1、患者安全目标管理培训12【目标一】严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确1、落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。3【目标一】严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各
2、项诊疗操作前辩识病人的一种手段。5、对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。4【目标二】严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱1、正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。2、仅在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。5【目标三】严格执行手术安全核查制度和流程1、建立与实施手术前确认制度
3、与程序，落实交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、术中特殊用药等）均以备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。3、建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。4、围手术期预防性抗菌物选择与使用应符合相关规范。6【目标四】严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范。3、使用合格的无菌医疗器械。有创操
4、作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。4、建立预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。5、严格执行各种废弃物的处理流程。7【目标五】确保用药安全1、建立病房的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）、易混淆（听似、看似）药品、肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品必须单独存放，有醒目标志。3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品及备用物品、皮肤消毒剂
5、与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。8【目标五】确保用药安全4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，应严格按照双人核对、签名程序。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时应注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，并要求医师、护师知晓及严格执行。对新药、特殊药品应建立用药前的学习制度。7、药师应为患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、严控药物配伍禁忌，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。9【目标六】建立临床“危急值”报告制度1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化
6、部分凝血活酶时间等。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。4、明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。10【目标七】防范与减少患者跌倒、坠床、压疮等意外损害事件发生1、评估有跌倒、坠床、压疮等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生，包括语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法。2、认真落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3、加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压疮等的健康教育。11【目标八
7、】主动报告医疗安全（不良）事件1、医院倡导主动报告不良事件，建立鼓励医务人员报告的机制。2、建立医疗安全（不良）事件报告系统，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告医疗安全（不良）事件，同时医院应制定强制性报告事项。3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、保密性、有鼓励员工积极报告威胁患者安全的措施。12【目标九】鼓励患者参与医疗安全1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能发生的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性
8、。4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。13【目标十】加强医务人员有效沟通1、建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。2、确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。3、规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。4、强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。14【目标十一】加强医学装备及信息系统安全管理1、遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。2、建立医学装备安全使用的培训机制，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操
9、作的正确性和安全性。3、规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。4、落实医院信息系统安全管理与监管制度。15关键环节、重点部门和重要岗位的管理16医疗质量关键环节范围1、危重患者管理 2、围手术期管理 3、输血与药物管理 4、有创诊疗操作17医疗质量重点部门急诊科；麻醉科（含手术室）；血透室；内镜室；重症医学科；产房；新生儿病房；消毒供应室；18医疗质量重要岗位1、新生儿病区护理；2、检验科艾滋病检测实验室；3、输血科交叉配血实验室；4、输血科血液储存与保管；5、药剂科特殊药品的发放；6、手术中麻醉监测；7、产房助产；
10、19内科系统质量监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况;4、诊疗合理性;5、知情告知制度执行情况;6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡);7、对辅助检查结果的分析处理;20内科系统质量监控指标8、输血管理；9、会诊制度执行情况；10、申请单填写质量；11、危重病人抢救制度执行情况；12、有无跨科收治病人;13、传染病人一经确诊立即转科;14、新技术新项目管理情况；15、交接班制度执行情况；16、医嘱（处方）质量；21外科系统质量监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况；4、诊疗合理性;5、知情告知制度执行情况;6
11、、病例讨论制度执行情况（术前、疑难、死亡）；7、对辅助检查结果的分析处理；22外科系统质量监控指标8、无合并症的择期手术术前住院日3天；9、围手术期管理措施是否到位；10、术后切除组织是否按要求送病检；11、输血管理；12、会诊制度执行情况；13、申请单填写质量；14、危重病人抢救制度执行情况；23外科系统质量监控指标15、手术分级管理制度执行情况；16、重大（特殊）手术审批制度执行情况；17、新技术新项目管理情况；18、交接班制度执行情况；19、医嘱（处方）质量。24急诊科质量监控指标1、全天有三级医师提供诊疗服务；2、“绿色通道”开放情况，急诊护士分诊能力；3、交接班制度的执行情况；4、急
12、救设备、器械、药品完好，呈备用状态（设备包括心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机等）；5、急会诊制度执行情况；6、急救设备熟练使用情况；25急诊科质量监控指标7、急救技术的熟练掌握情况；8、危重病人抢救制度执行情况；9、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量；10、知情告知制度的执行情况；11、检查申请单和门诊医嘱（处方）质量；12、救护车检查情况。26ICU质量监控指标1、医护人员准入制度执行情况；2、交接班制度执行情况；3、医务人员严格执行病人收治及转出标准；4、急救药品、器械齐全完好，处于备用状态，定期保养记录；5、医护人员能熟练掌握设备器械的
13、使用及各项技术参数；6、按照制订的工作流程和操作规程及应急处理措施操作；7、建立三级医师及相关科室专科医师查房记录；27ICU质量监控指标8、各种文书表格书写情况；9、对监护过程中的异常参数有分析及处理记载；10、危重病人抢救制度执行情况；11、知情告知制度的执行情况；12、治疗用药的合理性；13、有安全返回病房及出院记录，抢救成功率记录；14、平均住院天数7天；15、医院感染及褥疮发生率统计资料齐全，且不超标。28输血科质量监控指标1、每月对全员临床用血情况进行通报，每年至少进行一次临床输血知识培训；2、定期对科室临床用血情况进行质控并及时反馈；3、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足
14、临床需要；4、建立质量监测、考核和信息反馈制度；5、制定、实施控制输血感染的方案；29输血科质量监控指标6、临床常规用血或备血超过1600mL、紧急用血应履行报批手续；7、输血不良反应及输血后感染疾病的登记、报告和调查处理；8、规范输血申请单管理；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。30药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床申请审批及执行情况；3、药品目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；31药剂科质量监控指标6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、药品进货、验收、入库、储存
15、制度的落实情况；8、药品不良反应报告制度的执行情况；9、特殊药品管理的执行情况；10、不合理药品监管的执行情况。32麻醉科质量监控指标1、围手术期管理；2、麻醉安全管理；3、手术室工作流程是否合理，是否符合医院感染管理的要求；4、与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。3334一、方案启动条件1）同一科室同时接收批量（5人以上）病人入院；2）门、急诊同时接诊批量（外伤、食物中毒等意外）患者；3）住院患者发生紧急意外情况（如火灾、自杀、走失、多人抢救等）；4）医务人员出现突发重大疾病或危及生命等情况；5）其他院内突发情况严重影响日常工作等情况。35二、门诊医务人员紧急替代程序1、普通门诊若
16、不能出诊，本人于开诊前1小时通知本科室主任安排其他人员出诊，并报告门诊部主任或护士长。2、专家门诊若不能出诊，本人于开诊前1天通知本科室主任安排相应职称的人员出诊，并报告门诊部主任或护士长。凡进入门诊预约系统的专家须提前2天以上向门诊部申报。3、临床医技、药剂科室值班人员若不能上岗时，本人提前通知本科室主任或组长安排其他人员到岗。4、门诊部发现缺岗时，通知科主任及时安排相应人员到岗。36三、急诊医务人员紧急替代程序1、值班人员在值班期间本人如遇突发情况，及时报告本科室二线或科主任安排相应人员到岗。2、接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。3、节假日或值班期间急诊科需要会诊，且发现相关科室人员缺
17、岗时，应及时通知相关科室主任及行政值班安排相应的人员到岗应诊，不得延误急诊病人的诊治工作。37四、病房人员紧急替代程序1、正常上班时间：因工作繁忙而人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由其同级医师替代完成；或者向科主任或护士长报告，请求派相应的人员替代；如有必要，可报告医务科，予以协调解决。2、夜间及节假日：遇到人员不足，或当班人员因故不能坚持完成工作时，由当班人员负责联系本科室二线值班人员接替，并报告科主任或护士长；如有必要，可报告行政值班或院领导，予以协调解决。3、临床医技科室必须安排二线值班或替班。38五、手术人员紧急替代程序手术中若发生手术人员，尤其是术者因某些意外情况不能坚持
18、完成手术时，由其下一级医师（第一助手）替代其完成手术；若后者不具备能力或资质完成该手术时，则需向手术人员所属的科主任报告，请求派相应的医生上台，必要时汇报医务科协调解决。39六、全院医护人员紧急替代程序若科室内部人员替代不能满足需要时，应由科室负责人向医务科或护理部提出院内人员替代。医务科或护理部有权直接调配院内任何科室的医护人员完成替代任务。一旦启动全院医护人员紧急替代程序时，必须听从医务科、护理部的安排，不得出现推诿、延误等情况。4041一、突发事件类别突发事件主要为停电、停水、火警、电梯运行意外、医院信息系统异常、病情变化、医疗投诉与纠纷、日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）、失窃、医疗设备
19、故障等方面。42二、突发事件风险分级一级风险：1、门诊患者就诊出现高峰。2、患方投诉医务人员的服务态度。3、质疑医务人员诊疗行为的正确性和有效性。4、丢失钱财报案投诉的。5、发生日常生活意外（烫伤、摔倒、坠床）等。6、小范围停电、停水。7、电梯运行意外未造成严重后果。8、发现医院信息系统异常9、出现晕厥等情形。以上情况经耐心解释及简单处理，未造成严重后果。43二、突发事件风险分级二级风险：1、患方来门诊投诉人数少于10人，占据门（急）诊诊室、办公场所，干扰正常医疗秩序，对医务人员人身安全构成威胁。2、患方对门（急）诊科室的诊疗过程提出质疑，经解释无效，影响其他病人诊疗的行为。3、出现停电、小面
20、积起火影响门（急）诊工作的正常开展。4、日常生活意外造成较严重后果。5、电梯运行意外出现严重挤压伤、骨折等情况。44二、突发事件风险分级三级风险：1、突发事件造成严重后果，如：电梯运行或楼层摔死、重大火灾、触电身亡、患者就诊过程突发猝死等。2、患方来院投诉人数超过10人，聚众占据门（急）诊诊室、办公场所，严重干扰医院运作。3、侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员，侵犯医务人员人身自由或干扰医务人员正常生活。4、停尸闹丧，拒绝将尸体移送太平间或殡仪馆，在门诊大厅设灵堂、摆花圈，拉横幅等行为。5、患方在门诊内实施打、砸、抢等行为，造成物品损坏等情形。45三、突发事件的处置及报告1、发生一级风险的突发事件
21、由当事人或科室报告门诊部，门诊部派人负责协调沟通，必要时请相关职能科室或保安人员协同处理。2、发生二级风险的突发事件，门（急）诊相关科室负责人应即时报告门诊部。属医疗纠纷方面的以门诊部、医务科为主，负责与患方沟通协调，属治安方面的由总务科协调处理，其他科室及职能部门配合，必要时汇报分管院长。46三、突发事件的处置及报告3、发生或可能发生三级风险的突发事件，门诊部、医务科和总务科应立即赶赴现场处理，迅速组织足够的保安人员，向110或报警（情况紧急时，医务人员直接报警），了解情况后并向分管院长报告。4、发生突发事件后，当事人或第一责任人（即首先发现情况者）根据突发事件类别，应启动相关的应急预案。门诊部、医务科及总务科根据突发事件风险级别启动本预案，防止事态进一步扩大。47
