1、 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-231关注透析患者的血压管理关注透析患者的血压管理1浙江中医药大学附属第一医院肾病科 马红珍 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-232讨论内容讨论内容中国透析患者的现状中国透析患者的现状有效控制血压的意义有效控制血压的意义选择选择RASRAS抑制剂的优势抑制剂的优势RASRAS抑制剂对残余肾功能的保护抑制剂对残余肾功能的保护RASRAS抑制剂对心血管的保护抑制剂对心血管的保护2 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-233 单击此处编辑母版文本样式
2、第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-234 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-235中国透析患者的现状中国透析患者的现状-心脑血管疾病是死亡之首l全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管的透析患者死于心脑血管疾病疾病。中华肾脏病杂志.2001;17(2):77-78.51%30%16%3%5 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-236中国透析患者的现状中国透析患者的现状-高血压的患病率高一项针对全国一项针对全国28个省市个省市2 2001例血液透析患者的调查显示：例血液透析患者的调查显示：l中国透
3、析患者的高血压患病率高达中国透析患者的高血压患病率高达81.5%。2.中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.81.5%81.5%6 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-237 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-238 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-239高血压增加透析患者心血管事件风险高血压增加透析患者心血管事件风险血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加K/DOQI clinical practi
4、ce guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.9 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2310有效控制血压有效控制血压-降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险l血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达：Heerspink HJL,et al.Lancet 2009;373(9668):1009-1015.10 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2311
5、透析患者高血压治疗的目标透析患者高血压治疗的目标透析前血压目标透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标透析后血压目标130/80mmHgK/DOQI Workgroup.Am J Kidney Dis 2005;45(4 Suppl 3):S1S153.11 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2312JNC8JNC8降压治疗的目标降压治疗的目标对对60岁岁的高血压患者，目标血压目标血压150/90 mm Hg；（强烈推荐-A级）对对60岁岁的高血压患者，目标目标 SBP 140 mm Hg，DBP90 mm Hg（专家共识-E级）对对18岁伴慢性肾
6、病（岁伴慢性肾病（CKD）或伴糖尿病的高血压患者，目标血）或伴糖尿病的高血压患者，目标血压压140/90 mm Hg（专家共识（专家共识-E级）级）单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2313降压药物的选择降压药物的选择（20132013版版ESH高血压高血压指南的结论）指南的结论）降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物 最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性 以下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 钙拮抗剂、ACEI、ARB、利尿剂、Beta阻
7、滞剂Journal of Hypertension 2013,31:12811357 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2314讨论内容讨论内容中国透析患者的现状中国透析患者的现状有效控制血压的意义有效控制血压的意义选择选择RASRAS抑制剂的优势抑制剂的优势RASRAS抑制剂对残余肾功能的保护抑制剂对残余肾功能的保护RASRAS抑制剂对心血管的保护抑制剂对心血管的保护14 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2315透析患者高血压的发生原因透析患者高血压的发生原因透析透析高血压高血压容量过容量过负荷负荷RAASRAAS
8、系系统活性统活性增加增加交感神交感神经激活经激活氧化旁氧化旁路及氧路及氧化应激化应激降压药降压药物被透物被透析清除析清除内皮功内皮功能受损能受损钱家麟.中国血液净化.2007;6(1):3-4.邹贵勉,邹和群.器官移植内科学杂志.2011;6(3):117-122.15 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2316透析患者透析患者RASRAS系统活性增加系统活性增加16l透析患者透析患者RAS系统激活是其血压升高的重要机制之一系统激活是其血压升高的重要机制之一透析超滤肾动脉灌注压刺激球旁细胞RAS活性肾素分泌戴军，梅长林。中国血液净化 2007；6（1）:5
9、-8.单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2317透析透析3 3次次/周周透析透析6 6次次/周周l增加透析频率，肌肉交感神经活性（MSNA）显著降低；而常规透析频率则MSNA升高。透析高血压患者存在交感神经激活透析高血压患者存在交感神经激活Neumann J,et al.J Am Soc Nephrol 2004;15:2902-2907.MSNAMSNA17 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2318透析患者高血压管理的重要因素透析患者高血压管理的重要因素l透析患者高血压除容量依赖外，应该控制RAS和抑制交感兴奋lA
10、RB不仅抑制RAS，还可同时降低交感神经活性18 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2319ARB显著降低高血压显著降低高血压CKD患者交感神经活性患者交感神经活性Neumann J,et al.Hypertension;2007;49:506-10.研究显示：31位高血压CKD患者在使用ARB或ACEI类药物治疗6周后，显著降低交感神经活性，MSNA（肌肉交感神经活性由(3311)降到(259)冲动数/分钟。19 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2320透析高血压患者应该选择透析高血压患者应该选择RAS抑制剂抑制剂
11、透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节。应当选择抑制肾素应当选择抑制肾素-血管血管紧张素系统的药物如紧张素系统的药物如ACEI和和ARB类类，因为它们能够更大程度逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉搏波速度、可改善内皮功能、并减轻氧化应激。K/DOQI Workgroup.Am J Kidney Dis 2005;45(4 Suppl 3):S1S153.20 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2321ARB有效阻断血管紧张素有效阻断血管紧张素II与与AT1结合结合 扩张血管扩张血管 减少醛固酮释放减少醛固酮释放，促进水钠排泄，促进水钠排泄AT1
12、血管紧张素IIARB孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:200921 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2322厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当厄贝沙坦降压疗效与氨氯地平相当Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2005 Sep;6(2):84-922 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2323讨论内容讨论内容中国透析患者的现状中国透析患者的现状有效控制血压的意义有效控制血压的意义选择选择RASRAS抑制剂的优势抑制剂的优势RASRAS抑制剂
13、对残余肾功能的保护抑制剂对残余肾功能的保护RASRAS抑制剂对心血管的保护抑制剂对心血管的保护23 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2324残余肾功能残余肾功能对于透析患者意义重大残余肾功能对于透析患者意义重大l残余肾功能（RRF）是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过、重吸收和内分泌功能。l残余肾清除率比腹膜清除率在总清除率中的作用更重要，因其不仅有清除小分子、中分子毒素及未知毒素等功能，也有内分泌功能。钟慧等.中华肾脏病杂志.2007;23(7):413-416尿素/肌酐清除中分子毒素清除促红细胞生成素 ，炎性反应钠、磷及水排出营养不良，心脏肥大，心衰，动
14、脉粥样硬化，血管和瓣膜钙化心血管事件和总病死率24 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2325残余肾功能带来更多生存获益残余肾功能带来更多生存获益 香港一项前瞻性观察研究，纳入246例ESRD腹膜透析患者，患者按照是否伴有残余肾功能（GFR1ml/min per 1.73m2）分为2组。在30.8个月随访期，残余肾功能组与无残余肾功能组的死亡率分别为28%和50.5%（p=0.005），2年存活率为89.7%和65%（p=0.0012）。Wang AY,et al.Nephrol Dial Transplant.2005;20:396-403.25 单击此
15、处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2326阻断阻断RASRAS肾脏保护作用机制肾脏保护作用机制肾小球包曼氏囊入球小动脉出球小动脉肾小球内压下降白蛋白排泄率下降阻断RAS的肾内效应入球小动脉阻力下降出球小动脉阻力上升肾小球毛细血管内压升高系统血压正常或升高慢性肾损害肾脏血液动力学改变26 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2327Ang导致肾脏纤维化导致肾脏纤维化生长因子:TGF,PDGF,CTGF细胞因子:IL-6,TNFa炎症趋化因子:MCP-1,RANTES,OPN其他:PA1,MetalloproteinasesECM
16、 聚积蛋白尿细胞增殖炎症炎症细胞激活和募集Ang Il趋化作用炎症细胞炎症趋化因子-MCP-1,RANTES粘附分子-VCAM-1细胞因子,生长因子肾脏细胞(系膜,小管上皮，间质成纤维细胞)肾脏纤维化肾脏纤维化Hypertension 2001;38:635-8.ECM生成 降解27 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2328RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能抑制剂有效保护透析患者残余肾功能 一项随机、开放、对照研究，60位腹透患者随机分入雷米普利组或对照组（不治疗），随访12月。结果显示，治疗12月，雷米普利组与对照组残余肾功能下降分别为2.07 v
17、s 3.00mL/min per 1.73m2(p=0.03)，雷米普利组较对照组显著延缓残余肾功能下降平均为0.93mL/min per 1.73m2。Li PK,et al.Ann Intern Med.2003;139(2):105-112.28 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2329厄贝沙坦保护透析患者残余肾功能厄贝沙坦保护透析患者残余肾功能 一一随机对照临床研究，纳入随机对照临床研究，纳入44例腹膜透析患者，随机给予例腹膜透析患者，随机给予厄贝沙坦厄贝沙坦300mg/天，天，或安慰剂，随访或安慰剂，随访1年，每年，每3个月行残余肾功能测定（个
18、月行残余肾功能测定（eGFR）。）。结果显示，结果显示，2组残余肾功能均呈下降趋势，但厄贝沙坦较安慰剂组下降显著变缓，第组残余肾功能均呈下降趋势，但厄贝沙坦较安慰剂组下降显著变缓，第12月时，厄贝沙坦组月时，厄贝沙坦组eGFR显著高于对照组（显著高于对照组（p0.05）。）。钟慧等.中华肾脏病杂志.2007;23(7):413-41629 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2330讨论内容讨论内容中国透析患者的现状中国透析患者的现状有效控制血压的意义有效控制血压的意义选择选择RASRAS抑制剂的优势抑制剂的优势RASRAS抑制剂对残余肾功能的保护抑制剂对残
19、余肾功能的保护RASRAS抑制剂对心血管的保护抑制剂对心血管的保护30 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2331心衰是高血压患者最常见的致死原因心衰是高血压患者最常见的致死原因一项对500名血压未得到控制的患者进行的20年随访显示：l50%的患者死于心衰Papademetriou V,et al.J Clin Hypertens.2004;6(10 suppl 2):1417.31 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2332透析患者心衰患病率高透析患者心衰患病率高侯凡凡等。中华医学杂志.2005;85(7):458-
20、463.LVH:左室肥厚；左室肥厚；CHF:充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；CAD:冠状动脉疾病；冠状动脉疾病；LAD:大血管动脉粥样硬化性疾病。大血管动脉粥样硬化性疾病。透析患者心血管疾病患病率（%）32 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-23332013 ESH/ESC 高血压指南高血压指南高血压伴心衰是高血压伴心衰是ARB的强适应症之一的强适应症之一2013 ESH/ESC 高血压指南高血压指南推荐以下高血压使用推荐以下高血压使用ARBJournal of Hypertension 2013,31:12811357高血压合并左心室肥大高血压合并微量蛋
21、白尿高血压合并肾功能异常高血压合并心梗史高血压合并心衰高血压合并房颤高血压合并ESRD/蛋白尿高血压合并代谢综合征高血压合并糖尿病33 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2334 Savelieva I&Camm AJ.J Intern Med.2001;250:369-372CH 研究研究(全部房颤）全部房颤）CH研究研究(新发生房颤新发生房颤)Framingham 研究研究Manitoba 随访研究随访研究Wilhemsen et al.多项研究显示多项研究显示高血压显著增加房颤风险高血压显著增加房颤风险房颤风险增加比例(%)与无高血压患者相比，高血压
22、患者房颤风险显著增加与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加34 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2335透析患者房颤发生率高透析患者房颤发生率高 一项观察研究，纳入一项观察研究，纳入168例维持性血透患者，结果显示，透析例维持性血透患者，结果显示，透析患者房颤发生率高达患者房颤发生率高达7.14%，显著高于普通人群。，显著高于普通人群。在透析患者中，房颤发生率随着年龄增长而增加。在透析患者中，房颤发生率随着年龄增长而增加。在透析患者中，房颤发生率随着透析年限增长而增加。在透析患者中，房颤发生率随着透析年限增长而增加。许雪强等。临床医学工程。200
23、8；15（12）：33-3535 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2336房颤增加高血压患者心脑血管事件房颤增加高血压患者心脑血管事件0510152025全因死亡全因死亡 心血管死亡心血管死亡心脏猝死心脏猝死卒中卒中窦性心律窦性心律心房颤动心房颤动窦性心律窦性心律心房颤动心房颤动全因死亡全因死亡 心血管死亡心血管死亡心脏猝死心脏猝死卒中卒中Wachtell K et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711.（%）36 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2337高血压合并房颤患者心血管
24、事件和死亡风险危险比高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(N=3347)HR(95%CI)P-value总死亡总死亡1.9(1.4-2.6)0.001所有卒中所有卒中1.7(0.9-3.1)0.076卒中死亡卒中死亡2.0(0.9-4.3)0.076心衰心衰2.4(1.2-4.7)0.012所有心血管事件所有心血管事件2.0(1.4-2.8)0.001心血管死亡心血管死亡2.3(1.5-3.4)0.001HYVETHYVET研究研究房颤增加高龄高血压患者心脑血管死亡风险房颤增加高龄高血压患者心脑血管死亡风险Antikainen R,Beckett NS,et al.2006.37 单击
25、此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2338荟萃分析荟萃分析:ARB显著降低房颤发生风险显著降低房颤发生风险研究研究治疗治疗 n/N对照对照 n/NRR(95%CI，随机，随机)比重比重%RR(95%CI)ARB Madrid 9/79 22/75 4.3 0.390.19,0.79 ValHeFT 116/2209 173/2200 11.8 0.670.53,0.84 Cham 179/2769 216/2749 12.5 0.820.68,1.00 LIFE 179/4417 252/4387 12.6 0.710.59,0.85 合计合计(95%CI)4
26、83/9474 663/9411 41.3 0.710.60,0.84异质性卡方检验值为异质性卡方检验值为5.25 自由度自由度=3 p=0.15区组内总效应区组内总效应 z=-4.12 p=0.00004总计总计(95%CI)1517/27089 2002/29220 100.0 0.720.60,0.85异质卡方检验值为异质卡方检验值为48.50 自由度自由度=10 p0.00001总效应总效应 z=-3.74 p=0.0002.1 .2 1 5 10ARB有效有效 对照组有效对照组有效J Am Coll Cardiol.2005;45:1832-938 单击此处编辑母版文本样式 第二级
27、第三级 第四级 第五级2022-10-2339Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Long-Lasting Persistent Atrial Fibrillation:A Prospective and Randomized StudyCirculation 2002;106;331-336长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦可有效维持窦性节律可有效维持窦性节律 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2340厄贝沙坦显著降低房颤复发厄贝沙坦显著降低房颤
28、复发房颤未复发患者比例房颤未复发患者比例(%)(%)胺碘酮+厄贝沙坦(N=79)胺碘酮(N=75)两组比较P=0.007随访时间(天)Madrid AH,et al.Circulation.2002;106;331-33640 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-2341总结总结l透析人群心血管风险高，高血压发生率高，病因复杂，合理的血压管理至关重要lARB类药物有效抑制RAS系统，同时降低交感神经活性lARB类药物强效降压，有效保护透析患者残余肾功能lARB类药物（如安博维）除降压外，还能降低心衰风险、减少房颤发生，具有确切的心脏保护作用，是透析患者的理想降压药物。41 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级2022-10-234242
