手术时间。及手术时间。患者接到手术室后巡回护士必须严格执行患者接到手术室后巡回护士必须严格执行“2查十对查十对”。“二对二对”为通知单与病历对，病例为通知单与病历对，病例与患者对；与患者对；“十查十查”即查手术间号，患者姓名、年龄、科室、住院号、床号、诊断、手术名即查手术间号，患者姓名、年龄、科室、住院号、床号、诊断、手术名称及部位、麻醉方式、麻醉药品及抗生素过敏实验结果等，严防差错事故发生。称及部位、麻
