1、烧伤休克患者早期液体复苏 烧伤不仅是局部的损伤，而且是一种全身反应性疾病。烧伤休克烧伤休克最常见并发症-休克首位死亡原因-多器官功能衰竭 多发伤和复合伤增加休克的发生几率多发伤多发伤复合伤复合伤休克期在烧伤病程的上游休克期在烧伤病程的上游 v 休克期v 感染期v 恢复期烧伤休克属于哪一类休克?休克种类休克种类按病因分类按病因分类高排低阻（暖休克）高排低阻（暖休克）低排高阻（冷休克）低排高阻（冷休克）低排低阻低排低阻 按血流动力学分类按血流动力学分类低血容量性休克低血容量性休克创伤性休克创伤性休克感染性休克感染性休克心源性休克心源性休克过敏性休克过敏性休克神经源性休克神经源性休克烧伤休克烧伤休克
2、 烧伤后毛细血管（微静脉）通透性增强，大量血浆成份外渗，血细胞的破坏，极易发生（烧伤性）低血容量性休克。伤后伤后48h48h常称常称“休克期休克期”；补充循；补充循环血量，有效液体复苏，是烧伤后抗环血量，有效液体复苏，是烧伤后抗休克治疗最重要的基本措施。休克治疗最重要的基本措施。烧伤休克的本质和特点是什么?烧伤休克的定义烧伤休克的定义v 烧伤休克是全身炎症反应所导致的有效循环血量减少、组织灌注不足和细胞能量代谢障碍的一种综合病征。烧伤休克的特点烧伤休克的特点v有效循环容量减少v全身炎症反应v组织缺血缺氧v细胞能量代谢障碍烧伤休克的临床表现和监测指标有哪些？皮肤苍白、湿冷皮肤苍白、湿冷 脉搏细速
3、脉搏细速 尿量减少尿量减少 血压正常或升高或降低血压正常或升高或降低 烦躁不安烦躁不安血容量减少血容量减少小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩 动静脉短路开放动静脉短路开放毛细血管血流减少毛细血管血流减少毛细血管压力下降毛细血管压力下降保证心脑血流保证心脑血流补充循环血量补充循环血量（自身输液、输血）（自身输液、输血）shock9shock9BpBp维持维持 毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌松弛微静脉仍收缩松弛微静脉仍收缩真毛细血管网开放真毛细血管网开放血流速度减慢血流速度减慢微循环血流只灌少流微循环血流只灌少流或不流或不流BpBp下降下降 酸中毒，组胺类舒酸中毒，组胺类舒血管物质增多血管物质增多
4、血压进行性下降血压进行性下降心搏无力，心音低钝心搏无力，心音低钝神志淡漠神志淡漠少尿或无尿少尿或无尿皮肤发绀或花斑皮肤发绀或花斑失代偿失代偿血管痉挛收缩血管痉挛收缩缺血缺氧缺血缺氧1 1 酸中毒酸中毒2 2 局部舒血管代谢产物增多局部舒血管代谢产物增多3 3 血液流变学改变血液流变学改变4 4 内毒素的作用内毒素的作用5 5 其他体液因子其他体液因子组胺、腺苷、激肽、钾离子外流组胺、腺苷、激肽、钾离子外流血流速度减慢、血粘度增加血流速度减慢、血粘度增加血细胞聚集、白细胞贴壁血细胞聚集、白细胞贴壁5-HT5-HT、VIPVIP、CGRPCGRP、K K1 1 自我输液自我输血停止自我输液自我输血
5、停止2 2 淤血的恶性循环形成淤血的恶性循环形成淤血淤血血管床大量开放血管床大量开放 血液浓缩血液浓缩 循环血量减少循环血量减少 回心血量下降回心血量下降 心功能降低心功能降低,血压下降血压下降交感交感-肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋组织缺氧加重组织缺氧加重2 2 毛细血管淤血毛细血管淤血1 1 微血管平滑肌麻痹微血管平滑肌麻痹3 3 广泛微血栓形成广泛微血栓形成4 4 出血出血DIC(diffuse intravas-cular coagulation)回心血量进一步下降，血压进行下降 毛细血管无复流现象 重要器官功能障碍或衰竭休克向不可逆发展的机制休克向不可逆发展的机制1 1 与与DICDI
6、C有关有关微血栓微血栓FDPFDP、C3aC3a、C5aC5a等使血管通透性增加等使血管通透性增加出血出血器官血管栓塞，功能障碍器官血管栓塞，功能障碍2 2 内毒素入血，全身炎症反应综合征（内毒素入血，全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）直接损伤直接损伤氧自由基增加氧自由基增加细胞内钙超载细胞内钙超载蛋白酶活化蛋白酶活化休克复苏的临床监测指标休克复苏的临床监测指标整体描述水平整体描述水平 循环系统衰竭循环系统衰竭微循环障碍微循环障碍细胞能量代谢细胞能量代谢面色苍白面色苍白 皮肤湿冷皮肤湿冷脉搏细弱脉搏细弱 神志淡漠神志淡漠血压血压 心排出量心排出量中心静脉压中心静脉压末梢血氧浓度末梢血氧浓度
7、 尿量尿量胃肠黏膜细胞内胃肠黏膜细胞内pHpH DICDIC多核磁共振波谱多核磁共振波谱 休克时血流动力学监测指标休克时血流动力学监测指标 参数参数 正常值正常值 平均动脉压平均动脉压(MAP)75100mmHg中心静脉压中心静脉压(CVP)510cmH2O肺动脉楔入压肺动脉楔入压(PAWP)612mmHg心输出量心输出量(CO)46L/min全身血管阻抗全身血管阻抗(SVR)8001400达达因秒因秒/cm3动脉血氧含量动脉血氧含量(CaO2)1622vol%shock19中心静脉压中心静脉压(central venous pressure)v测定方法测定方法v正常值：正常值：0.98 kP
8、a(5 10cmH2O)v临床意义：过低说明血容量不足临床意义：过低说明血容量不足 过高说明循环负荷过量或心过高说明循环负荷过量或心 功能不全功能不全shock17中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP 血压临床意义处理血压临床意义处理低低低低 血容量严重不足充分补液血容量严重不足充分补液低低 正常血容量不足适当补液正常血容量不足适当补液高低高低 心功能不全心功能不全 强心、纠酸、强心、纠酸、或血容量多或血容量多 舒血管舒血管高高 正常容量血管收缩过度舒血管正常容量血管收缩过度舒血管正常低正常低 心功能不全或血容量不足补液试验心功能不全或血容量不足补液试验shock29肺动脉
9、楔入压肺动脉楔入压(pulmonary arterial wedge pressure)v测定方法：测定方法：Swan-Ganz导管导管v正常值：正常值：1.6 kPa(6 12mmHg)v临床意义：降低说明血容量不足临床意义：降低说明血容量不足 过高说明肺水肿过高说明肺水肿shock180ml/kg/%BASA大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物规定:烧伤面积超过50%，按50%计算输液量晶胶比例：1：1补充循环血量，有效液体复苏，是烧伤后抗休克治疗最重要的基本措施。临床应用
10、的碱性药物多为5%碳酸氢钠，若无严重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液(浓度为1.血管床大量开放 血液浓缩每输入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分钟即可增加血浆容量200ml大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。2 内毒素入血，全身炎症反应综合征（SIRS）低低 血容量严重不足充分补液晶胶比例：1：1v血常规血常规v尿常规和肾功能尿常规和肾功能v动脉血气检查动脉血气检查v血电解质检查血电解质检查v酶的测定酶的测定v凝血机制测定凝血机制测定辅助检查辅助检查shock20烧伤休克的 临床治疗烧伤休克复苏要求烧伤休克复苏要求v 恢复
11、有效循环和组织灌注恢复有效循环和组织灌注v 改善细胞代谢改善细胞代谢v 最大限度减少休克期对后续病程最大限度减少休克期对后续病程的不利影响的不利影响补液治疗补液治疗(液体复苏液体复苏):):shock27v失血性休克失血性休克:早早 快快 足足需多少，补多少需多少，补多少 v烧伤休克烧伤休克:早早 稳稳补液公式补液公式 序序先晶后胶先晶后胶 先盐后糖先盐后糖 先快后慢先快后慢需多少，补多少需多少，补多少 液体性质液体性质v胶体溶液胶体溶液v血浆血浆:因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充因为渗出液主要成分是血浆，所以烧伤后补充血浆是比较理想的血浆是比较理想的v白蛋白白蛋白:胶体渗透压的维持主
12、要靠白蛋白，而渗出液胶体渗透压的维持主要靠白蛋白，而渗出液中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的中白蛋白含量相当于血浆白蛋白浓度的90%90%，因此补，因此补充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀充白蛋白对维持胶体渗透压至关重要。临床应用时稀释成释成6%6%白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体白蛋白，其浓度高于血浆，更有利于提高胶体渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白渗透压，减轻水肿。每输入白蛋白10g10g，可吸附水分，可吸附水分200ml200ml，4545分钟即可增加血浆容量分钟即可增加血浆容量200ml200mlv全血全血：由于严重烧伤后不仅是血浆成分的丢失，还：由于严重烧伤后不仅是
13、血浆成分的丢失，还有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三有大量血细胞的破坏，所以休克期应该输全血。三0 0四医院的经验是伤后四医院的经验是伤后6 68 8小时开始输全血，因为小时开始输全血，因为伤后因大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开伤后因大量血浆成分的外渗导致明显的血浓缩，开始复苏时应首先尽快补充电解质、水分和全血以外始复苏时应首先尽快补充电解质、水分和全血以外的胶体，待伤后的胶体，待伤后6 68 8小时血浓缩逐步减轻再输全血小时血浓缩逐步减轻再输全血，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量，更有利于血液循环。全血输入量约占全天总入量的的5%5%10%10%左右左右v右旋糖酐右
14、旋糖酐:右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。它是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应是葡萄糖的聚合物，输入后能提高胶体渗透压。应用低分子右旋糖酐用低分子右旋糖酐(分子量分子量2 24 4万万)和小分子右旋糖和小分子右旋糖酐（分子量酐（分子量1 1万左右）不仅能维持循环血量，还兼万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，维持血压仅维持血压仅3 3小时左右。相比之下低分子右旋糖酐小时左右。相比之下低
15、分子右旋糖酐更好些，全天用量更好些，全天用量100010001500ml1500ml 利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸收，体内排出快，2小时排出75%，发挥利尿作用，减轻组织水肿国内通用公式（晶胶公式1970年全国烧伤会议）：烧伤休克的本质和特点是什么?氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根应用低分子右旋糖酐(分子量24万)和小分子右旋糖酐（分子量1万左右）不仅能维持循环血量，还兼有减低血粘度，解除红细胞聚集、改善微循环和利尿作用。平均动脉压(MAP)75100mmHg2 内毒素入血，全身炎症反应综合征（SIRS）FDP、C
16、3a、C5a等使血管通透性增加规定:烧伤面积超过50%，按50%计算输液量既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足过高说明肺水肿cular coagulation)右旋糖酐:右旋糖酐是常用的血浆扩容剂之一。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根(HCO3-)比例降低，易产生高氯性酸中毒，因此输注量大时应与1.第二个24小时：晶体和胶体为第一个24小时实际用量的一半，基础水分2000ml.最常见并发症-休克低 正常血容量不足适当补液v6%6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(706(706代血浆代血浆)：分子量与人体白蛋白：分子量与人体白蛋白近似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。
17、由于近似，具有血浆扩容作用，可在休克期应用。由于亦有封闭网状内皮系统作用，影响机体免疫功能，亦有封闭网状内皮系统作用，影响机体免疫功能，用量不宜过大，每日可给用量不宜过大，每日可给1000ml1000ml左右左右 晶体溶液晶体溶液v生理盐水：生理盐水：为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质为等渗的氯化钠溶液，是常用的电解质溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生溶液之一。实际上生理盐水并不完全符合生理，生理盐水中氯化钠的浓度为理盐水中氯化钠的浓度为0.9%0.9%，其中含钠离子和氯，其中含钠离子和氯离子各离子各154mmol/L,154mmol/L,而血浆中钠离子的浓度为而血浆中钠离子的浓度为
18、140mmol/L140mmol/L左右，氯离子浓度为左右，氯离子浓度为103mmol/L103mmol/L左右。如左右。如果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升果大量输入生理盐水，易导致血浆中氯离子比例升高，碳酸氢根高，碳酸氢根(HCO3-)(HCO3-)比例降低，易产生高氯性酸比例降低，易产生高氯性酸中毒，中毒，因此输注量大时应与因此输注量大时应与1.25%1.25%碳酸氢钠按碳酸氢钠按2:12:1的比例输入。为避免生理盐水的不良反应，当前主的比例输入。为避免生理盐水的不良反应，当前主张以输注乳酸钠林格液为主。张以输注乳酸钠林格液为主。v乳酸钠林格液乳酸钠林格液：含钠离子：含钠离子1
19、30mmol/L130mmol/L、氯离子、氯离子109mmol/L109mmol/L、乳酸根、乳酸根28mmol/L28mmol/L、钾、钾v 习惯上称之为习惯上称之为平衡液平衡液。氯离子与血浆氯离子近。氯离子与血浆氯离子近似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠似，不会引起高氯性酸中毒，但钠离子低于血浆钠离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根离子，乳酸根进一步代谢为碳酸氢根 其他成分其他成分v利尿剂利尿剂:血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿血容量在纠正之后常稀释应用溶质性利尿剂甘露醇。甘露醇有三大作用：剂甘露醇。甘露醇有三大作用：v 保护肾功能：甘露醇不受抗利尿激素的影保护肾功能：甘露醇不
20、受抗利尿激素的影响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量响，可扩张肾入球动脉，增加肾血流量v 利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾利尿作用：甘露醇不透过细胞膜，不被肾小管重吸收，体内排出快，小管重吸收，体内排出快，2 2小时排出小时排出75%75%，发挥发挥利尿作用，减轻组织水肿利尿作用，减轻组织水肿v 氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由氧自由基清除剂：清除体内过量的氧自由基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将基，减轻脂质过氧化损伤。甘露醇的用法：将20%20%的甘露醇的甘露醇125ml125ml加在生理盐水或加在生理盐水或5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml内，内，根据烧伤严重程度每日给根
21、据烧伤严重程度每日给2 24 4次。既可缓慢利尿，次。既可缓慢利尿，又可避免快速脱水而致的血容量不足又可避免快速脱水而致的血容量不足v碱性药物碱性药物 大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组大面积烧伤病人在未得到满意复苏前，由于组织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生织血流灌注不足所致乏氧代谢，乳酸堆积，易产生代谢性酸中毒。在治疗中除了加速补液，改善组织代谢性酸中毒。在治疗中除了加速补液，改善组织灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输灌注，减轻乏氧代谢所致代谢性酸中毒外，还要输以碱性药物纠正酸中毒以碱性药物纠正酸中毒 大面积深度烧伤常伴有血红蛋白尿和肌红蛋白大面积深度烧伤常伴有血
22、红蛋白尿和肌红蛋白尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性尿，为了碱化尿液，使游离的血红蛋白碱化成碱性血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护血红蛋白，不易在肾小管内沉积或堵塞，从而保护肾功能，也需要给予碱性药物肾功能，也需要给予碱性药物 临床应用的碱性药物多为临床应用的碱性药物多为5%5%碳酸氢钠，若无严碳酸氢钠，若无严重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液重代谢性酸中毒，通常稀释成等张碱性液(浓度为浓度为1.25%1.25%，将，将5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠125ml125ml加在生理盐水加在生理盐水375ml375ml中中)滴注。可根据血气分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠滴注。可根据血气
23、分析和尿的酸碱度调整碳酸氢钠的用量，常规全天可输入的用量，常规全天可输入5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250250500ml500ml补液公式介绍（一）补液公式介绍（一）vEvans公式（晶胶公式晶胶公式1952年）第一个第一个24小时：小时：2.0ml/kg/%BASA晶胶比例：晶胶比例：1:1基础水分：基础水分：2000ml 第二个第二个24小时：晶体和胶体为第一个小时：晶体和胶体为第一个24小时实际小时实际用量的一半，基础水分用量的一半，基础水分2000ml 缺点：特大面积烧伤病人输液量不足缺点：特大面积烧伤病人输液量不足 规定规定:烧伤面积超过烧伤面积超过50%，按，按50%计算输液量计算输
24、液量 第一个第一个24h输液总量不能超过输液总量不能超过10000mlv国内通用公式（国内通用公式（晶胶公式晶胶公式1970年全国烧伤会议）：年全国烧伤会议）：第一个第一个24小时：小时：1.5ml/kg/%BASA晶胶比例：晶胶比例：2：1基础水分：基础水分：2000ml第二个第二个24小时：晶体和胶体为第一个小时：晶体和胶体为第一个24小时实际小时实际用量的一半，基础水分用量的一半，基础水分2000ml.补液公式介绍（二）补液公式介绍（二）补液公式介绍（三）补液公式介绍（三）v国内改良公式（国内改良公式（晶胶公式晶胶公式304医院医院1995年）：年）：第一个第一个24小时：小时：1.8ml/kg/%BASA晶胶比例：晶胶比例：1：1基础水分：基础水分：3000ml第一个第一个24小时：小时：1.4ml/kg/%BASA晶胶比例：晶胶比例：1：1基础水分：基础水分：3000ml补液顺序补液顺序先晶后胶先晶后胶先盐后糖先盐后糖先快后慢先快后慢谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
