1、卒中患者的高血压管理 李敏 特异性治疗特异性治疗特异性治疗改善脑改善脑血循环血循环神经保护神经保护中医中药中医中药其他疗法其他疗法中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善脑改善脑血循环血循环扩张血管扩张血管扩容扩容抗凝抗凝降纤降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152不同地区血压的定义和分类高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素：男性用于分层的危险因素：男性55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；岁；吸烟；TC5.72mmol/L或或LDL-C3.6mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄5
2、0岁）；腹型肥胖或肥胖。岁）；腹型肥胖或肥胖。靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；血肌酐轻度升高；颈动脉超声证实有动脉粥样硬或超声心动图）；血肌酐轻度升高；颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或化性斑块或IMT 0.9mm；微量白蛋白尿；微量白蛋白尿/蛋白尿。蛋白尿。糖尿病：空腹血糖糖尿病：空腹血糖 7.0mmol/L，餐后血糖，餐后血糖 11.1mmol/L。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益，但脑卒中急
3、性期患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。对于脑血管病患者来说，究竟血压控制在什么样的范围内最为理想，目前还没有一个统一的尽管控制标准。尚无统一标准急性期减少血肿扩大，挽救缺血脑组织，改善预后 恢复期 减少卒中复发、靶器官损害 科学管理血压脑卒中的血压管理出血性脑血管病缺血性脑血管病临床试验的证据较少脑出血血压升高机制卒中的应急高颅压既往本身高血压低氧的生理反应疼痛、膀胱充盈持续严重的持续严重的 血压升高血压升高出血时间延长再出血再出血血肿扩大平均动脉压平均动脉压(舒张压舒张压+1/3脉脉压差压差)大于大于140mmHg降颅压后收缩压仍大于降颅压后收缩压仍大于180mmHg舒张压大于舒
4、张压大于120mmHg研究表明死亡率明显升高死亡率明显升高血压急剧升高者降压至关重要降压减轻脑水肿；减少出血增加减轻脑水肿；减少出血增加减少脑灌注，加重血肿周围缺血减少脑灌注，加重血肿周围缺血脑出血结局脑出血结局盲目的盲目的“积极积极的的”正常范围正常范围血压血压管理管理过高过高过低过低血肿扩大血肿扩大血压血压管理管理过高过高过低过低脑低灌注脑低灌注血压血压管理管理过高过高过低过低合理降血压、科学管理合理降血压、科学管理 平衡点平衡点 高血压脑出血后将血压控制在161180/91100mmHg和181200/101110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-11
5、0mmHg而未进行控制的患者明显好。有研究报道有研究报道降压治疗要降压治疗要寻求平衡点寻求平衡点 降压治疗要兼顾基础血压水平，公认161-200/91-110mmHg能明显改善脑出血患者的神经功能的缺损。首选口服药；延续或重新给抗血压药；开始的24小时降压幅度控制在15%；如果静脉给药，最好选用短效药。服药方法正常人动脉压降低10mmHg，CBF减少2-7%主要矛盾高血压脑血液灌注 140/90mmH 缓慢地使血压维持在安全的范围内。年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度。急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外急性脑血管病老年人 血管基础差
6、、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄，应特别 惕降压不当造成的脑组织的低灌流，血压控制较其他年龄组保守。SBP210mmHg或DBP110mmHg给予降压药物BP160/90mmHg不给降压药物脱水、镇静脱水、镇静患者，血压不宜过度降低受体阻滞剂低剂量单药治疗低剂量单药治疗两种药物低剂量联用两种药物低剂量联用将正在使用的将正在使用的药物加至足量药物加至足量换用另一种药物换用另一种药物（低剂量）（低剂量）23种药物联用种药物联用足量单药治疗足量单药治疗将正在使将正在使用的药物用的药物加至足量加至足量增加第三增加第三种药物种药物（低剂量）（低剂量）三种药物联用三种药物联用（有效治疗剂量）（有效治疗剂
7、量）未达标未达标未达标未达标治疗前的血压水平有无治疗前的血压水平有无TODTOD和危险和危险因素因素以下两种方案选择其一以下两种方案选择其一降压降压降压开始时间降压开始时间缓慢进行缓慢进行个体化个体化维持平稳维持平稳靶器官保护靶器官保护 由于反应由于反应性血压增高常性血压增高常在卒中在卒中1周后恢周后恢复正常，故多复正常，故多主张在卒中主张在卒中1 周后才考虑加周后才考虑加用抗高血压药用抗高血压药物，除非患者物，除非患者血压急骤升高血压急骤升高而对症处理无而对症处理无效。效。急速大幅急速大幅度的降压往往度的降压往往产生脑缺血损产生脑缺血损害的后果害的后果 每个高血每个高血压病患者的基压病患者的基础血压水平不础血压水平不尽相同尽相同,加上加上合并症亦有不合并症亦有不同，需依据具同，需依据具体情况选用药体情况选用药物和控制降压物和控制降压程度。程度。使血压在使血压在24h内维持稳内维持稳定，尽量避免定，尽量避免血压波动，对血压波动，对于缓解脑卒中于缓解脑卒中症状及防止脑症状及防止脑卒中复发均有卒中复发均有意义意义 治疗中，治疗中，靶器官的保护靶器官的保护尤其重要，重尤其重要，重点是心、脑、点是心、脑、肾等器官肾等器官 抗高血压治疗需参考以下几方面
