1、CRRTCRRT在危重患者中的应用在危重患者中的应用11 提提 纲纲 l定义及概述定义及概述l适应证和禁忌证适应证和禁忌证l治疗时机治疗时机l治疗方式和处方治疗方式和处方l血管通路血管通路l抗凝方法抗凝方法l血滤器选择血滤器选择l置换液置换液l治疗并发症及处理治疗并发症及处理2连续性肾脏替代治疗的定义连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapy，CRRT）l一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的小时为目标的.l所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称所有连续、缓慢清除水分和溶质治
2、疗方式的总称l不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救l与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 3肝素泵肝素泵超超滤液滤液动动脉静脉静脉4主要技术主要技术l缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）l连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）l连续性静静脉血液透析滤过（连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltr
3、ation，CVVHDF）l连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）l连续性高通量透析（连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）l连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）l连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）5血流动力学稳定血流动力学稳定代谢紊乱纠正理想代谢紊乱纠正理想缓慢清除过多的体液缓慢清除过多的体液
4、保证营养支持治疗保证营养支持治疗能部分清除和吸附致病的炎症因子能部分清除和吸附致病的炎症因子有利于急性肾脏损伤后的恢复有利于急性肾脏损伤后的恢复CRRT技术技术的临床优势的临床优势临床应用临床应用CRRTCRRT的基本理念的基本理念l体外循环干预方式体外循环干预方式l清除循环中存在的致病性介质清除循环中存在的致病性介质l有效的维护有效的维护 “内环境平衡内环境平衡”l血流动力学血流动力学l酸碱酸碱l水、电解质水、电解质l免疫功能免疫功能l细胞功能细胞功能7适应证适应证 l肾性疾病肾性疾病l重症重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如水
5、或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（综合征（ARDS）、）、外科术后、严重感染等外科术后、严重感染等l慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）：）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等心力衰竭、血流动力学不稳定等8常作为常作为MODSMODS的一部分的一部分多见于多见于ICUICU，死亡率，死亡率在在50%50%70%70%无需进入无需进入ICUICU治治疗，预后良好，疗，预后良好，死亡率死亡率10%50%重症重症AKI
6、的临床特点的临床特点14重症重症AKI流行病学流行病学15Intensive Care Med.2000,26:915-21.急性肾衰竭是急性肾衰竭是ICU死亡率的独立危险因素死亡率的独立危险因素重症重症AKI流行病学流行病学16重症重症AKI流行病学流行病学17RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机与肾脏替代治疗时机l207207例例ARFARF行行RIFLERIFLE分级观分级观察察3030天死亡率天死亡率l风险（风险（RiskRisk）22%22%l损伤（损伤（InjuryInjury）24%24%l衰竭（衰竭（FailureFailure）58%58%lLose+ESRD 53%Los
7、e+ESRD 53%l国内类似研究国内类似研究 90天死亡率天死亡率l风险组风险组 25%l损伤组损伤组 36%l衰竭组衰竭组 60%RIFLE不能用于判断患者是否需要行不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度，但可在一定程度上评估上评估RRT后的死亡风险。后的死亡风险。18开始开始CRRTCRRT治疗时机的流程治疗时机的流程 “3A Steps”“3A Steps”l绝对指征（绝对指征（absolute indication)absolute indication)lAKTAKT和辅助治疗（和辅助治疗（adjuvant role of RRT)adjuvant role of RRT
8、)l评估（评估（access)access)Bagshaw SM,et al.Crit Care,2009,13(6):31719第一步：第一步：RRT的绝对指征的绝对指征20第二步：第二步：AKI的的RRT若患者无若患者无RRT的绝对指征，需评估的绝对指征，需评估AKI是否存在？是否存在？l如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压药减少肾功能进一步损坏。药减少肾功能进一步损坏。l评估病情严重程度评估病情严重程度lRIF
9、LE-R/I或或AKIN-/级为轻中度级为轻中度lRIFLE-F 或或AKIN-为重度为重度l重度重度AKI行行RRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程中及时评估病情变化。中及时评估病情变化。21第三步：辅助治疗第三步：辅助治疗l对无对无RRTRRT绝对指征和绝对指征和AKIAKI的患者，评估是否有的患者，评估是否有“非肾指征非肾指征”。l这些指征和轻度这些指征和轻度AKIAKI评估范围类似，并不矛评估范围类似，并不矛盾。盾。l合理使用不同合理使用不同RRTRRT方法。方法。2223治疗时机治疗时机l单纯性单纯性AKIl血清肌酐血清肌酐354umo
10、l/Ll或尿量或尿量0.3ml/(kg.h)，持续持续24小时以上小时以上l或无尿达或无尿达12小时小时l重症重症AKIl血清肌酐增至基线水平血清肌酐增至基线水平23倍倍l或尿量或尿量150ml/min，高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHF）时时，提倡高血流量，提倡高血流量300ml/minl后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数35）l后稀释法后稀释法l置换液从滤器后静脉管路输入，为置换液从滤器后静脉管路输入，为l优点：节省置换液用量，清除效率高优点：节省置换液用量，清除效率高l缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度
11、的缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的30%52主要并发症处理主要并发症处理l急性并发症急性并发症 l如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析l致热源反应致热源反应l透析液和置换液应确保严格无菌透析液和置换液应确保严格无菌l若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液l对剩余的置换液进行细菌学检查对剩余的置换液进行细菌学检查l滤器凝血滤器凝血l当滤器的滤过率下降当滤器的滤过率下降50以上，无其他临床或技术性原因时，以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑弃用，并按
12、治疗要求更换新的滤器应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器l营养丢失营养丢失l酌情补充丢失的营养物质和治疗药物酌情补充丢失的营养物质和治疗药物 53延长的每日透析延长的每日透析l1993年中华肾脏病学会在无锡召开的年中华肾脏病学会在无锡召开的ARF会议上，上海中山医院会议上，上海中山医院提出了日间连续性动（静）静脉血液滤过透析，即日间透析提出了日间连续性动（静）静脉血液滤过透析，即日间透析8-12小小时，以后写入时，以后写入实用内科学实用内科学一书中。一书中。lThomas 提出了延长的每日透析（提出了延长的每日透析（Extented Daily Dialysis）一一词，每日透析词，每日透析8
13、小时，每周透析小时，每周透析6天。天。（Blood Purification 1999；17：28）。）。l还有作者采用每日治疗还有作者采用每日治疗12小时，称为小时，称为Sustained Low-Efficiency Daily Hemodialysis SLEDD。54lCRRTCRRT为危重病患者提供了一个可供选择的、稳定和改善内为危重病患者提供了一个可供选择的、稳定和改善内环境的治疗模式。环境的治疗模式。l重症重症AKIAKI的血液净化治疗不要拘泥于一种方式，应根据病的血液净化治疗不要拘泥于一种方式，应根据病因与病情变化，医生的知识因与病情变化，医生的知识/临床经验，及设备条件灵活临床经验，及设备条件灵活采用各种方式。采用各种方式。l目的：降低尿毒症合并症，实现多器官功能支持，促进肾目的：降低尿毒症合并症，实现多器官功能支持，促进肾功能恢复，早日脱离透析。功能恢复，早日脱离透析。提倡应用更多更灵活的治疗方式提倡应用更多更灵活的治疗方式 55谢谢！谢谢！561
