1、社区高血压管理1社区高血压管理2社区高血压管理3芬兰的芬兰的“北卡曙光北卡曙光”n北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠心病年死亡率却达 800/10 万，居世界之冠。n严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。n10 年后的试点结果：n男性烟民从50下降到33；吃黄油的人从90下降到20左右；北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24、51。n全国范围内死于冠心病下降了44，从500/10万降低280/10万：其中 35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49，即从70年代的720/10万，下降到90年代的360/10万。n这一出
2、人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北加里里曙光”，为许多国家仿效。社区高血压管理4社区高血压管理5社区高血压管理6社区高血压管理7社区高血压管理8社区高血压管理9社区高血压管理10社区高血压管理11社区高血压管理12社区高血压管理13高血压社区规范化管理高血压社区规范化管理的主要内容的主要内容1.规范化健康教育2.规范化检出、评估，危险分层3.规范化分级管理（随访，检查）4.规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压5.规范化测量血压6.规范化考核，评价效果社区高血压管理14社区高血压管理15社区高血压管理16社区高血压管理17社区高血压管理18首钢地区控制高血压首钢地区控
3、制高血压心脑血管病标化发病率心脑血管病标化发病率(1/10万）万）(年年)社区高血压管理19卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制n入选标准：依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确诊断为高血压的患者;且年龄在1879岁之间；n方法：n制定指导手册；n培训社区医生；n规范化高血压管理要求：建立登记制度；建立高血压检出制度；制定治疗原则；随访制度:根据患者的危险分层进行分级随访管理；建立双向转诊制度；坚持健康教育；建议进行信息化管理。中华高血压杂志 2009年10月第17卷第10期 社区高血压管理20结论：在社区高血压患者中进行规范化管理可以显结
4、论：在社区高血压患者中进行规范化管理可以显著改善高血压控制效果著改善高血压控制效果n结果：n到2008年底,资料齐全且规范化管理满1年的患者共29411例；n分层低危、中危、高危（很高危）者分别为 8.9%、50.8%、40.3%；n规范化管理后，患者的吸烟率、饮酒率的干预效果分别为-7.1%和-7.3%(P0.05)，收缩压、舒张压分别为-14.8和-8.3mmHg(P0.05);n1年后高血压控制率上升至74.7%，干预效果为53.1%(P0.05)，各亚组患者的控制率均有显著升高；n不同危险分层患者的血压控制率随管理时间延长而逐步升高；n多因素Logistic回归分析显示年龄大、男性、基
5、线血压水平较高是高血压控制的不利因素。中华流行病学杂志,2010,31(1):1-4.社区高血压管理21社区高血压管理22上海社区高血压信息化管理_朱鼎良社区高血压管理23居民健康卡居民健康卡医务人员绩效卡医务人员绩效卡EHR(EHR(居民电居民电子健康档案子健康档案)闵行区域卫生信息化网络闵行区域卫生信息化网络社区高血压管理24慢性病模块慢性病模块社区高血压管理25选择选择“是是”建卡后，自动弹出该建卡页面建卡后，自动弹出该建卡页面社区高血压管理2627社区高血压管理272828PACS-远程调阅远程调阅心电图心电图检验报告检验报告药品溯源药品溯源门诊病历门诊病历主页面主页面心电图心电图患者
6、患者EHR(EHR(电子健康档案电子健康档案)所有数据自动上传所有数据自动上传社区高血压管理2829社区高血压管理29社区高血压管理30闵行高血压管理成效闵行高血压管理成效闵行区管理高血压病人数（人）规范管理率为规范管理率为 98%98%社区高血压管理31朱鼎良.中华高血压杂志2012年1月第20卷第1期社区高血压管理32杭州社区高血压控制杭州社区高血压控制:阶段目标阶段目标管理的效果管理的效果n杭州市两个社区35岁以上常驻居民中的高血压患者（A为疾病管理社区，B为一般管理社区）；n管理人员设置：建立疾病管理团队（由专业防治机构专家、社区责任医师、疾病管理责任师（疾病管理责任师（Care Ma
7、nager,CMCare Manager,CM）、公共卫生助理员及患者组成）,明确岗位责任;n管理方法：（1）A社区首先对CM进行招募和综合培训；（2）制定高血压社区疾病管理计划、血压控制总目标及阶段性的工作目标；（3）CM对每一位入选患者进行详细调查和评估,并按指南的要求制定个体化的综合干预计划；（4）采用微量调整、循序渐进的方式分阶段性目标进行实施,并要求达到每阶段目标。唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期社区高血压管理33阶段目标阶段目标唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期社区高血压管理34唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期社区高血压管理35唐
8、新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期社区高血压管理36社区高血压管理37中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期 社区高血压管理38中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期 社区高血压管理39社区高血压管理40中国心血管健康多中心合作研究中国心血管健康多中心合作研究社区高血压管理41*BP 160/95 及服药中陶寿淇等，Chin M.J.社区高血压管理42社区高血压管理43培训率知识得分及格率社区高血压管理44双氢克脲噻双氢克脲噻 无效加尼群地平无效加尼群地平 无效尼群地平加倍无效尼群地平加倍 无效加卡托普利无效加卡托普利 以上药物平均每片以上药物平均每片1.5-2.01.5
9、-2.0分，分，平均每人每天花费小于平均每人每天花费小于8 8分钱！分钱！农村高血压防治模式的基础是选择廉价药物农村高血压防治模式的基础是选择廉价药物 基础基础-低成本策略低成本策略管理管理-联合政府、社区卫生服务中心，主动管理、教育联合政府、社区卫生服务中心，主动管理、教育+给药、随访给药、随访社区高血压管理45药物干预组平均血压下药物干预组平均血压下降降16.1/9.416.1/9.4mmHgmmHg健康教育组平均血压下健康教育组平均血压下降降6.7/3.56.7/3.5mmHgmmHg低成本降压方案疗效低成本降压方案疗效中华心血管病杂志，2010，38:135-138.药物干预组控制率为
10、药物干预组控制率为33.1%33.1%（美国（美国20022002年：年：34%34%）总受益率高达总受益率高达86.0%86.0%药物干预组不同时间段的平均血压水平药物干预组不同时间段的平均血压水平不同模式下的血压控制率不同模式下的血压控制率16.116.1mmHgmmHg9.49.4mmHgmmHg社区高血压管理46社区高血压管理47社区高血压管理48社区高血压管理49社区高血压管理50社区高血压管理51社区高血压管理52慢性病防治工作规划（慢性病防治工作规划（2012-20152012-2015年）年）n2012年5月，卫生部联合发展改革委、财政部等15个部门联合印发了规划，明确提出到2015年，35岁以上成人血压：n知晓率达到知晓率达到70%70%；n高血压患者规范管理率达到高血压患者规范管理率达到40%40%；n管理人群血压控制率达到管理人群血压控制率达到60%60%的目标；的目标；社区高血压管理53社区高血压管理54
