1、控制性低血压在鼻内镜手术中的应用 在某些估计出血量较多的手术,麻醉期间由麻醉医师有意识 地采纳一定方法,控制性地降低 血压,减少手术中出血,使手术 野渗血减少,便于手术操作,这 一方法称为控制性降压(Controlled (Controlled Hypotension)Hypotension)。1917年Cushing首先提出并在颅内手术中使用;1946年由Gardenr投入临床实践;1948年Gilles用连续蛛网膜下腔阻滞;1950年用连续硬膜外阻滞;1962年硝普钠用于临床,使此技术有了进一 步的发展;1974年以后,相继有ATP、PGE1、硝酸甘油 等用于临床,为此技术提供了更多的手段
2、。减少失血和输血;改善术野的条件;缩短手术时间;降低前后负荷,改善心肌作功;提高手术安全性、一、影响血压的主要因素有:心排血量(COCO);周围血管阻力(SVRSVR);血容量;血管弹性;血液粘稠度。依照公式:MAP=CO MAP=CO SVR SVR 使用扩血管药物可使SVRSVR下 降,血压必定降低;COCO下降也能够使血压下降。然而在控制性降压时应减少对 心肌收缩力及心排血量的影响,以保证组织器官的血流灌注。二、动脉系统的压力自中央到末梢呈递减状态,至微动脉时压力明显下降。当血容量正常时,小动脉压力不低于3030mmHgmmHg时,血液仍能供应到各组织以满足其代谢需要,组织不至于缺氧。在
3、临床上为了保证小动脉内压力不低于3 30mmHg,0mmHg,需要保持患者的动脉压不低于6060mmHg,mmHg,老年人不低于8080mmHgmmHg。三、降压时由于外周血管 扩张,心率代偿性增快;另外,也可通过神经内分泌 反馈机制引起心率增快,因此控制心率增快是维持降压效果稳定的重要措施之一。动脉血管(阻力血管)20%)20%微循环 10%10%静脉血管(容量血管)70%)70%因此,静脉血管张力的改变对血容量影响最大。控制性降压平均失血量能够减 少50%50%控制性降压可通过减少COCO达到,也可以通过降低SVRSVR来进行。但降低COCO的降压方法是不安全的,因为COCO的稳定是保证组
4、织器官血液供应的关键。实验证明:同等程度控制性降压时,心排血量增加组与减少组手术野出血量基本相同,从而明确了决定手术野出血多少的是血压,而非心排血量。(朱也森主编,现代口腔颌面外科麻醉)1、对脑血管和脑血流(CBF)的影响 脑血流量自动调节曲线 高血压病人的曲线较正常人右移(1 1)脑血管自身调节功能较大:MAP=60130 mmHgMAP=60130 mmHg,CBFCBF无明显变化;(2 2)MAP 60mmHgMAP 60mmHg自身调节功能消失 CBFCBF随BPBP而明显;(3 3)对缺O2O2耐受能力提高吸入O2O2浓度。脑血流量与动脉二氧化碳分压相关图PaCO2是自身调节的最重要
5、因素,应尽量保持PaCO2在正常水平2 2、对颅内压(ICPICP)的影响:(1 1)ICPICP:控制性降压极不安全,脑灌注压 =MAP=MAP ICP ICP(2 2)小剂量硝普钠或初始应用硝酸甘 油ICPICP,(3 3)硝普钠降低CBFCBF自动调节作用 停药后ICPICP迅速正常的冠状循环具有特别好的自主调节能力,控制性降压时能维持心肌氧供/需平衡。冠状动脉疾患病人,冠脉扩张能力降低。(慎做控制性降压)控制性降压的难易与心率紧密相关。不同药物对心脏功能的影响是不同的:异氟烷、七氟烷等:有心肌保护作用;异丙酚:血管扩张,SVRSVR下降,心肌抑制 硝普钠、硝酸甘油:反射性心动过速;艾司
6、洛尔:治疗反射性心动过速。正常情况下,RBFRBF占COCO的20%25%20%25%肾血流的自主调节范围:MAP 80180 mmHg中等度降压(MAPMAP75 mmHg75 mmHg):):GFRGFR降低,少尿、无尿,但并不意味肾组织缺血缺氧。控制性降压期间尿量应维持在1ml/kg/h1ml/kg/h。肺:生理死腔量增加肝脏:易发生肝脏血流灌注 不足与肝细胞缺氧胃肠道:其血管自主调节能力差,易发生血流灌注不足眼:眼内压随动脉压下降而降低皮肤和肌肉:血管自主调节能力 有限,对缺氧耐受力强。改变体位 机械通气 控制心率和循环血容量 1948年用腰麻方法产生低血压 1950年代硬膜外阻滞麻醉
7、用于 控制性低血压 1952年Greene提倡全麻配合 高位腰麻技术降低血压 1 1、容易使用;2 2、有剂量依赖性;3 3、可控性好;4 4、消除快,无毒性代谢产物;5 5、对重要器官的血流量影响小;6 6、不影响脑血流自主调节功能。目前尚无一种药物符合要求,主张联合用药一:心血管效应:异氟烷:SVR下降,CO正常 七氟烷、地氟烷:降压作用更快,更易于控制二:脑血管效应:异氟烷:低浓度时MAP可控性下降,脑血管 自主调节能力正常;高浓度时:CBF 增加,自身调节失代偿,ICP升高 七氟烷、地氟烷:降低CBF,维持脑氧供/需平衡直截了当扩张中小动脉血管:心血管效应:心肌收缩力不变,每搏量不变,
8、HRHR,COCO均增加(循环血容量正常时)产生氰化物的量与硝普钠的用量成正相关有耐药现象 扩张毛细血管前小AA-VAA-V分流 毛细血管 内流量不足组织缺氧用量:快速用药最大剂量:1 1、5mg/kg;5mg/kg;缓慢注射时用量为8ug/kg/min,8ug/kg/min,24 24小时安全用量不超过3mg/kg3mg/kg 直截了当扩张容量血管静脉回心血量不易产生组织缺氧;无毒性代谢产物;无反跳性高血压;与硝普钠比较,作用温和,难以产生足够的低血压;用量:36ug/kg/min。内源性血管扩张因子:直截了当 扩张阻力血管,对静脉血管无作用 起效快,作用短,复压迅速,无反 跳性高血压 扩张
9、脑血管,增加CBF,升高ICP 是一种强效冠脉血管扩张剂,对冠 心病人估计引起心肌缺血 无毒性,但可导致心脏传导阻滞作用于突触后膜;可引起长时间低血压;交感和副交感神经均被抑制;副作用多,临床上少用。减慢心率,降低血压明显抑制心肌,只用于短暂性降压用量:负荷量:750 g/kg I、v 维 持 50100 g/kg/min直截了当扩张外周,冠脉和脑血管;无心肌抑制作用,COCO不变;无心率增快;扩血管作用与剂量呈线性关系;起效慢,作用时间长;降压作用随时间增加而增强;静注钙剂使恢复血压。不影响ICPICP;主要用于嗜铬细胞瘤手术降压;酚妥拉明有反跳性高血压现象;压宁定无此现象;压宁定还阻断脑内
10、5-HT5-HT1A1A受体,具有自限性降压作用,是诱导 中度低血压最合适药物。习惯症:复杂大手术,术中出血估计较多,止 血困难的手术;显微外科手术,要求术野清楚的手术;宗教信仰而拒绝输血的病人;大量输血有困难或有输血禁忌症的病人麻醉期间血压、颅内压和眼内压过高;可导致严重不良后果者。禁忌症:重要脏器实质性病变者 血管病变者 低血容量或严重贫血者特别病人进行控制性降压问题:长期严重高血压的病人进行 控制性降压应慎重;心肌坏死或有心梗史的病人 进行控制性降压,是有争议的。无创或有创动脉压监测心电图监测呼气末二氧化碳(ET-COET-CO2 2)脉搏氧监测(S SP PO O2 2)体温监测中心静
11、脉压监测尿量:至少保持1ml/kg/h1ml/kg/h血清电解质,血气分析,红细胞比积 正常病人,MAPMAP安全低限为 5055mmHg5055mmHg 慢性高血压病人,短时间内MAPMAP 安全低限为5665mmHg5665mmHg 老年病人,高血压病人,血管硬 化病人,降压不应超过原水平的 40%40%(通常为30%33%30%33%)参考手术野渗血的程度等综和而定。注意事项1 1,降压程度应以维持心脑肾等 重要脏器的充分灌注为限度;2 2,依照病人具体情况,随时调 整降压速度和程度;3 3,防止降压速度过快,应低于 10mmHg/min10mmHg/min;4 4,若能满足手术要求,尽
12、估计 维持较高的血压水平。实施控制性降压,应采纳血管扩张的方法,尽量幸免抑制心肌功能,降低COCO的方法;全麻或椎管内麻醉均有一定降压作用,不 宜忽视;短时间降压者:加深麻醉或三磷酸腺苷即可;长时间降压者:应采取联合降压:1 1,-肾上腺素能受体阻断药(艾洛):):可控制心动过速及降低心肌耗氧量;2 2,压宁定:有中枢性降压作用,降压平稳 3 3,硝酸甘油:适用于伴有冠心病者。维持正常的PaCOPaCO2 2;控制性降压时,PaCOPaCO2 2过高或 过低均可造成大脑缺血缺氧:PaCOPaCO2 2过高,脑血管扩张,ICPICP增高,脑灌注压降低;PaCOPaCO2 2过低,脑血管收缩,CB
13、FCBF减少。提高吸入氧浓度,原因为:1 1,降压时,毛细血管动-静脉直捷通路开放,引起组织缺氧;2 2,用硝普钠降压时,氰化物损害组织摄氧能力。多数降压药有一共性:血压下降时 通过压力感受器引起反射性心动过速 危害:1,:1,影响降压效果;2,2,可加重出血;3,3,加重冠心病人心肌缺血 防治措施:1 1,联合用药;2 2,可乐定:可控制交感-肾 上腺髓质反应和抗利尿激素的分泌;3 3,-受体阻断药(艾司洛尔):):减轻儿茶酚胺效应;预防血压反跳;保持足够的有效循环血容量,维持器官功能的正常;精确估计失血量,及时补充血容量;血压急剧下降时,应及时寻找原因,不轻易使用升压药,以免创面大量 渗血,应调整降压药用量,调整体 位,加快输血输液。引起出血的手术步骤 结束后应马上停止降压;复压速度:1020:1020minmin恢复到 原有水平;停止使用降压药并不意味 着降压作用已完全消失;复压后应接着加强监测。一:概况(美国)死亡率 50 50年代:0:0、24%24%现 今:0:0、055%055%非致命并发症 3 3、3%3%二:常见并发症 脑栓塞与脑缺氧 冠脉供血不足,心梗,心衰,心跳骤停 肾功能不全、血管栓塞 反应性出血、持续性低血压,休克 嗜睡,苏醒延迟感谢您的聆听！感谢您的聆听！
