1、后路椎间盘镜下髓核摘除术的后路椎间盘镜下髓核摘除术的手术配合及护理手术配合及护理解剖生理概要 手术适应症及禁忌症手术操作及护理配合相关护理诊断及措施CLICK TO EDIT TITLE STYLE并发症v 1.1.退变：退变：脊柱退变；髓核含水量减少，弹性和抗负荷能力减退；纤维环变薄弱、破裂；棘间韧带与黄韧带退行性变化，弹性减小、变脆。v 2.2.损伤：损伤：各种外伤导致椎间盘压力增加，均可促进退变及纤维环破裂、髓核突出。v 3.3.遗传因素。遗传因素。v 4.4.妊娠。妊娠。一、病因一、病因二、诱因二、诱因v 1.腹压增高：腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。v 2.腰姿不当：腰姿不当：
2、当腰部处于屈曲位时，如突然旋转则易诱发髓核突出。v 3.突然负重突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。v 4.腰部外伤：腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。v 5.5.职业因素：职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。v（一）根据症状（一）根据症状v 1.1.中央型：中央型：指椎间盘自后中部突出。较大时压迫两侧神经根和马尾神经，引起双下肢及大小便功能障碍，突出较局限时仅压迫马尾神经引起大小便功能障碍和鞍区感觉障碍。v 2.2.旁中央型：旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，压迫一侧神经根及马尾神经v
3、3.3.旁侧型：旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放射性疼痛。v 4.4.极外侧型：极外侧型：压迫椎间孔内的神经根或已出椎间孔的脊神经根引起的一侧腿部症状。三、分型三、分型三、分型三、分型v（二）根据髓核突出程度（二）根据髓核突出程度v 1.1.膨出型（即隆起型）：膨出型（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏（主要 指纤维环整体未完全破裂），部分髓核进入椎间盘容器破裂 区。v 3.3.游离型：游离型：椎间盘容器破漏，有部分髓核位于椎间盘容器外且与破裂口区组织脱离（纤维环型、软骨板型和软骨板-纤维环型）。三、分型三、分型v 2.2.破裂型：破裂型：椎间盘容器的完整性破坏，
4、部分髓核位于 容器破裂区及纤维环外，但仍与容器破裂口相连。三、分型三、分型v 1.腰部疼痛：腰部疼痛：多数病人有数月或数周的腰痛史或有反复腰痛发作史。其腰痛程度轻重不一（轻者可只有忍痛、酸痛，重者可出现剧烈疼痛）v 2 2.下肢放射痛：下肢放射痛：疼痛可由臀部开始，逐渐放射至大退后侧小腿外侧，有时可发展到足背外侧，足根或足底，影响站立和行走。若为中央型，则表现为马尾神经受压症状即鞍区麻痹、大小便障碍。v 3.3.腰部活动受限：腰部活动受限：轻者躺卧时腿无痛，而坐起或站立时则产生腿痛；腰不能前屈，腰前屈时神经根被拉紧而腿痛，腰后伸时神经根离开突出间盘则无腰痛和腿痛。v 4.4.腰部后凸和侧凸：腰
5、部后凸和侧凸：侧突的机理与突出部和神经根的位置关系有关。v 5.5.感觉的改变：感觉的改变：对神经压迫的程度可分为疼、麻、木三种；很少有单纯的麻，多数是又麻又木。v 6.6.感觉减退：感觉减退：多局限于小腿外侧和足背（L5神经支配）；小腿外后方，足底外缘感觉改变（S1神经支配）；中央型间盘突出，感觉改变出现于鞍区。四、临床表现四、临床表现v 1.1.体格检查：体格检查：直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）。痛痛五、其他检查五、其他检查 L3、4 L4、5 L5、S1 感觉 小腿内侧 小腿前外侧、足背 足外侧、小腿外后 肌力 胫前肌 伸趾、伸拇肌 小腿三头肌 反射 膝反射 无异常 踝反射 v2.2
6、.神经系统检查：神经系统检查：感觉、肌力、反射五、其他检查五、其他检查v 3.3.影像学检查：影像学检查：五、其他检查五、其他检查X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持脊柱侧弯椎体边缘唇样增生椎间隙变窄侧位X光片表现六六.诊断依据诊断依据v 症状；症状；v 体症；体症；v X X线平片、线平片、CTCT和和MRIMRI等方法可等方法可以作出诊断。以作出诊断。第二部分第二部分 手术适应症及禁忌症手术适应症及禁忌症锐普PPT论坛chinakui转载：rapidbbs1.单节段椎间盘突出合并侧隐窝狭窄2.单纯侧方突出，中央突出及合并椎间盘钙化3.节断性椎管狭窄。1
7、.合并广泛椎管狭窄；2.既往有开放手术患者。第三部分第三部分 手术操作及护理配合手术操作及护理配合术前准备术中配合术后随访一、术前准备一、术前准备锐普PPT论坛chinakui转载：rapidbbsv1.1.术前访视术前访视v术前前一日访视病人，先自我介绍及手术室的环境，告之病人禁饮、禁食、麻醉方式、手术体位、手术中的注意事项，讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，实施心理疏导，树立信心更好的配合手术，缓解和消除病人及家属的焦虑及恐惧。一、术前准备一、术前准备v2.2.一般资料一般资料科室：椎间盘关节病科 病室：6 床号：13住院号：01408023 姓名：牛*性别：女 年龄：51岁 职业：
8、农民 住址：永城市陈集主诉：腰腿疼痛7年余，加重伴左下肢疼痛、麻木半年余v现病史现病史 患者于7年前五明显诱因出现腰腿痛不适，间断发作，站立、久坐劳累时疼痛加重，与受凉天气变化无明显关系。v既往史既往史 高血压病史7年余。否认“心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病史及密切接触史。否认外伤、手术、输血史，否认食物及药物过敏史v体格检查：体格检查：T36.5 P86次/分 R18次/分 BP138/78mmHgvCT:CT:L5/S1腰椎间盘突出症伴椎管狭窄一、术前准备一、术前准备TextTexv 手术当日8点接病人，检查病人的准备情况，生命体征，体温，血压是否正常，是否感冒，
9、来例假，睡眠情况，有无活动假牙，尿管是否通畅，手术区皮肤准备，呼吸道，胃肠道的准备换好清洁衣裤，贵重物品交给家属，带病人的X光片、CT片病历等物品到手术室 。v 实行三方核查制度，巡回护士与手术医生和麻醉师共同核对患者的姓名、性别实行三方核查制度，巡回护士与手术医生和麻醉师共同核对患者的姓名、性别、住院号、床号、手术名称、手术部位及是否有过敏史。、住院号、床号、手术名称、手术部位及是否有过敏史。v 协助打麻醉，一般采用硬膜外麻醉，可随时询问病人情况，看是否损伤神经根v 手术体位，患者俯卧于可透X线的骨科手术床上，胸部及髂嵴处垫软枕，使腹部悬空，暴露手术部分，保持呼吸和血液循环通畅，避免血管、神
10、经受压，妥善固定，小腿处垫软垫或棉被双手向前放于托手板上，腋窝处垫软垫防止各部位肌肉扭伤。v 在手术中，巡回护士严密监测生命征及尿量，对清醒者，给病人安慰与鼓励，尽量排出病人紧张情绪和不舒服的感觉。3.3.巡回护士的常规准备巡回护士的常规准备一、术前准备一、术前准备v 麻醉机 v 氧气 v 呼吸机 v 监护仪v 抢救车v C臂机v 电刀v 吸引器v 俯卧位固定垫一套v MED摄像系统一套，包括主机、显视屏等4.4.手术所需要设备手术所需要设备推到手术室备用一、术前准备一、术前准备v室温调至2224度，术前擦拭手术间物品表面，备清创包、盆各1个，无菌敷料包2个，椎间盘镜包2个，器械单独放一个器械
11、台，按手术的先后顺序及型号的大小排列摆放。.常规准常规准备备v无菌台上用物准备，11号刀片、大角针、线4、7号、敷贴、电刀头、吸引管、明胶、棉片、20ml注射器、骨蜡、手套、无菌贴膜、引流管和引流袋 5.5.器械护士的常规准备器械护士的常规准备一、术前准备一、术前准备6.6.后路镜特殊器械的准备后路镜特殊器械的准备光纤线、电缆线、内镜、摄像头、双极电凝线、双极电凝头、连接环等扩张器一套、自由臂、吸引器头、带钩吸引器头、神经牵引器、刮匙、定位笔、球形探头、神经拉钩、椎板咬骨钳、髓核钳、通道管等高压灭菌备用v注：MED属于精密仪器，严格区分高压和薰蒸清毒的物品及器械，以免损坏，要轻拿轻放，使用得当
12、，注意保护器械。二、术中配合二、术中配合v 洗手护士术中配合洗手护士术中配合v1.1.常规外科洗手、消毒、铺无菌巾、清点器械物品。常规外科洗手、消毒、铺无菌巾、清点器械物品。v2.2.椎间隙定位：在椎间隙定位：在C C臂机透视下，用柯氏针确定突击的椎间盘间隙。臂机透视下，用柯氏针确定突击的椎间盘间隙。v3.3.主机与台上的光纤线、转换器、摄像头连接，电切线、双极电凝线与电刀主机与台上的光纤线、转换器、摄像头连接，电切线、双极电凝线与电刀主机连接，吸引管与吸引导器连接，自由臂固定在手术床上。主机连接，吸引管与吸引导器连接，自由臂固定在手术床上。v4.4.递给术者递给术者1111号刀片切开距后正中
13、线号刀片切开距后正中线0.60.8cm0.60.8cm处，患侧左处，患侧左1.6cm1.6cm，纵行皮肤，纵行皮肤切口，用电刀切开腰脊背筋膜，切口垂直剥离达椎板下缘，递给术者第一个最小切口，用电刀切开腰脊背筋膜，切口垂直剥离达椎板下缘，递给术者第一个最小的扩张器，用此扩张管刮擦剥离椎板下缘及椎板间黄韧带区域，以免周围肌肉及的扩张器，用此扩张管刮擦剥离椎板下缘及椎板间黄韧带区域，以免周围肌肉及软组织影响镜下视野，依次从小到大插入第二、三、四、五根扩张管，并重复上软组织影响镜下视野，依次从小到大插入第二、三、四、五根扩张管，并重复上术剥离动作。术剥离动作。v5.5.通道管沿着扩张管插入，抵达椎板，
14、将其与自由固定臂连接并固定，取出通道管沿着扩张管插入，抵达椎板，将其与自由固定臂连接并固定，取出扩张管，将内镜插人通道管，打开显视屏，对焦及图像方位调整，通过内镜上的扩张管，将内镜插人通道管，打开显视屏，对焦及图像方位调整，通过内镜上的调焦环及方位环调焦距，显视屏清晰度调至最佳。调焦环及方位环调焦距，显视屏清晰度调至最佳。二、术中配合二、术中配合v6.6.递给术者椎板钳，咬除椎递给术者椎板钳，咬除椎板上及椎板间隙的残余软组织，板上及椎板间隙的残余软组织，出血则以双极电凝止血，使用出血则以双极电凝止血，使用弯刮匙于椎板下缘处剥离黄韧弯刮匙于椎板下缘处剥离黄韧带及少许椎板下缘骨质，用骨带及少许椎板
15、下缘骨质，用骨蜡或棉片止血，暴露硬脊膜及蜡或棉片止血，暴露硬脊膜及神经根。用神经拉钩牵开神经神经根。用神经拉钩牵开神经根及硬脊膜，暴露突出的椎间根及硬脊膜，暴露突出的椎间盘，切开纤维环，髓核钳彻底盘，切开纤维环，髓核钳彻底咬除髓核组织，探查神经根，咬除髓核组织，探查神经根，确认其减压部分。确认其减压部分。二、术中配合二、术中配合v 7.在手术过程中注意保护硬脊膜及神经根，清醒者可随时询问病人看是否损伤神经根。手术时用生理盐水边冲洗边吸引，深部用带钩吸引器头，边拉开组织边吸引。术中出血用双极电凝、明胶海绵、骨蜡止血。手术过程严格无菌操作，手套破了即时更换，保持器械台和手术区的整洁、干净。v8.冲
16、洗椎间隙止血，折除通道管，缝合伤口，固定好引流管，敷贴覆盖，保留取出的髓核组织送检或给病人家属看。三、术后护理三、术后护理v 1 1、手术结束，妥善固定各种引流管并保持通畅。、手术结束，妥善固定各种引流管并保持通畅。患者手术服以患者手术服以及取下的标本组织交于患者家属，对麻醉未完全清醒和烦躁的患者及取下的标本组织交于患者家属，对麻醉未完全清醒和烦躁的患者应加用防护栏，防止患者坠床应加用防护栏，防止患者坠床v 2.2.巡回护士与麻醉师一起用平车推患者到病房，采用三人搬运法巡回护士与麻醉师一起用平车推患者到病房，采用三人搬运法将患者移与病床上，嘱患者绝对卧床去枕平卧将患者移与病床上，嘱患者绝对卧床
17、去枕平卧6 6小时后垫枕，可压小时后垫枕，可压迫手术切口以达到止血作用。迫手术切口以达到止血作用。v 3.3.与病房护士一起核对患者的病历、与病房护士一起核对患者的病历、X X线片、衣服、标本及皮肤线片、衣服、标本及皮肤情况，测量血压及氧饱和度以及引流管的种类、数量和引流液的量情况，测量血压及氧饱和度以及引流管的种类、数量和引流液的量以及引流管道是否通畅等以及引流管道是否通畅等第四部分第四部分 相关护理诊断及措施相关护理诊断及措施 v1.焦虑：焦虑：与即将接受手术和担心手术成功率及术后愈 合有关v（1）术前访视，自我介绍，并介绍手术室环境，减少陌生恐惧感。v（2）心理护理，与患者多沟通减少陌生
18、感v（3）术中陪伴病人身边，给与鼓励，尽可能满足患者需要第四部分第四部分 相关护理诊断及措施相关护理诊断及措施v 2.2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险：与病人年龄大，手术体位及术中长时间俯卧位有关v（1）.做好术前压疮评估v（2）.保持手术床整洁干燥无屑，避免体位垫过硬或不平整v（3）.注意保护好腹部、会阴部、足背部和骨隆突处，必要时贴溃疡贴第四部分第四部分 相关护理诊断及措施相关护理诊断及措施v 3.潜在并发症：潜在并发症：神经根粘连、感染v（1）保持手术间温度22-24.术中加强观察，注意肢体温度v（2）术中保持显像系统清晰充分暴露手术视野v（3）术前使用抗生素，术中加强无
19、菌操作。第四部分第四部分 相关护理诊断及措施相关护理诊断及措施v 4.知识缺乏：知识缺乏：乏缺乏手术及疾病治疗方面的知识v（1）耐心讲解手术时的注意事项及成功的手术案例v（2）及时与患者及家属沟通解决患者的需求v（3）给予鼓励及心理安慰第五部分第五部分 并发症并发症硬脊膜撕裂硬脊膜撕裂并发症并发症神经根损伤马尾神经损伤椎间隙感染术后复发及镜下止血困难手术注意事项手术注意事项1.认真核对患者信息防止接错病人2.保证患者手术体位安全、舒适并满足医生手术需求3.在手术中，保持环境安静。巡回护士严密监测生命征及尿量，对清醒者，给病人安慰与鼓励，尽量排出病人紧张情绪和不舒服的感觉。4.严格术中无菌操作，控制参观人数预防感染5.术后妥善固定各种管道，保管好患者的病历、标本等并交代其注意事项安全将病人送回病房 问题问题1.1.手术适应症及并发症？手术适应症及并发症？2.2.椎间盘突出症的诱因？椎间盘突出症的诱因？3.3.手术注意事项？手术注意事项？
