1、新生儿急性肺损伤新生儿急性肺损伤 如何认识和应对如何认识和应对?1Qingdao Children Hospital急性肺损伤的现状急性肺损伤的现状 从围产儿死亡顺位看肺损伤从围产儿死亡顺位看肺损伤 从新生儿死亡顺位看肺损伤从新生儿死亡顺位看肺损伤 ALI ARDS(Acute RDS)ARDS(Adult RDS）NRDS（Neonate RDS)近足月儿近足月儿RDS 恶性湿肺恶性湿肺2新生儿急性肺损伤现状新生儿急性肺损伤现状 常见常见 认识不足认识不足 危重危重 高花费高花费 病死率高病死率高3新生儿急性肺损伤现状新生儿急性肺损伤现状 尚无新生儿发病率资料尚无新生儿发病率资料 PICU中
2、中7.4%，病死率，病死率62.9%，占同期死亡率，占同期死亡率的的13.9%，是死亡平均水平的，是死亡平均水平的9倍（倍（2004年，年，24家单位）家单位）病死率病死率44.8%（2005-2006，25家单位）家单位）病死率低于成人病死率低于成人ARDS 欧美病死率欧美病死率8-30%4新生儿急性肺损伤（新生儿急性肺损伤（ALI）的定义的定义 *各种病因（感染、窒息、败血症、高浓度氧、各种病因（感染、窒息、败血症、高浓度氧、休克等）休克等）*急性炎症反应急性炎症反应 *进行性呼吸困难和低氧血症为主要临床表现进行性呼吸困难和低氧血症为主要临床表现5ALI病理病理 肺局部炎症反应和炎症反应失
3、控肺局部炎症反应和炎症反应失控 弥漫性改变弥漫性改变 肺泡上皮损伤和肺泡毛细血管内膜损伤。肺泡上皮损伤和肺泡毛细血管内膜损伤。病生特点为肺微血管通透性增高导致的渗出性病生特点为肺微血管通透性增高导致的渗出性肺水肿和肺透明膜形成。肺水肿和肺透明膜形成。67ALI病因病因 直接肺损伤：直接肺损伤：肺炎肺炎:细菌细菌,病毒病毒 误吸：吸入胃内容物，毒性气体，毒误吸：吸入胃内容物，毒性气体，毒性性 液体。液体。间接肺损伤：间接肺损伤：败血症，休克，败血症，休克，SIRS，创伤，创伤,外科手术。外科手术。8新生儿急性肺损伤的危险因素新生儿急性肺损伤的危险因素 早产早产 肺发育肺发育 围产期因素围产期因素
4、 基因多态性基因多态性9新生儿期新生儿期ALI的危险因素的危险因素早产早产 新生儿尤其是早产儿易发生新生儿尤其是早产儿易发生ALI，继而出现，继而出现ARDS，严重可造成支气管肺发育不良。，严重可造成支气管肺发育不良。ALI最初可以发生于宫内，出生后持续发展。最初可以发生于宫内，出生后持续发展。10新生儿期新生儿期ALI危险因素危险因素肺发育因素肺发育因素 新生儿的肺处于囊腔期与肺泡期，发育新生儿的肺处于囊腔期与肺泡期，发育尚不成熟。尚不成熟。PS生成始于生成始于28周后。周后。1112新生儿期新生儿期ALI的危险因素的危险因素围产期因素围产期因素 宫内感染：宫内感染：50%-80%早产儿母亲
5、存在绒早产儿母亲存在绒毛膜羊膜炎，可能累及胎儿，呼吸系统更毛膜羊膜炎，可能累及胎儿，呼吸系统更易受到损伤。易受到损伤。环境因素的作用：吸入高浓度氧、机械通环境因素的作用：吸入高浓度氧、机械通气、新生儿感染气、新生儿感染(新生儿肺炎、新生儿败新生儿肺炎、新生儿败血症等）、胎粪吸入综合征、休克等血症等）、胎粪吸入综合征、休克等13出生和出生和PS治疗后治疗后2h 羔羊的细胞因子表达羔羊的细胞因子表达14新生儿期新生儿期ALI的危险因素的危险因素围产期因素围产期因素 母亲胆汁淤积性肝炎所致高胆酸可致肺母亲胆汁淤积性肝炎所致高胆酸可致肺损伤损伤 直接肺损伤、直接肺损伤、PS减少、胆酸的累积损害减少、胆
6、酸的累积损害15新生儿期新生儿期ALI危险因素危险因素基因多态性基因多态性 不同的患儿同样的刺激不同的患儿同样的刺激 同样的治疗不同的结局同样的治疗不同的结局 基因遗传多态性？基因遗传多态性？16新生儿期新生儿期ALI危险因素危险因素基因多态性基因多态性 男性多于女性男性多于女性 非裔美籍多于其他种族美籍非裔美籍多于其他种族美籍 我国尚无我国尚无ALI 性别、种族、地区分布的性别、种族、地区分布的报告报告17新生儿期新生儿期ALI的危险因素的危险因素基因多基因多态性态性 内皮损伤相关基因内皮损伤相关基因 上皮细胞相关基因上皮细胞相关基因 验证应答相关基因验证应答相关基因 氧化抗氧化相关基因氧化
7、抗氧化相关基因 细胞因子基因、先天免疫应答、血液凝固相关细胞因子基因、先天免疫应答、血液凝固相关因子等因子等 易感因子易感因子18ALI的诊断的诊断 1994年美欧专题研讨会提出年美欧专题研讨会提出ALI的的诊断标准如下：诊断标准如下：急性起病，呼吸困难和青紫。急性起病，呼吸困难和青紫。X线胸片显示双肺有弥漫浸润影。线胸片显示双肺有弥漫浸润影。PaO2/FiO2比值比值 40kPa(300mmHg)。肺动脉楔压（肺动脉楔压（Paw)2.4kPa(18mmHg)或无左房压升高的临床依据。或无左房压升高的临床依据。19ALI/ARDS的诊断的诊断ARDS的诊断的诊断 PaO2/FiO2比值比值26
8、.7kPa(200mmHg)，其它同，其它同ALI。ARDS是一临床诊断名词，其特点为进行性呼是一临床诊断名词，其特点为进行性呼吸困难，顽固性低氧血症，双肺顺应性降低，吸困难，顽固性低氧血症，双肺顺应性降低，胸片表现弥漫性浸润影胸片表现弥漫性浸润影 ARDS的病理生理基础是的病理生理基础是ALI。20新生儿新生儿ARDS的临床诊断的临床诊断 足月儿，如为早产儿应在生后足月儿，如为早产儿应在生后72小时后发病，并小时后发病，并有明确病因。有明确病因。有严重原发病，如感染，休克，窒息，缺氧，吸有严重原发病，如感染，休克，窒息，缺氧，吸入等，数小时至入等，数小时至12天内出现进行性呼吸困难和天内出现
9、进行性呼吸困难和青紫。青紫。检测动脉血气，检测动脉血气，PaO2/FiO2比值小于比值小于200mmHg。胸片改变符合胸片改变符合ARDS诊断。诊断。除外心功能不良和肺部其他疾病。除外心功能不良和肺部其他疾病。21ALI与与ARDS 临床医生先认识临床医生先认识ARDS（成人型呼吸窘迫（成人型呼吸窘迫综合征）。综合征）。ALI与与ARDS同属一个病理过程，同属一个病理过程，ARDS是是ALI最后、最严重阶段（最后、最严重阶段（1994年）。年）。将成人型呼吸窘迫综合征（将成人型呼吸窘迫综合征（Adult RDS)改名为急性呼吸窘迫综合征（改名为急性呼吸窘迫综合征（Acute RDS)。22AL
10、I 与与SIRS（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）肺部是最易受损的靶器官，肺部是最易受损的靶器官，ALI易致严重低氧血易致严重低氧血症，进而引起其他脏器功能不全。症，进而引起其他脏器功能不全。ALI是是SIRS整个病理过程的起始阶段，构成了整个病理过程的起始阶段，构成了SIRS-脏器功能障碍脏器功能障碍-多脏器功能衰竭的过程。多脏器功能衰竭的过程。23ALI/ARDS与新生儿临床与新生儿临床 吸入：吸入：羊水，胎粪，血液，奶汁、重症胎粪吸羊水，胎粪，血液，奶汁、重症胎粪吸 入合并入合并ALI/ARDS死亡率死亡率 高达高达40%。母亲产
11、前大流血胎儿吸入血性羊水导致生母亲产前大流血胎儿吸入血性羊水导致生后发生严重后发生严重ALI/ARDS.剖宫产婴儿肺内液体偏多，生后出现呼吸剖宫产婴儿肺内液体偏多，生后出现呼吸困难，胸片表现白肺，称为剖宫产困难，胸片表现白肺，称为剖宫产 后后ARDS.24ALI/ARDS与新生儿临床与新生儿临床 肺内感染：肺内感染：无论哪种病原体引起的肺炎，均可并发无论哪种病原体引起的肺炎，均可并发 ALI/ARDS,表现严重的顽固性呼吸困难。表现严重的顽固性呼吸困难。呼吸机相关性肺损伤：呼吸机相关性肺损伤：压力压力/容量容量 过高，由物理损伤转化为生物性过高，由物理损伤转化为生物性 损伤，小早产儿最易发生，
12、持续损伤，小早产儿最易发生，持续28天以上形天以上形 成成 慢性肺部疾病慢性肺部疾病(CLD)。25ALI/ARDS与新生儿临床与新生儿临床 败血症、休克、重度黄疸等周身疾病危重败血症、休克、重度黄疸等周身疾病危重 阶阶 段，均可并发段，均可并发ALI/ARDS.各种原发病如低体温、窒息、休克等并发的肺各种原发病如低体温、窒息、休克等并发的肺出血，其病理变化也是出血，其病理变化也是ALI/ARDS.心衰肺水肿病重时发生出血性肺水肿，滤出液心衰肺水肿病重时发生出血性肺水肿，滤出液变成渗出液，也与变成渗出液，也与ALI 有关。有关。26新生儿新生儿ARDS的临床特点的临床特点 病情进展快病情进展快
13、 低氧血症严重低氧血症严重 早期很少合并多器官功能损害早期很少合并多器官功能损害 病程中常发生肺出血病程中常发生肺出血 及时治疗预后较成人好及时治疗预后较成人好27新生儿新生儿ARDS与肺出血的关系与肺出血的关系动物实验动物实验 大鼠腹腔内注入大肠杆菌内毒素大鼠腹腔内注入大肠杆菌内毒素,制成制成 肺损伤动物模型肺损伤动物模型 成年大鼠表现肺水肿成年大鼠表现肺水肿 新生大鼠表现肺出血新生大鼠表现肺出血结论结论:肺出血可能是肺出血可能是ALI/ARDS在新生儿在新生儿 期的特殊期的特殊 表现表现282930新生儿新生儿ARDS胸片表现胸片表现(4期期)1，早期仅肺纹理增多、增粗、模糊，可见弥漫，早
14、期仅肺纹理增多、增粗、模糊，可见弥漫 小片状浸润影伴代偿性肺气肿为最早表现。小片状浸润影伴代偿性肺气肿为最早表现。2，双肺大片状、不对称边缘模糊浸润影，双肺大片状、不对称边缘模糊浸润影，以肺门部最为浓密。以肺门部最为浓密。3，双肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃样，伴支气，双肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃样，伴支气 管充气征。管充气征。4，双肺野普遍密度增高，心轮廓不清，呈，双肺野普遍密度增高，心轮廓不清，呈“白白 肺肺”，为最重表现。，为最重表现。31新生儿新生儿ARDS与早产儿与早产儿HMD 胸片表现不同处胸片表现不同处 1，早期看不到细颗粒网状影，表现，早期看不到细颗粒网状影，表现 为肺纹理增粗模糊
15、和小斑片状浸润影。为肺纹理增粗模糊和小斑片状浸润影。2，出现肺透亮度普遍降低同时，某些部位，出现肺透亮度普遍降低同时，某些部位 可见代偿性肺气肿。可见代偿性肺气肿。3，支气管充气征较，支气管充气征较HMD所见粗大。所见粗大。4，病变极期可呈，病变极期可呈“白肺白肺”，但肺容积不减，但肺容积不减 少，肋间不变窄，右膈肌在第少，肋间不变窄，右膈肌在第8、9后肋后肋 水平。水平。32 急性肺损伤3334353637 NRDS 原发性呼吸窘迫综合征38394041治治 疗疗 采用以机械通气为主的综合治疗。采用以机械通气为主的综合治疗。积极治疗原发病和其他器官损害。积极治疗原发病和其他器官损害。严格限制
16、液体入量严格限制液体入量80ml/kg.d。静脉注射人血丙种球蛋白。静脉注射人血丙种球蛋白。外源性肺表面活性物质。外源性肺表面活性物质。皮质激素。皮质激素。42机械通气策略机械通气策略 早期诊断，早期治疗，在肺出血发生前用。早期诊断，早期治疗，在肺出血发生前用。肺保护性通气策略，尽可能用较低呼吸机肺保护性通气策略，尽可能用较低呼吸机参数。注意气体分布不均匀易发生气胸。参数。注意气体分布不均匀易发生气胸。肺功能监测和容量控制的压力型婴儿呼吸肺功能监测和容量控制的压力型婴儿呼吸 机，注意监护机，注意监护:V T(潮气量），潮气量），R（阻力），（阻力），C（顺应性）。（顺应性）。43机械通气策略机
17、械通气策略 合适合适PEEP前提下，尽可能低的潮气量和前提下，尽可能低的潮气量和吸氧浓度吸氧浓度肺泡萎陷和低氧血症肺泡萎陷和低氧血症 肺复张：间断高于常规气道压力：持续肺复张：间断高于常规气道压力：持续通气、周期性叹气、高水平通气、周期性叹气、高水平PEEP、CPAP、双水平正压通气、双水平正压通气 部分液体通气、俯卧位通气、体外膜肺部分液体通气、俯卧位通气、体外膜肺4445Representative lung histopathology in(a)term baboons,(b)pretermbaboons treated with a low tidal volume,low posi
18、tive end-expiratorypressure strategy,and(c)preterm baboons treated withhigh-frequency oscillatory ventilation.Hematoxylin and eosin;100.46机械通气策略机械通气策略*经鼻间歇正压通气经鼻间歇正压通气NIPPV nCPAP +间歇正压间歇正压 增加通气量，提高平均气道增加通气量，提高平均气道压压初始应用和拔管撤机初始应用和拔管撤机 已写入新版欧洲指南已写入新版欧洲指南47机械通气治疗注意事项机械通气治疗注意事项 早期应用。早期应用。及时处理心功能损害。及时处理心
19、功能损害。低氧血症并非一定由肺泡萎陷引起，注意肺内液体低氧血症并非一定由肺泡萎陷引起，注意肺内液体过多、通气过多、通气/灌流比例失调。灌流比例失调。肺内各部分病变不一致，气体分布不均匀，易发生肺内各部分病变不一致，气体分布不均匀，易发生气胸。气胸。肺肝界不应超过肺肝界不应超过89肋间，作为压力是否合适标志之肋间，作为压力是否合适标志之一。一。及时拍胸片，动态观察及时拍胸片，动态观察,根据胸片调整根据胸片调整PIP。48外源性外源性PS的应用的应用 新生儿新生儿ARDS患儿患儿PS缺乏是疾病的结缺乏是疾病的结 果而非病因。果而非病因。PS缺乏加重症状，使治疗困难。缺乏加重症状，使治疗困难。应用应
20、用PS效果不如效果不如NRDS那么明显。那么明显。剂量：剂量：50100mg/kg.每次，重复每次，重复12次。次。49皮质激素的应用皮质激素的应用 新生儿应用皮质激素持慎重态度，必新生儿应用皮质激素持慎重态度，必须有明确的指证和适应症。须有明确的指证和适应症。不用激素难以存活的病例。不用激素难以存活的病例。必须征得患儿家属的同意。必须征得患儿家属的同意。小量、短期应用激素小量、短期应用激素,早期应用效果好早期应用效果好.多做随访观察。多做随访观察。50病例 男婴，G1P1,胎龄34+6周，羊水、脐带、胎盘正常，胎心正常。APGAR 评分1、5、10分钟正常。0.5小时开始呼吸困难，进行性加重
21、。1小时胸片 2小时PS气管内注入51 PS治疗前 PS治疗后52治疗 PS 高频通气：CV RR 10/min RR 600/min PEEP 8-10-12-15-18-20mmHg 振幅 2.5-3-3.5 FiO2 0.6-0.8-0.9-1.0 维持PA 18mmHg 时 SPO2 86%其他 液体，支持等53病情变化 第3天夜里病情变化：PCO2 70 SAO2 30 手动通气 复查胸片54 第3天夜里病情变化：PCO2 70 SAO2 30 手动通气 复查胸片 PA 70mmHg 西地那非 0.6mg/kg q6h 第3天夜里病情变化：PCO2 70 SAO2 30 手动通气 复
22、查胸片554day Bp 改变 SaO2 改变56预预 后后预后由下述三方面决定预后由下述三方面决定:*机械通气应用是否得当机械通气应用是否得当 *是否合并多器官损害及其严重度是否合并多器官损害及其严重度 *综合治疗措施是否得当综合治疗措施是否得当早期、正确应用机械通气治疗早期、正确应用机械通气治疗,治愈率可明治愈率可明显提高。显提高。57研究展望研究展望 预防、减少或避免肺损伤的发生是当今新生儿预防、减少或避免肺损伤的发生是当今新生儿 学科中的热点问题之一。学科中的热点问题之一。如吸入氧浓度安全阈值、吸入时间、如何平衡组如吸入氧浓度安全阈值、吸入时间、如何平衡组织的氧化与抗氧化、机械通气模式的选用、呼吸织的氧化与抗氧化、机械通气模式的选用、呼吸机参数的调节、呼吸机的安全撤离等诸多问题可机参数的调节、呼吸机的安全撤离等诸多问题可做大量的基础与临床研究工作。做大量的基础与临床研究工作。我国种族多、地域广，有利于基因遗传研究。我国种族多、地域广，有利于基因遗传研究。58个人观点供参考，欢迎讨论！
