1、 近年来手术患者的安全倍受关注，根据美国医疗机构联合鉴定委员会（）发布的年统计报告：错误的手术部位位居严重医疗事件的第位，占所有报告的。建立科学规范的手术部位标识管理制度，为手术顺利安全地开展提供了有效的保障.提高手术部位识别标示的执行率10/23/20221 年美国骨科医学会就有推动“术前标记”来明确标识手术部位，随后跟踪显示采用术前标记可以成功的降 低手术错误。中国医院协会将手术部位标记列为年度患者安全目标之一，年患者安全目标提出建立手术部位标识制度，年月日国家卫生部正式颁布了安全核查制度，手术部位标识工作是安全核查内容之一，是保障患者手术安全的重要环节，应用于各种外科手术，作为保证手术安
2、全的有效手段。提高手术部位识别标示的执行率10/23/20222“F”阶段发现问题阶段 对照创建三级医院标准 我科手术部位标示达不到C标准3-3-2有有手术部手术部位识别位识别标示制标示制度与工度与工作流程作流程3-3-2-1有手术有手术部位识部位识别标示别标示制度与制度与工作流工作流程程各项指标符合要求各项指标符合要求:C 标准标准1、有手术部位识别标示制度与工作流程、有手术部位识别标示制度与工作流程2、对涉有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部、对涉有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记
3、部位有规范统一的标记3、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定有统一明确的规定4、患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部、患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位位提高手术部位识别标示的执行率10/23/20223收集数据2014年9月份骨科手术病人部位标示执行率手术人数开放性骨折应做标示人数已做标示人数无标示人数执行率骨科一区1282110131700.306931骨科二区1393010943660.394495合计26751210741360.352381提高手术部位识别标示的执行率10/23/202242014年9月
4、份骨科手术病人部位标示统计图提高手术部位识别标示的执行率10/23/20225 手术部位标示工作是保障患者手术手术部位标示工作是保障患者手术安全的一个重要环节安全的一个重要环节,也是容易被也是容易被外科医生忽视的外科医生忽视的“小事小事”。提高手术部位识别标示的执行率10/23/20226 制定目标与三级医院缩小差距，手制定目标与三级医院缩小差距，手术部位识别标示的执行率接近术部位识别标示的执行率接近100%提高手术部位识别标示的执行率10/23/20227“O”阶段成立CQI小组 组长：吕书军组长：吕书军 李立东李立东 组员：史少华组员：史少华 洪晔洪晔 蒋栋蒋栋 陈志刚陈志刚 崔海崔海东东
5、 潘亚娟潘亚娟 严缘园严缘园 洪小丽洪小丽提高手术部位识别标示的执行率10/23/20228 1、改进前的工作流程图“C”阶段明确现行流程和规范提高手术部位识别标示的执行率10/23/20229“U”阶段问题的根本原因分析提高手术部位识别标示的执行率10/23/202210数据收集分析缺陷数百分比累计百分比手术医师不重视5641.18%41.18%未严格执行制度2518.38%59.56%手术室把关不严2316.91%76.47%对存在风险不知晓1410.29%86.76%记号笔颜色易清除107.35%94.11%部分医师不知晓该制度85.89%100%合计136100%提高手术部位识别标示的
6、执行率10/23/202211柏拉图提高手术部位识别标示的执行率10/23/202212 柏拉图分布结果显示，手术医生不重视、未严格执行制度、手术室把关不严、对存在风险不知晓占86.76，依据柏拉图二八定律，将此四大问题列为本期活动的改善重点。提高手术部位识别标示的执行率10/23/202213“S”阶段选择流程改进的方案提高手术部位识别标示的执行率10/23/202214提高手术部位识别标示的执行率10/23/202215“P”阶段计划阶段提高手术部位识别标示的执行率10/23/202216“D”阶段阶段 实施阶段实施阶段根据改进计划根据改进计划实施改进措施，收集改进数据。实施改进措施，收集
7、改进数据。进行警示教育提高手术部位识别标示的执行率10/23/202217更改手术部位标识工具 使用不易褪色的医用记号笔或价格低廉的龙胆紫，在手术切口或附近部位做标识。向患者或其家属说明标识的意义，嘱其清洗时不要将其清除，也要尽量标记在患者自己能看到的位置，以免患者因见不到标记而误将其清除。提高手术部位识别标示的执行率10/23/202218 组织学习手术部位安全标示制度及流程，增强风险意识，从思想上认识到手术部位标识工作是保障患者手术安全的重要环节。加强与患者之间的沟通，告知手术部位标识的重要性，让患者积极参与，形成人人参与、人人关心安全的良好氛围，能有效增加手术部位核对的正确性与有效性。组
8、织培训、学习提高手术部位识别标示的执行率10/23/202219提高手术部位识别标示的执行率10/23/202220规定手术部位标识执行时间 手术部位标识择期手术在手术前日在病房内完成，即患者在进入手术室之前必须完成手术部位的标识，提高手术部位识别标示的执行率10/23/202221 科主任加强督查力度，建立奖惩制度。与手术室护士长进行沟通，严格把关，未做标示不得入手术室。病区护士做术前准备时进行核对手术部位标示，如未做或错误则提醒医生进行标示。规范标识的图案，手术切口或附近部位约3 cm标记注明“Y”，不能用“X”、“O”、“”等符号.提高手术部位识别标示的执行率10/23/202222“C
9、”阶段检查阶段20142014年年1111月份骨科手术病人部位标示执行率月份骨科手术病人部位标示执行率手术手术人数人数开放性开放性骨折骨折应做标应做标示人数示人数已做标已做标示人数示人数无标无标示人示人数数执行执行率率制度知制度知晓率晓率骨科一区骨科一区92921010828282820 0100%100%骨科二区骨科二区75755 5707070700 0100%100%合计合计16716715151521521521520 0100%100%提高手术部位识别标示的执行率10/23/202223手术部位标示执行率手术部位标示执行率100%提高提高64.8%提高手术部位识别标示的执行率10/23/202224“A”阶段处理阶段第一次核查手术前天下午，手术医生在和患者沟通核对后作出手术部位标识，病房护士负责核对标识情况，手术室护士到病区访视患者时查看手术部位标识，发现问题及时和手术医生进行沟通。第二次核查手术室护士在接患者时再次确认手术部位，检查有无标识，如无标识则不能接到手术间内。第三次核查（团队核查）麻醉前、手术体位摆放前、切开皮肤前，手术医生、麻醉医生、手术室护士三方认真核对患者信息及手术部位标识等，如有差异，核对人员及时给予确认，直至所有信息一致。第四次核查离开手术间前，再次核对手术部位的正确性。提高手术部位识别标示的执行率10/23/2022252022-10-2326
