1、临终关怀发展简史及理念死亡教育临终老人及家属的护理临终病人的权利 护理人员照护临终病人的原则 死亡的判断(诊断依据)目标检测老年人的健康评估本本章章内内容容第二节第二节 老人躯体健康的评估老人躯体健康的评估第一节第一节 概概 述述第三节第三节 老人心理健康的评估老人心理健康的评估第四节第四节 老人社会健康的评估老人社会健康的评估学习目标1.1.掌握老年人健康评估的内容，以及健康掌握老年人健康评估的内容，以及健康史的采集、身体评估史的采集、身体评估2.2.掌握功能状态评估的内容及常用的评掌握功能状态评估的内容及常用的评 估量表估量表3 3、熟悉健康评估的注意事项及辅助检查、熟悉健康评估的注意事项
2、及辅助检查4 4、熟悉老年人心理健康和社会健康的评估、熟悉老年人心理健康和社会健康的评估学 习 目 标第一节 概 述一、老年人健康评估的内容一、老年人健康评估的内容二、老年人健康评估的注意事项二、老年人健康评估的注意事项 健康评估健康评估:是系统的、有计划地是系统的、有计划地收集收集评估对象的评估对象的健康健康资料资料，并对资料的，并对资料的价值价值进行进行判断判断的的过程过程一、老年人健康评估的内容 躯体躯体健康健康 心理心理健康健康 社会社会健康健康一、老年人健康评估的内一、老年人健康评估的内容容 时间上：现存的时间上：现存的 潜在的潜在的 内容上内容上：躯体躯体健康、健康、心理心理健康、
3、健康、社会社会健健康康掌握掌握二、老年人健康评估的注意事项二、老年人健康评估的注意事项1.提供安静舒适的提供安静舒适的环境环境2.安排合理的评估安排合理的评估时间时间3.运用恰当的沟通运用恰当的沟通技巧技巧4.选择合适的选择合适的体位、方法体位、方法熟悉熟悉1、提供安静舒适的环境、提供安静舒适的环境 室温：室温：2224 光照：避免直接照射光照：避免直接照射 环境：安静、无干扰环境：安静、无干扰2、安排合理的评估时间、安排合理的评估时间 分次进行健康评估分次进行健康评估 避免劳累避免劳累 获得详尽的健康史获得详尽的健康史3、运用恰当的沟通、运用恰当的沟通技巧技巧 语言交流：语言交流：讲述清楚讲
4、述清楚 认真倾听认真倾听 鼓励表扬鼓励表扬 表示感谢表示感谢 反应与重复反应与重复 非语言交流：非语言交流：面对面坐，微笑面对面坐，微笑身体倾向病人身体倾向病人 目光接触目光接触 坦率、平易近人坦率、平易近人 放松、自然、大方放松、自然、大方老年人沟通的技巧老年人沟通的技巧（1）语速减慢，语音清晰，语气关心、体贴语速减慢，语音清晰，语气关心、体贴（2）问题直接简单问题直接简单（3）适时停顿和重复适时停顿和重复（4）耐心倾听、触摸耐心倾听、触摸，拉近空间距离，拉近空间距离（5）认知功能障碍的老年人）认知功能障碍的老年人询问简洁得询问简洁得体，必要时由家属或照顾者提供资料体，必要时由家属或照顾者提
5、供资料4、选择合适的体位、方法、选择合适的体位、方法（1）重点检查易发生皮损的部位）重点检查易发生皮损的部位（2）有移动障碍的老年人，可取合适的体位）有移动障碍的老年人，可取合适的体位（3）检查口腔和耳部时，取下义齿和助听器）检查口腔和耳部时，取下义齿和助听器（4）进行触觉功能检查时，特别是痛觉和温）进行触觉功能检查时，特别是痛觉和温觉检查时，注意不要损伤老年人觉检查时，注意不要损伤老年人第二节 老人躯体健康的评估健健 康康 史史 的的 采采 集集 一身体评估身体评估二功能状态的评估功能状态的评估三辅助检查辅助检查四一、健康史的采集健康评估资料目的内容对象技巧1 1、一般资料、一般资料姓名姓名
6、性别性别年龄（足龄）年龄（足龄）民族民族婚姻状况婚姻状况文化程度文化程度职业职业医疗费支付形式医疗费支付形式通讯地址、电话通讯地址、电话联系人及联系方式联系人及联系方式宗教信仰宗教信仰入院时间入院时间目前和既往健康状况目前和既往健康状况影响健康的相关因素影响健康的相关因素对自身健康的认识和反应对自身健康的认识和反应健康史的采集健康史的采集健康史的采集2、生理状况：目前最明显的、生理状况：目前最明显的症状症状和和体征体征“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天天”“活动后心悸气短活动后心悸气短2年，下肢水肿年，下肢水肿2周周”“呕吐咖啡样胃内容物呕吐咖啡样胃内容物1次，约次，约20
7、0ml，伴头晕伴头晕3小时小时”健康史的采集 3、活动能力：参与日常活动和社会活动、活动能力：参与日常活动和社会活动的能力的能力 4、营养状况：消化吸收功能、营养状况：消化吸收功能 食欲食欲下降、咀嚼、吞咽困难；下降、咀嚼、吞咽困难；摄食能力摄食能力 ，肠蠕动缓慢，肠蠕动缓慢 营养不良营养不良 健康史的采集 5、既往史：曾患病，治疗恢复情况。有、既往史：曾患病，治疗恢复情况。有无手术史、外伤史，食物、药物等过敏无手术史、外伤史，食物、药物等过敏史，史，参与日常活动和社会活动的能力参与日常活动和社会活动的能力 6、家族史：有无遗传性疾病，家人的死、家族史：有无遗传性疾病，家人的死亡年龄和原因。亡
8、年龄和原因。家庭成员对其关心照顾家庭成员对其关心照顾情况，特别是老伴、子女情况，特别是老伴、子女（二）身体评估 方法方法视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊嗅诊嗅诊（二）身体评估（二）身体评估 内容：内容：1、一般状态和形态、一般状态和形态：步态、活动度。有无步态、活动度。有无体力活动丧失，活动不稳体力活动丧失，活动不稳 2、身高、体重、身高、体重：身高身高缩短缩短：女：女：4.9cm 男：男：2.9cm 体重体重减轻减轻（肌肉总重为体重的（肌肉总重为体重的25%）3、生命体征，特点：、生命体征，特点：（1）老年人）老年人基础体温基础体温较成年人较成年人低低。（2）脉率接近成年人，但测量时间不少）
9、脉率接近成年人，但测量时间不少 于于30s,注意脉搏的不规则。注意脉搏的不规则。（3）呼吸频率较成年人稍）呼吸频率较成年人稍快快 （4）血压）血压增高增高和和直立性低血压直立性低血压掌握 直立性低血压 定义定义：平卧：平卧10分钟后测定血压，然后直分钟后测定血压，然后直立后立后1、3、5分钟各测定一次，如果直立分钟各测定一次，如果直立时任何一次时任何一次收缩压收缩压比卧位降低大比卧位降低大20mmHg或或舒张压舒张压降低大于或等于降低大于或等于10mmHg,即可诊断为直立性低血压即可诊断为直立性低血压.主要症状主要症状：头晕，神志模糊：头晕，神志模糊 掌握 护理护理：1、身体姿势身体姿势加以调
10、整即有效，如平卧时适当加以调整即有效，如平卧时适当抬高头部；抬高头部；2、穿、穿弹力弹力紧身衣裤和弹力长袜能减少病人直紧身衣裤和弹力长袜能减少病人直立时静脉回流的淤积；立时静脉回流的淤积；3、起床或下地时、起床或下地时动作动作应应缓慢缓慢，双下肢活动片，双下肢活动片刻后再缓慢起立，可减轻发作；刻后再缓慢起立，可减轻发作；4、避免、避免喝酒喝酒或过高室温，或浴池浸泡、桑拿或过高室温，或浴池浸泡、桑拿浴等诱发血压过低；浴等诱发血压过低；5、慎用慎用影响血压的影响血压的药药。6、有症状的病人、有症状的病人不宜不宜于于餐前餐前服降血压药，餐服降血压药，餐后宜平卧。后宜平卧。4、体表：、体表：（1）皮肤
11、：）皮肤：颜色、温度、湿度，完整性和特殊颜色、温度、湿度，完整性和特殊感觉，有无癌前病变。感觉，有无癌前病变。卧床老年人检查已发生破损部位：卧床老年人检查已发生破损部位：骨凸、皮肤黏膜皱褶，压疮骨凸、皮肤黏膜皱褶，压疮 常见皮损：老年色素斑、老年疣、老常见皮损：老年色素斑、老年疣、老年性白斑。年性白斑。老年疣老年疣老年皮肤白斑老年皮肤白斑皱纹皱纹老年色素斑老年色素斑象皮肿发绀有杵状指发绀有杵状指黄染蜘蛛痣肝掌压疮的分期压疮的分期 淤血红润期 炎性浸润期 溃疡期 v压疮分期：压疮分期：瘀血红润期红、肿、热、痛炎性浸润期水泡形成浅表溃疡期水泡破溃，继发感染坏死溃疡期感染性坏死（2）指甲指甲 变黄、
12、变硬、变厚变黄、变硬、变厚足趾部灰指甲足趾部灰指甲5、头面部、头面部（1）毛发）毛发：秃发顺序额或额顶秃发顺序额或额顶-颞、枕部颞、枕部毛发变白顺序：毛发变白顺序：头发头发-鼻毛鼻毛-睫毛睫毛 （2）眼睛和视力）眼睛和视力：（3）耳及听力）耳及听力 （4）鼻部）鼻部 （5）口腔）口腔 6、颈部：颈强直、淋巴结病理性淋巴结病理性淋巴结7、胸部：乳房、胸、肺、心脏；胸部：乳房、胸、肺、心脏；8、腹部：外形、压痛、肿块、肠鸣；、腹部：外形、压痛、肿块、肠鸣；9、泌尿生殖系统：膀胱、女男生殖系统；、泌尿生殖系统：膀胱、女男生殖系统；10、脊柱与四肢：脊柱后凸。四肢、下肢、脊柱与四肢：脊柱后凸。四肢、下
13、肢；11、神经系统：、神经系统：感觉、记忆、反应、动作、感觉、记忆、反应、动作、睡眠。睡眠。三、功能状态的评估 定义定义：主要是指对老年人日常生活能力：主要是指对老年人日常生活能力的评估。的评估。目的：目的：1、了解老年人起居、判断功能缺失、了解老年人起居、判断功能缺失 2、作为制定护理措施的依据、作为制定护理措施的依据 3、提高老年人独立性和生活质量、提高老年人独立性和生活质量掌握三、功能状态评估（一）功能状态评估的原则（一）功能状态评估的原则 1 1、客观评价：、客观评价：老年人要高老年人要高/低估低估自己。还要避免自己。还要避免霍桑效应霍桑效应(是指是指当人们知道自己成为观察对象时而改变
14、当人们知道自己成为观察对象时而改变行为的倾向行为的倾向)。2 2、避免主观判断：、避免主观判断：注意周围环注意周围环境对老年人评估过程的影响。境对老年人评估过程的影响。功能状态评估 老年人的功能受多因素影响，要全面老年人的功能受多因素影响，要全面进行评估，就要结合生理、心理和社会进行评估，就要结合生理、心理和社会健康状态进行评估。健康状态进行评估。内容内容包括：包括：1 1、基本基本日常生活能力日常生活能力 2 2、功能（工具）性功能（工具）性日常生活能力日常生活能力 3 3、高级高级日常生活能力日常生活能力掌握掌握功能状态评估的内容掌握掌握基本基本日常生活能力日常生活能力功能性功能性日常生活
15、能力日常生活能力 高级高级日常生活能力日常生活能力最基本的自我能力，最基本的自我能力，自我照顾和从事每天自我照顾和从事每天必需的日常生活能力必需的日常生活能力独居生活能力独居生活能力个体单独生活需要的个体单独生活需要的基本能力和要素基本能力和要素与生活质量有关与生活质量有关衣、食、行衣、食、行整理家务、服药、外整理家务、服药、外出购物等出购物等娱乐、职业工作、社娱乐、职业工作、社会活动等会活动等是否需补偿服务是否需补偿服务或评估残疾率或评估残疾率是否能独立生活是否能独立生活智能能动性和社会角智能能动性和社会角色功能，色功能，最早缺失最早缺失（二）功能状态评估的内容 四、日常生活活动能力的影响因
16、素 年龄年龄 性别性别 视力视力 情绪情绪 婚姻状况婚姻状况 文化程度文化程度 经济状况经济状况 生活方式生活方式 心理状态心理状态 疾病因素疾病因素 所处地域所处地域 家庭功能状家庭功能状态态(1)基本日常生活活动能力受损的表现 体位体位转移能力减退或消失转移能力减退或消失 个人卫生自理能力减退或消失个人卫生自理能力减退或消失(2)工具性日常生活活动能力受损的表现 老人独立生活能力下降老人独立生活能力下降如：购物如：购物、清洁、洗衣、做饭等、清洁、洗衣、做饭等(3)高级日常生活活动能力受损的表现 老人智能性和社会角色功能的能力下老人智能性和社会角色功能的能力下降降如：参加社交、娱乐活动、职业
17、角色等如：参加社交、娱乐活动、职业角色等（4）、日常生活活动能力受损的后果社会角色和社会地位改变，导致老人孤社会角色和社会地位改变，导致老人孤独、消极，甚至心理障碍独、消极，甚至心理障碍老人活动减少，容易导致压疮、跌倒、老人活动减少，容易导致压疮、跌倒、坠床及营养失调坠床及营养失调给社会和家庭带来照护与经济负担给社会和家庭带来照护与经济负担五、日常生活活动能力评定目的五、日常生活活动能力评定目的 1.确定日常生活活动的独立程度。确定日常生活活动的独立程度。2.确定哪些日常生活活动需要帮助，需要何种确定哪些日常生活活动需要帮助，需要何种帮助以及帮助的量。帮助以及帮助的量。3.为制定康复目标和康复
18、方案提供依据。为制定康复目标和康复方案提供依据。4.为制定环境改造方案提供依据。为制定环境改造方案提供依据。5.观察疗效，评估医疗质量。观察疗效，评估医疗质量。ADL 评定基本方法评定基本方法 1 直接观察直接观察 让患者在实际生活环境（病房或家庭）或模拟生让患者在实际生活环境（病房或家庭）或模拟生活环境（如活环境（如ADL评定室）中进行，治疗师通过评定室）中进行，治疗师通过观察观察患者患者ADL完成情况来评定完成情况来评定 要求：要求：1）ADL评定室的设置应尽量接近实际评定室的设置应尽量接近实际 生活环境生活环境 2）合理布局以利于患者操作）合理布局以利于患者操作 2 间接间接评估评估 有
19、些不便完成或不易完成的动作不便完成或不易完成的动作，可以通过询问询问患者本人或家属的方式获得结果。如洗澡、患者的大小便控制、个人卫生管理等。3 评估的工具评估的工具最常使用的是最常使用的是Barthel指数评定量表，有指数评定量表，有10项和项和15项，项，2个版本。个版本。10项的版本，包括是项的版本，包括是10项内容，总分项内容，总分100分，得分，得分越高，独立性越好，依懒性越小分越高，独立性越好，依懒性越小结果分析结果分析 总分总分100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。ADL能力缺陷程度：能力缺陷程度：1060，生活基本自理；，生活基本自理；
20、6040，中度功能障碍，生活需要小部分帮助；，中度功能障碍，生活需要小部分帮助；4020，重度功能障碍，生活需要大量帮助，依赖明，重度功能障碍，生活需要大量帮助，依赖明显；显；20，完全残疾，生活完全依赖。，完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数在指数在40分以上者康复治疗效益最大分以上者康复治疗效益最大。六、日常生活活动能力评估结果及临六、日常生活活动能力评估结果及临床意义床意义 护理护理干预措施干预措施加强宣教指导，选择健康生活方式加强宣教指导，选择健康生活方式康复训练康复训练增强自立意识增强自立意识适度有氧运动适度有氧运动心理及社交指导心理及社交指导老年平衡与步态功能评估管理老年平衡
21、与步态功能评估管理平衡功能评估平衡平衡(balance)是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。一个人的平衡功能正常时，能够：保持体位；在随意运动中调整姿势；安全有效地对外来干扰作出反应。平衡感觉来自前庭、视觉和躯体感觉。平衡功能平衡功能 就是指人体在日常活动中维持自身稳定性的能力，正常情况下，当人体重心垂线偏离稳定基底时，即会通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定基底内，这种能力就称为平衡功能。人体平衡的三种状态 静态一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某种姿势稳定的过程。自动态二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程中保持平衡状态。他动态三级
22、平衡，指人体在外力的作用下，当身体重心发生改变时，迅速调整重心和姿势，保持身体平衡的过程。与平衡三种状态有关的日常活动与平衡三种状态有关的日常活动 步态步态是指走路时所表现的姿势，是人体结构与功能、运动系统调节、行为和心理活动在行走时的外在表现，包括跑和行走两种状态。完成一个正常的步态必须经过三个过程：支撑体重、单腿支撑、摆腿迈步平衡与步态障碍的临床表现平衡与步态障碍的临床表现 平衡功能障碍的临床表现平衡功能障碍的临床表现姿势和步态的异常体位、视线调节和空间定位感觉下降辨距不良和意向性震颤 步态功能障碍的临床表现步态功能障碍的临床表现蹒跚步态感觉性共济失调肌痉挛步态慌张步态平衡功能评定的目的平
23、衡功能评定的目的1确定是否存在影响行走或其他功能性活动的平衡障碍；2确定障碍的水平或程度；3寻找和确定平衡障碍的发生原因；4指导制定康复治疗计划；5监测平衡功能障碍的治疗(手术、药物)和康复训练的疗效；6跌倒风险的预测。平衡反应评定平衡反应评定不需要设备 操作方法与步骤操作方法与步骤（1）跪位平衡反应：受检者跪位，检查者将受检者上肢向一侧牵拉，使之倾斜。1）阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧出现保护性反应，对侧上、下肢伸展并外展；2）阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整，被牵拉一侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反应。（2）坐位平衡反应：受检者坐
24、在椅子上，检查者将受检者上肢向一侧牵拉。1）阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧出现保护性反应，另一侧上、下肢伸展并外展；2）阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整，被牵拉一侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反应。（3）站立位平衡反应：）站立位平衡反应：Romberg检查法1851年Romberg制定了简易的平衡功能检测方法 受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况称之为Rombergs征，又称为“闭目直立检查法”强化Romberg检查法1966年Gragbiel使用单腿直立检查法及强化Romberg检查法 单腿直立检查法：受检者单腿直立
25、，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒 强化Romberg检查法：受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒（4）跨步反应：受检者站立位，检查者向左、右、前、后方向推动受检者身体。1）阳性反应：脚快速向侧方、前方、后方跨出一步，头部和躯干出现调整；2）阴性反应：不能为维持平衡而快速跨出一步，头部和躯干不出现调整。（5）活动：评定在活动状态下(最好是ADL中）能否保持平衡。例如：坐、站立时移动身体；在不同条件下行走，包括脚跟碰脚趾，足跟行走，足尖行走，走直线，侧方走，倒退走，走圆圈，绕过障碍物行走等等。定义 利用量表评定受检者的静
26、态和动态平衡。适应症与禁忌症 同临床观察评定。设备与用具 评定平衡功能的量表，秒表，小凳子，椅子，皮尺。注意事项 熟悉所使用的量表和评分标准，严格按照标准评定。评定时注意受检者的安全，避免发生意外。操作方法与步骤（1）Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）由Katherine Berg 于1989年首先报道。随后，国外学者经过大量的信度和效度的研究后，对 BBS 予以充分的肯定，并因此而得到广泛的应用。BBS 测试时选择了14个动作对被测试者进行评定，每个动作又依据被测试者的完成质量分为04分五个级别予以记分，需要20分钟完成，最高分56分，最低分0分，评分越低，表示
27、平衡功能障碍越严重评分越低，表示平衡功能障碍越严重。低于40分表明有摔倒的危险。具体评定内容和标准如下（表）BBS 测试时仅需要一块秒表、一根软尺、一个台阶和两把高度适中的椅子即可完成，应用非常简便。但是，具体到对每个动作评分时，则需要依据比较细致的评分标准进行，所以要求测试者能熟练掌握方可保证评定结果的准确性。功能性平衡分级分分级级得分得分功功 能能 情情 况况是否需乘坐轮椅是否需乘坐轮椅正常56分在无支持的情况下能够保持平衡，可完成向所有方向的重心转移和抗平衡干扰。独立行走良4156分在无支持的情况下能够保持平衡，可完成向所有方向有限地转移身体重心，可以抗中等程度的平衡干扰。可以独立行走可2140分在无支持的情况下能够保持平衡，不能抗平衡干扰，不能向各个方向转移重心。可以行走，但需密切监视，以免摔倒差21分需要支持来保持身体平衡。需乘坐轮椅零0分需要最大量的帮助以保持身体平衡。需乘坐轮椅 平衡功能差 强化躯干肌力和控制能力的训练预防并发症安全教育 有一定平衡能力 体位训练协助行走 平衡功能较好训练前沟通，做好安全防护
