1、中医辨证思维形成中医辨证思维形成思维n“在表象、概念的根底上进展分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。n“思维是人类特有的一种精神活动，是从社会实践中产生的。n选自?汉语大词典?中医思维n中医思维是人类思维的一局部，中医思维是以中国传统文化和古代哲学为思想根底去感知和认识世界，在中医理论的指导下，自觉地产生并有效地指导诊断和治疗疾病的临证思维方法。n拥有较强中医临床思维能力的医师掌握了中医四诊技能，能灵活运用中医根底理论，到达诊治疾病的目的。中医思维的要素n认识论：以中国传统文化和古代哲学为根底。“阴阳、“五行、“运气、“脏腑。n方法论：以中医理论为指导的诊治。“弃医存药、“中药西用的问题。
2、中医辨证思维n中医辨证以四诊所获得的资料为根底，而四诊所获得的只是疾病表现于外的征象，至于这些征象之间的关系如何，是否反映了病证的本质，以及反映着什么样的本质等，还必须医生利用已有的知识和经历，通过理性的思维来加以判断。中医辨证思维的要素n根底：要有客观的资料。n能力：要有知识和经历。n客观：理性的思维。n其中，能力是前提和关键。中医辨证思维的过程n中医辨证的思维活动过程包括：医生首先根据四诊获得的信息，在思维中围绕症概念进展比较和分析，然后在中医病因、病机理论指导下，将各种症概念有机地联系起来进展模糊的运算、排列组合和病因、病位、病性等症候群归类，最后依据中医辨证纲领或疾病模式，对疾病现阶段
3、的病因、病位、病性、病势作出综合概括，形成证名判断，并在类证鉴别的根底上确定诊断，然后依据辨证论治后的效果来对辨证结果进展验证或修订，根据治疗后病情的演变再作出新的证候判断与治疗。“辨证论治 中医辨证思维体系的建立n寻症n识症n识证n辨证n鉴证n印证n创证中医思维之寻症n中医四诊：望、闻、问、切n望而知之谓之神n闻而知之谓之圣n问而知之谓之工n切而知之谓之巧望诊的主要内容n望神n望面色n望形态n望头颈官窍n望皮毛n望络脉与指甲n望排出物n望舌舌之色n舌色按红色浅淡可分为：淡白、淡红、红、绛。n红色越深越热，红色越淡越寒。舌之形n包括老嫩、胖瘦、胀瘪以及特殊病态等。n舌体胖大总因水饮痰湿阻滞n舌
4、体瘦薄多为阴血津液亏虚闻诊的主要内容n听声音n闻气味听声音之气息异常n咳、喘、呕、噫、哕n有力声高者属实n无力声低者属虚闻气味n病体气味：体臭多与湿热有关。n官窍气味：口臭、鼻臭、耳臭等多与炽热有关。n排泄物气味：臭秽之味多与热有关。酸腐如败卵味与食滞有关。问诊的主要内容：十问歌n“一问寒热二问汗，三问头身四问便，n五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，n九问旧病十问因，再兼服药参机变，n妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，n再添片语告儿科，天花麻疹全占验。n清陈修园?医学实在易问证诗?：十问歌阐微n“寒热者，阴阳之化也n“阳加于阴谓之汗n头身为人体经络巡行之处，可知体表之疾。n二便可知脏腑之水火，可知
5、内脏之疾。n问饮食以知其脾胃。n胸中为宗气所居，也为血府，可知气血之疾。n问聋以知肾中精气是否充盈。n问渴而知其津液之有无。十问歌阐微n旧病有可借鉴之处。“翻病历n病因对辨证有帮助。“概其外伤风寒，六淫克邪，皆有余之病，当泻不当补；饮食失节，中气缺乏之病，当补不当泻。n服药对脉证有影响：“阿托品、“激素、“退热药。现代治疗手段对脉证有影响透析、冠脉造影。n经期对治疗策略有影响。中医、西医n儿科的特殊性在于体质的特殊性。切诊的主要内容n三部九候n“独取寸口：寸、关、尺，浮、中、沉n?伤寒论?：人迎、寸口、趺阳。n?素问?：人体头部、上肢、下肢分成三部，每部各有上、中、下三处的动脉，共为九候。头部
6、候：上：太阳，中：耳门，下：地仓。上肢候：上：寸口，中：神门，下：合谷。下肢候：上：五里、妇女取太冲，中：箕门，下：太溪。脉诊示意图常见脉象n部位：浮沉，分表里n速度：迟数，分寒热n力量：虚实，分虚实n紧张度：弦濡n通畅度：滑涩n节律：结、代、促n“胸中了了，指下难明寻症的要点n标准n完整n条理n重点突出中医思维之识症n请快速答复出在临床上出现以下病症时你对中医证型的最直接的判断：怕冷阳虚疲倦气虚手脚心热阴虚病症与中医证候之间的相关性病症与中医证候之间的相关性病症与中医证候之间的相关性病症与中医证候之间的相关性识症的要点：见多识广中医思维之识证n请快速说出以下中医证型的临床表现n肾虚n肾阳虚n
7、肾阴虚n肾精亏虚n肾气亏虚肾虚肾阳虚肾阴虚肾精缺乏肾气不固识证的要点：概念清晰中医思维之辨证n辨证体系n八纲辨证n脏腑辨证n六经辨证n卫气营血辨证n三焦辨证n经络辨证n微观辨证八纲辨证n寒热n虚实n表里n阴阳寒热之辨n寒热之辨关键在于喜恶！n?伤寒论?“病人身大热，反欲近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。n本文中“欲字是鉴别的关键之处。n凡喜欢热的欲热就是寒证，凡喜欢寒的欲寒就是热证。虚实之辨n区分的第一要点：如?金匮?所说，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。凡腹部不适者，据此断之，百试百验。n区分的第二要点：余绍源教授经历：进食后好转的是虚证，进食后加
8、重的是实证，有胃痛病例一例为证。凡消化疾病者，据此推断，万无一失。虚实之辨n趺阳脉候胃气，此脉盛实，沉取有力者，实证无疑。此鉴别的第三要点。可通用于所有疾病。n“邪气盛那么实，精气夺那么虚表里之辨n病在皮毛、经络者为表证，如外感诸症。n病在脏腑、气血、骨髓者为里证。凡非表证者都属于里证。n脉象浮沉看表里。阴阳之辨n人迎大于寸口属于阳证，n寸口大于人迎属于阴证。辨证的要点：理性的思维n确定证候的标准n确定患者病症与证候特点之间的契合度n确定主要证候n确定证候的叠加与兼夹n不要想当然n要想确诊复杂证型，首先要确定单一证型，复杂证型就是单一证型的叠加。n气滞证加血瘀证加脾虚证等于？n气滞证夹血瘀证夹
9、脾虚证等于？n拼积木法是对应复杂证型的有效方法。n气滞证：上腹部胀痛，生气时加重，痛连两胁，善太息，舌淡，苔薄白，脉弦略涩。n血瘀证：夜间觉刺痛，而且痛甚，痛处固定不移，舌暗有瘀斑，脉弦涩。气滞血瘀证n气滞证：上腹部胀痛，生气时加重，痛连两胁，善太息，舌淡，苔薄白，脉弦。n夹血瘀：胀痛夜间较甚，痛处较固定。气滞夹血瘀证n证型确实定决定了治疗的方向n合并证型在治疗时一般两者均须兼顾，而兼夹证型在治疗时应该以主要证型为主，兼夹证型可以作为加减。n脾虚湿热证使用半夏泻心汤寒热并治，而脾虚夹湿热证那么可以使用香砂六君子汤加竹茹、蒲公英。中医思维之鉴证n事物具有复杂性，患者的证候也存在复杂性。n辨证得出
10、的结论需要通过鉴证的论证过程。n证候的鉴别要注意证候的特点以及区别。寒热之辨之常见误区n1、不可将寒热与阳虚或阴寒内盛等同。n很多人看到病人怕冷就认为是阳虚或阴寒内盛，这是比较片面的，感受湿邪、水饮邪气等都会出现怕冷，如?金匮要略?有“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大，此时假设按阳虚或阴寒治之，那么谬之千里了。寒热之辨之常见误区n2、脉象不是寒热鉴别的必备条件。n很多人用脉象来鉴别寒热，如?濒湖脉学?中有“数脉为阳热可知，只将君相火来医，实宜凉泻虚温补，肺病秋深却畏之。认为数脉一定是热象，其实这是不全面的，在?伤寒论?中有：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤，也有“脉浮数
11、者，法当汗出而愈，此是之脉数为卫阳正气与风寒表邪交争之象，与热无关。虚实之辨之常见误区n以病因定虚实n以寒热定虚实n以阴阳定虚实表里之辨之常见误区n脉象浮者一定是表证？n浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘；浮而有力多风热，无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸，关上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。n“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之n可见脉浮者未必都是表证。阴阳之辨之常见误区n阴证一定是虚证或寒证。n应该说阴证包括了虚证和寒证，但阴证不仅仅是这两种证型，还包括了热证和实证，如水饮内停证、湿热阻滞证、血瘀内停证等。鉴证的要点n查同而寻异n证不辩不明中医思维之印证n方证对应n反复印
12、证方证对应的几条标准n“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之n“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；假设不转矢气，勿更服之。n“防己黄芪汤服后当如虫行皮下反复印证n早临床，多临床，反复临床n一次的成功是偶然的，可重复的成功才是必然的。n升阳除湿防风汤：防风二钱，苍术泔浸，去皮四两，白术、茯苓、白芍药各一钱。印证的要点n形成证据链n假设的合理性和真实性辨证准确n治疗的合理性和唯一性用药得法n可推断性，可重复性中医思维之创证n理论提高是中医辨证思维的最高境界n?伤寒论?温热论?n“六经辨证卫气营血辨证以补土为载体的创证n克罗恩病的“脾气下陷辨证体系n溃疡性结肠炎的“厥阴胜负辨证体系中医辨证思维的形成n以中医理论为根底n以临床实践为过程n以临床疗效为目标谢谢
