1、初始病情评估初始病情评估(病史、体检、检查结果病史、体检、检查结果FEV1或或PEF)初始治疗初始治疗(1h内使用内使用3次以上速效吸入型次以上速效吸入型2激动剂激动剂)疗效良好疗效良好l 末次治疗疗效持续末次治疗疗效持续60 l PEF70l 氧饱和度氧饱和度9012小时内疗效不完全小时内疗效不完全l高危患者症状轻高危患者症状轻中度中度l PEF70l 氧饱和度没有改善氧饱和度没有改善改善改善再次评估病情再次评估病情离院离院l 继续使用继续使用2激动剂激动剂l 必要时口服糖皮质激素必要时口服糖皮质激素住院治疗住院治疗l吸入吸入2激动剂或联合雾激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药化吸入抗胆碱能药l全
2、身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素 1小时内疗效差小时内疗效差l高危患者症状严重高危患者症状严重l PEF45%,PaO2预计值预计值或个人最佳值的或个人最佳值的60合适剂量，短程治疗膜理化特性和膜相关蛋白活性变化甲强龙80mg，静滴，Bid 2天支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ug美卓乐 8mg/16mg,po,bid*5d人民卫生出版社药理学第五版甲强龙/美卓乐序贯治疗急性中、重度哮喘支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍使急性发作尽快缓解,以避免近期复发C1=C2双键增加抗炎活性使用甲强龙/美卓乐：甲强龙/美卓乐序贯治疗急性中、重度哮喘分类分类分子效应分子效应细胞
3、效应细胞效应特异作用特异作用与胞浆与胞浆GR结合结合与膜与膜GR结合结合与其他受体结合与其他受体结合cPLA2细胞凋亡，细胞凋亡，改变改变IP3，蛋白激酶，蛋白激酶C，cAMP，MAPK非特异性作用非特异性作用溶于胞膜中溶于胞膜中膜理化特性和膜相关蛋膜理化特性和膜相关蛋白活性变化白活性变化(Zock,et al.Cin Pharmacokinet，2005，44（1）：）：74)糖皮质激素的基因组机制糖皮质激素的基因组机制皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白90核膜核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因激素反应靶基因X 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环
4、氧酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶磷脂酶 A2 NK2-受体受体 内皮素内皮素-1 脂皮素脂皮素-1 -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶GCS GRE:糖皮质激素糖皮质激素反应元件反应元件糖皮质激素糖皮质激素。嗜酸性细胞嗜酸性细胞 -淋巴细胞淋巴细胞 肥大细胞肥大细胞 巨噬细胞巨噬细胞 树突状细胞树突状细胞 数量数量（凋亡）（凋亡）细胞因子细胞因子 数量数量 细胞因子细胞因子 数量数量上皮细胞上皮细胞 细胞因子介质细胞因子介质内皮细胞内皮细胞 渗漏渗漏 气道平滑肌气道平滑肌 受体受体 腺体腺体 腺体分泌腺体分泌 成纤维细胞成纤维细胞 生长因子生长因子 蛋白结合蛋白结合盐皮质激
5、素性质盐皮质激素性质代谢转化速度代谢转化速度糖皮质激素性质糖皮质激素性质致致血糖升高效应血糖升高效应需肝脏转化需肝脏转化作用部位效应作用部位效应生物学强度生物学强度排泄速度排泄速度跨膜能力跨膜能力 糖皮质激素都一样吗？糖皮质激素都一样吗？氢化可的松氢化可的松强的松强的松强的松龙强的松龙F地塞米松地塞米松甲强龙甲强龙 甲泼尼龙甲泼尼龙(甲强龙甲强龙)的分子结构特点及优势的分子结构特点及优势皮质激素皮质激素抗炎强度抗炎强度等效剂量等效剂量氢化考的松氢化考的松120强的松强的松45强的松龙强的松龙45甲波尼龙甲波尼龙54氟羟强的松龙氟羟强的松龙54倍他米松倍他米松250.75地塞米松地塞米松250.
6、75 皮质激素皮质激素和肺部受体的亲和力和肺部受体的亲和力氢化考的松氢化考的松100强的松强的松5强的松龙强的松龙220甲泼尼龙甲泼尼龙1190氟羟强的松龙氟羟强的松龙190倍他米松倍他米松710地塞米松地塞米松5400102030405060708002.557.51012.515强的松龙强的松龙甲强龙甲强龙血浆药物浓度ng/尿液药物浓度ug支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ug治疗浓度的甲强龙治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍倍 甲强龙甲强龙 受体亲和力高受体亲和力高 亲脂性高亲脂性高速效吸入2受体激
7、动剂使用甲强龙/美卓乐：Antal EJ,et al.Antal EJ,et al.糖皮质激素的受体亲和力比较第3天起，美卓乐序贯治疗8mg或16mg bid，均能使临床症状和肺功能进一步改善使哮喘发作迅速缓解，防止病情恶化起效迅速，1小时即可发挥疗效肺功能（PEFR）、哮喘症状和体征的改善糖皮质激素都一样吗？中华医学会呼吸病学会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2003，26（3）132-138起效、达峰时间初始病情评估(病史、体检、检查结果FEV1或PEF)5-14天治疗较少引起剂量相关性不良反应美卓乐(第37天)减少住院时间，降低总医疗费用起效迅速，1小时即可发挥疗效糖皮质激素的达峰和糖皮质
8、激素的达峰和起效时间起效时间比较比较药物药物达峰时间达峰时间 (分分)1,3肺部检测到时间肺部检测到时间 (分分)3起效时间起效时间 (小时小时)1,2氢化可的松氢化可的松6甲泼尼龙甲泼尼龙5201地塞米松地塞米松1801.Antal EJ,et al.J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-5762.William B Klanestermey.Annals of Allergy 1976:(37)激素激素血浆半衰期血浆半衰期(分分)生物半衰期生物半衰期(h)(h)短效短效(8-12 h)可的松可的松氢化可的松氢化可的松30908-128-12中效中效
9、(12-36 h)泼尼松泼尼松泼尼松龙泼尼松龙 甲泼尼龙甲泼尼龙6020018012-3612-3612-36长效长效(36-54h)地塞米松地塞米松倍他米松倍他米松100-300100-30036-5436-54糖皮质激素的半衰期糖皮质激素的半衰期 皮质激素皮质激素对对HPA 轴轴 抑制作用抑制作用HPA 轴抑制时间轴抑制时间(天天)氢化可的松氢化可的松11.25 1.50泼尼松泼尼松41.25 1.50泼尼松龙泼尼松龙41.25 1.50甲泼尼龙甲泼尼龙51.25 1.50氟羟泼尼松龙氟羟泼尼松龙52.25倍他米松倍他米松503.25地塞米松地塞米松502.75糖皮质激素对糖皮质激素对HP
10、A轴的抑制轴的抑制8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM皮质醇昼夜节律皮质醇昼夜节律隔天用美卓乐隔天用美卓乐 用地塞米松用地塞米松正常正常生物生物 18-36 h18-36 h生物生物 36-54 h36-54 h糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素活性盐皮质激素活性氢化可的松氢化可的松2泼尼松泼尼松2泼尼松龙泼尼松龙1甲泼尼龙甲泼尼龙0氟羟泼尼松龙氟羟泼尼松龙0倍他米松倍他米松0地塞米松地塞米松0糖皮质激素水钠潴留作用糖皮质激素水钠潴留作用潴钠潴钠 高血压高血压 水肿水肿 心衰心衰排钾排钾 肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒糖皮质激素糖皮质
11、激素糖代谢（比值）糖代谢（比值）氢化可的松氢化可的松1泼尼松泼尼松3.5泼尼松龙泼尼松龙4甲泼尼龙甲泼尼龙5倍他米松倍他米松3035地塞米松地塞米松30地塞米松对地塞米松对糖代谢的影响糖代谢的影响是甲泼尼龙的是甲泼尼龙的6 6倍倍人民卫生出版社人民卫生出版社药理学药理学第五版第五版 中华医学会呼吸病学会哮喘学组中华医学会呼吸病学会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2003，26（3）132-138相对相对减少减少60%47%19%503010住住院院率率%对照组对照组甲强龙组甲强龙组 甲强龙组甲强龙组:125mg,40例例 安慰剂组安慰剂组:3mlNS,49例例甲强龙甲强龙 显著
12、减少急性哮喘的住院率而大大降低治疗费用显著减少急性哮喘的住院率而大大降低治疗费用甲强龙甲强龙(第第1-2天天)美卓乐美卓乐(第第37天天)高剂量组高剂量组80mg bid16mg bid低剂量组低剂量组80mg bid8mg bid中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志2002，21（2）85-88Medrol有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状使用甲强龙使用甲强龙/美卓乐美卓乐：第第2天天 喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（喘息、咳嗽及咳痰症状明显改善（P）第第7天天 喘息、咳嗽及咳痰症状显著改善（）喘息、咳嗽及咳痰症状显著改善（）中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志 2002
13、，21（2）85-88甲强龙甲强龙 80mg,iv,bid*2d美卓乐美卓乐 8mg/16mg,po,bid*5d使用甲强龙使用甲强龙/美卓乐美卓乐：第第2天天 PEFR明显改善（明显改善（P）第第7天天 PEFR持续改善（）持续改善（）中国新药与临床杂志中国新药与临床杂志 2002，21（2）85-88甲强龙甲强龙 80mg,iv,bid*2d美卓乐美卓乐 8mg/16mg,po,bid*5dPEFR：最大呼气峰流速：最大呼气峰流速Medrol有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状有效缓解喘息、咳嗽及咳痰症状甲强龙甲强龙 80mg，静滴，静滴，Bid 2天天美卓乐美卓乐 8mg，口服，口服，Bid 5天天中华医学会呼吸病学会哮喘学组中华医学会呼吸病学会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2003，26（3）132-138谢谢观看谢谢观看谢谢观看谢谢观看
