1、新生儿复苏新生儿复苏关键环节分析及复苏前后的链式管理关键环节分析及复苏前后的链式管理2020.4.292020.4.29窒息是导致新生儿死亡及神经系统严重后遗症的主要原因之一快速评估、正确决策是新生儿复苏成功的关键国际复苏联络委员会（ILCOR）成立于1992年，主要从事急救与复苏研究、培训及推广的工作每隔5年组织全球相关领域的专家，对指南进行更新继2010年新生儿复苏指南发表后，针对新生儿复苏的相关研究进行追踪，应用推荐分级的评价、制定和评估，美国儿科学会的新生儿复苏专业组对该指南进行修订和补充概 述2015年10月美国儿科学会发表了更新的新生儿复苏指南新指南对许多重要问题，包括快速评估的项
2、目、延迟脐带结扎、羊水胎粪污染是否需要气管内吸引、早产儿复苏用氧及正压通气等进行了更新中国新生儿复苏项目专家组于2016年，参照2015国际新生儿复苏指南，结合中国国情，讨论修改了中国的（2011年）指南制定了中国新生儿复苏指南（2016年）及流程图,发表于2016年的“中华围产医学杂志”和“中国新生儿杂志”概 述新生儿复苏目标和原则新生儿复苏目标和原则 一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。二、加强产儿科合作，儿科医师参加高危产妇分娩前讨论，在产床前等待分娩及实施复苏，负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。三、在卫生行政部门
3、领导及参与下将新生儿复苏技能培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士（师）及麻醉师组成的院内新生儿复苏领导小组。四、在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。正压通气和脉搏血氧饱和度监测。气管插管正压通气和胸外按压。药物和/或扩容。五、参考2015年国际复苏联络委员会推出的复苏指南，结合中国国情和新生儿复苏培训进展及现状，中国新生儿复苏项目专家组制定本指南。在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：（1）快速评估和初步复苏；（2）正压通气和氧饱和度监测；（3）气管插管正
4、压通气和胸外按压；（4）药物和（或）扩容新生儿复苏目标和原则新生儿复苏目标和原则 新生儿复苏最重要和有效的措施是提供通气输氧到婴儿的肺。复苏ABCD方案 A 气道（摆正体位和通畅气道）B 呼吸（建立呼吸）C 循环（评价心率和肤色）D 药物 评价婴儿出生后的反应 体位,通畅气道,擦干，90%诱发呼吸,供氧 建立有效呼吸 9%气囊和面罩 胸外按压 1%用药 关键环节关键环节做好准备做好准备1.人员：每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。多胎妊娠孕妇分娩时，每名新生儿都应有专人负责。2.物品：新生儿复苏设备和药品
5、齐全，单独存放，功能良好。母体因素 分娩因素 胎儿因素1高龄初产产钳、吸引器分娩早产2妊高症、子痫、先兆子痫臀位分娩，其他异常先露过期产3心、肺、肾疾患内倒转术双胎或多胎4高血压剖宫产术酸中毒5哮喘 产程延长（第一产程24小时，第二产程2小时）胎心频率或节律异常6糖尿病急产胎动减少7贫血宫缩异常羊水胎粪污染评估与窒息有关系的高危因素评估与窒息有关系的高危因素母体因素 分娩因素 胎儿因素8血型不合使用催产素羊水过多、过少9癫痫脐带问题（脱垂、绕颈、扭结、受压、过短）宫内生长迟缓10胎盘问题（前置、早剥）头盆不称胎儿过大11胎膜早破母亲低血压胎儿水肿12死胎、死产或既往新生儿 死亡史麻醉胎儿严重贫
6、血13妊娠42周胎儿失血 评估：孩子出生后，评估：孩子出生后，需要立即需要立即问问以下几个问题以下几个问题足月吗？足月吗？羊水清吗？羊水清吗？有哭声或呼吸吗有哭声或呼吸吗?肌张力好吗？肌张力好吗？如以上如以上4项中有项中有1项为项为“否否”，则进行以下初步复苏。，则进行以下初步复苏。复苏过程的具体措施，取决于不断重复的评估结果。3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。决策措施评估关键环节关键环节评估、决策、措施评估、决策、措施产房温度设置为2528。提前预热毛巾、预热辐射保暖台3234 早产儿根据其中性温度设置。胎龄32周的早产儿时，可将其头部以
7、下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，避免高温。关键环节关键环节保暖保暖新生儿仰卧、轻度伸仰颈部(鼻吸气位）使咽后壁，喉和气管成直线关键环节通畅气道关键环节正确处理胎粪2015年国际新生儿复苏指南不再常规推荐羊水胎粪污染时气管内吸引胎粪（不论有无活力）。根据我国国情和实践经验，我国新生儿复苏项目专家组做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。有胎粪但新生儿有活力有胎粪但新生儿有活力 呼吸
8、有力；肌张力好；心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸 引 器 的 负 压 不 超 过 1 0 0 m m H g（13.3Kpa)有胎粪但新生儿没有活力有胎粪但新生儿没有活力气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引必要时重复操作推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调
9、整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。关键环节合理用氧脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置（右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获取信号。生后导管前氧饱和度标准1min 60-65%2min 65-70%3min 70-75%4min 75-80%5min 80-85%6min 85-90%气囊面罩正压通气指征：呼吸暂停或喘息样呼吸。心率100次/min。对有以上指征者，要求在“黄金60秒”内实施有效的正压通气。如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和
10、度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。关键环节关键环节建立充分的通气建立充分的通气 自动充气气囊：基本组成部分自动充气气囊：基本组成部分输送的气体压力取决于以下三个因素：l 挤压气囊的力度 l面罩和新生儿面部间是否有气体泄漏 l 减压阀气囊和面罩：设备气囊和面罩：设备面罩应覆盖：l颏端l口l鼻正确（上）和不正确（下）的面罩型号 测试自动充气气囊测试自动充气气囊l是否感觉到压力作用在手上?l压力计是否工作？l减压阀是否打开？面部安置气囊和面罩面部安置气囊和面罩 l不可将面罩用力压在新生儿面部l不可将手指或手置于新生儿眼部l不要压迫喉（气管）正确的放置面罩 挤压气囊的力度挤压气囊的力
11、度l明显的胸廓起伏l双侧呼吸音l肤色和心率的改善通气频率：每分钟通气频率：每分钟4060次呼吸次呼吸大声记数以保证每分钟大声记数以保证每分钟4060次呼吸次呼吸情况 措施1.密封不良重新放置面罩。2.气道阻塞 纠正患儿头部位置；检查分泌物，如果有吸引；通气时使患儿口微张。3.压力不足增加压力直到胸廓 起伏自如；考虑气管内插管。4.设备运转失常检查或更换气囊。胸廓扩张不良的原因及措施胸廓扩张不良的原因及措施改善的指征改善的指征l心率增加l肤色改善l自发呼吸l氧饱和度持续的气囊面罩通气持续的气囊面罩通气应插入胃管以减轻胃扩张。l 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张l 可能返流并吸入 新生儿无改善新
12、生儿无改善l检查氧气、气囊、密封和压力l胸廓运动是否正常？l是否提供了浓度100%的氧气？然后-考虑气管内插管-检查呼吸音；可能为气胸改善面罩正压通气的技术改善面罩正压通气的技术MRSOPA6个缩写字母个缩写字母 帮助记忆正压通气的步骤帮助记忆正压通气的步骤M-Mask 调整面罩保证与面部的良好密闭调整面罩保证与面部的良好密闭 R-Reposition airway 摆正头位成鼻吸气位摆正头位成鼻吸气位 S-Suction 必要时吸口鼻的分泌物必要时吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍张口并下颌向前移动稍张口并下颌向前移动 P-Increase Pressure 增加压力使胸廓上抬增加
13、压力使胸廓上抬 A-Airway 考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道）T-组合复苏器组合复苏器T-组合复苏器是一种气流控制和压力限制的机械装置。（1）指征：用于足月儿和早产儿正压通气（2）用法：需接上压缩气源，氧气由T组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压（PIP）20-25cmH2O,PEEP5cmH2O,最大气道压（安全压）30-40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间。使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP和PIP，维持功能残气量
14、，更适合早产儿气管内插管指征：l需要气管内吸引清除胎粪时。l气囊面罩正压通气无效或要延长时。l胸外按压时。l经气管注入药物时。l需气管内给予肺表面活性物质。l特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。关键环节适时喉镜下经口气管插管 气管内插管：设备气管内插管：设备l设备应清洁，避免污染l最好是管径一致、一次性的无菌气管导管气管导管气管导管:选择型号选择型号l根据不同体重和孕周选择导管型号l可修短导管至13-15 cml可使用金属导管芯气管内插管：气管内的导管定位气管内插管：气管内的导管定位端-唇距离测量法（体重kg+5或6）气管内插管：解剖标志气管内插管：解剖标志喉镜所见的声门和其周围组织气
15、管内插管：插入喉镜气管内插管：插入喉镜l顺舌面右侧滑入镜片l将舌推向口腔的左侧l将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置放置喉镜的解剖标志放置喉镜的解剖标志气管内插管：抬起镜片气管内插管：抬起镜片l上抬镜片l暴露咽部l不可上撬镜片抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部 气管内插管：寻找解剖标志气管内插管：寻找解剖标志l声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”l下压环状软骨可以帮助暴露声门l可能需要吸引分泌物气管内插管：插入导管气管内插管：插入导管l右手持管l等待声带打开l插入管头直至声带线位于声带的部位l20秒内完成尝试从声带间插入气管内导管从声带间插入气管内导管确定插管成功的方法：胸廓
16、起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。喉罩气道喉罩气道指征:(1)新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的正压通气。（2）小下颌或相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征 (3)体重2000g方法：喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。采用“盲插”法，用食指将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约2-3ml后，扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下
17、区的轮廓一致。该气道导管有一个15mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。关于出生后心率的评估 评估心率可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿的心跳，计数6秒钟，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和氧饱和度，最新的脉搏氧饱和度仪可在15秒内显示数字。为了更准确的评估心率，2015年国际新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，我们建议有条件的单位可以试用，并总结经验。关键环节关键环节胸外按压胸外按压1.指征：有效正压通气30 s后心率60次/min，在正压通气同时须进行胸外按压。2.要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按
18、压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。3.方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。胸外按压方法比较胸外按压方法比较l拇指法(首选)较省力 较易控制按压的深度l双指法 一名操作者时较方便 更利于手小的操作者 方便脐血管给药胸外按压：拇指或手指的放置胸外按压：拇指或手指的放置l按压胸骨下三分之一段l避开剑突错！胸外按压：双指法胸外按压：双指法l一至手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨l另一只手支撑背部胸外按压时正确的手指位置胸外按压：按压力量和深度胸外按压：按压力量和深度l按压的深度应为前后胸直径1/
19、3左右 胸外按压：可能的并发症胸外按压：可能的并发症l肝破裂l肋骨骨折出血或气胸胸外按压：配合通气胸外按压：配合通气胸外按压与通气间的配合胸外按压与通气间的配合 胸外按压：新生儿无改善胸外按压：新生儿无改善l经过45-60s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是由于肺部通气不足或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。关键环节关键环节药物应用药物应用1.肾上腺素：指征：4560 s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min。剂量：新生儿复苏应使用110000的肾上腺素。静脉用量0.10.3 ml/kg；气管内用
20、量0.51 ml/kg。必要时35 min重复1次。给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。2.扩容剂：指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。扩容剂：推荐生理盐水。方法：首次剂量为10 ml/kg，经脐静脉或外周静脉510 min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。扩容剂扩容后期望的表现：l血压升高l脉搏增强l苍白程度好转正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况 如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、氧饱和度和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，
21、未听及呼吸音，持续紫绀，可能有特殊情况。新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病，此类患儿很少在生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。早产儿复苏问题：早产儿复苏问题：1.体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对胎龄32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。2.正压通气时控制压力：早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。3.避免肺泡萎陷：胎龄30周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。4.维持血流动力学
22、稳定：由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。5.缺氧后器官功能监测：围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。6.减少氧损伤：早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易发生氧损害。需要规范用氧，复苏开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在0.900.95。定期眼底检查随访。新生儿重度窒息濒死儿复苏问题：新生儿重度窒息濒死儿复苏问题：1.濒死儿定义：置濒死儿指出生时因窒息处于死亡边
23、缘即“正在死亡（be dying）”的初生儿，国际上亦称“近死产儿（near stillborn infant）”。这部分患儿在出生时可能完全无心跳或仅有几次心跳，但经过有效的新生儿复苏后，至1 min甚至5 min能恢复缓慢心跳，此时进行Apgar评分可能得分，即通常所说的Apgar 01分儿。从心跳停止到真正死亡大约经历58 min7，濒死儿即可能处于这一阶段中。新生儿重度窒息濒死儿复苏问题：新生儿重度窒息濒死儿复苏问题：2.复苏顺序：气管插管正压通气是濒死儿复苏的关键措施，生后即刻应由技术熟练的复苏者完成气管插管人工通气，并配合进行胸外按压。此时，常规的吸痰、擦干、刺激等动作均需暂缓，正
24、压通气、胸外按压几乎同时并举；另一助手则迅速行脐静脉穿刺或置管给药，全过程所耗时间越短则成功率越高，一般勿超30 s就应全部准确施行到位。胸外按压可以为心脏和脑提供重要血流，胸外按压一旦开始，切忌中断；如还没插管就误行胸外按压则不妥，待要插管时按压会被迫中断。新生儿重度窒息濒死儿复苏问题：新生儿重度窒息濒死儿复苏问题：3.给氧方法：濒死儿复苏开始即可使用100%的氧气。同时考虑到复苏时人工通气的速率可能较普通复苏时快，因此建议氧气流量增至1015 L/min，以保证复苏囊的储气袋始终饱满，有较高浓度的氧气输出。由于新生儿高氧暴露有害的证据日益增多，特别是早产儿。因此，应及时在患儿右上肢监测脉搏
25、氧饱和度，一旦循环恢复，根据血氧饱和度值适当调整吸入氧浓度。血氧饱和度达到目标值即可，一般出生时为60%，5 min时达到85%。目的是避免组织内氧过多，但同时要确保输送足够的氧。新生儿重度窒息濒死儿复苏问题：新生儿重度窒息濒死儿复苏问题：4.清理气道方法：对于濒死儿的复苏，迅速插管、通气和胸外按压是确保患儿复苏成功的关键。对羊水胎粪污染无活力的新生儿要求用1214 F大孔吸管进行口咽部吸痰，对于濒死儿的复苏口咽部吸引可暂缓，除非咽喉部有较多分泌物影响插管时，可用比平时略高吸引负压快速吸净（约12 s），也可考虑用棉签极快旋蘸一下清除。气管插管正压通气后，复苏者可根据经验判断是否需进行气管内吸
26、痰，原则是迅速恢复肺泡氧合。新生儿重度窒息濒死儿复苏问题：新生儿重度窒息濒死儿复苏问题：5.高质量的心肺复苏：对于濒死儿的复苏开始时可不要求胸外按压与人工呼吸按31比例，且需提高各自速率，胸外按压按120140次/min而不是通常的90次/min，更接近正常新生儿心率，人工通气按6080次/min而不是通常的30次/min，以增加每分通气量；之后可根据复苏情况按31的胸外按压与人工通气的比例进行复苏。心肺复苏要以足够的深度进行胸外按压，胸外按压深度为新生儿胸廓前后径的1/3，保证每次按压后胸廓回弹，并尽可能避免按压中断。1.产房复苏的主要目标是使心率恢复至100次/分以上，同时脉搏氧饱和度恢复
27、正常，而自主呼吸的恢复，往往取决于窒息或脑损伤程度，不作为复苏本身是否成功的指标。关键环节做好从产房、手术室到新生儿科的过渡 2.所有经过复苏的新生儿均为高危新生儿，应酌情接受适当的观察、监护或治疗。对于轻度窒息且恢复良好的新生儿，可以按普通高危新生儿管理。3.若心率和脉搏氧饱和度恢复，但哭声不好甚至没有自主呼吸，应考虑存在代谢性酸中毒或神经系统并发症，应及时转送NICU进一步检查和治疗。4.对于心率及脉搏氧饱和度未恢复正常的新生儿，不宜盲目转运，应就地复苏直至心率和脉搏氧饱和度恢复，以免加重缺氧缺血性损伤。对于没有自主呼吸的新生儿，应在人工呼吸支持下实施转运。5.注意转运途中的体温管理。至少
28、一名医生、一名护士陪同转运；产儿科人员做好交接、查对工作。做好医患沟通。关键环节NICU内新生儿的管理1.高危儿基本管理：高危儿基本管理：临床监护：包括呼吸、心率、血压、毛细血管再充盈时间、体温、血氧饱和度、以及尿量。对窒息后新生儿应重点观察神经系统状态，应每隔4-6小时评价感觉中枢、肌张力、抽搐、植物神经功能紊乱、以及各种生理反射。轻度窒息（1分钟Apgar评分4-7）且恢复良好的新生儿，可能考虑母婴同室，但生后48-72h同样需接受密切的观察和必要的监护；5分钟Apgar评分仍异常者必须送新生儿科监护。严重窒息（1分钟Apgar0-3分，或需要长时间人工通气），或恢复不良的新生儿，必须送N
29、ICU监护和治疗。所有窒息新生儿按常规肌注维生素K1 1mg一次。若羊水胎粪污染，可考虑洗胃。根据窒息程度和恢复情况，考虑延迟喂养。2.实验室检查及处理：实验室检查及处理：复苏后应尽早微量血气、电解质、血常规及血糖检测，及时发现并治疗代谢性酸中毒、低氧血症、高氧血症、低血糖、高血糖、贫血、多血、低钙血症等。根据临床表现及血气分析，给予必要的呼吸支持。pH必须维持在7.25-7.3以上，目标PaO2为足月儿80-100mmHg，早产儿60-80 mmHg，维持脉搏氧饱和度在90-95%（足月儿）和90-93%（早产儿），目标PaCO2为40-45 mmHg。完善胸片检查！根据需要随时复查血气，定
30、期检查血生化：血糖（2、6、12、24、48、72h），红细胞压积、血钠、钾、钙，必要时肾功能检查（肌酐、肌酐清除率、尿素氮）。心脏和肝脏酶水平变化有助于评价缺氧缺血对这此器官的损伤程度，也可作为评价是否对其他器官（如肠道）造成损伤的参考指标。3.静脉输液：所有1分钟Apgar评分4，或5分钟Apgar评分7的新生儿，必须静脉输液。适当控制输液量（48小时内液量比正常少20%），有助于预防或减轻窒息后脑水肿，但过度限液可能导致脱水或低血压，减少脑灌流，反而加重脑损伤。4.血压和灌注管理：血压和灌注管理：若毛细血管再充盈时间3s，或存在代谢性酸中毒，应使用生理盐水10ml/kg扩容（5-10分钟
31、），必要时重复。若经1-2次扩容后代谢性酸中毒未纠正，在有效通气前提高下，可考虑使用碳酸氢钠。窒息新生儿可因心肌损伤或血管张力降低导致低血压，除扩容外，可使用多巴胺或多巴酚丁胺维持足够的心输出量和血液灌注，维持平均动脉压在正常偏高水平（根据胎龄）。多巴胺从3-5ug/kg.min开始，逐步增加剂量。或剂量达10ug/kg.min后灌流仍然不良，应加用多巴酚丁胺5ug/kg.min。两种药物的最大剂量一般为20ug/kg.min。5.体温管理：体温管理：生后早期新生儿极易发生体温丢失，低体温可增加代谢需要，对缺血缺氧新生儿不利，可致酸中毒、心肌功能抑制、低血压、以及出血倾向（包括肺出血）。相反，
32、体温增高可增加脑损伤风险，必须避免。对于胎龄36周的新生儿，如果出现进行性中重度缺氧缺血性脑病症状体征，应在生后6小时内尽早开始亚低温治疗。6.治疗抽搐：治疗抽搐：治 疗 抽 搐：首 选 苯 巴 比 妥，初 始 剂 量 为20mg/kg，缓慢静脉注射（20min）。若无效，可再次使用两剂（间隔15 min），每次10 mg/kg，最大负荷剂量为40 mg/kg。苯巴比妥的注射速度不超过1mg/kg.min，最好使用注射泵推注。若抽搐仍然无法控制，应使用苯妥英钠20mg/kg（缓慢注射20 min）。苯巴比妥和苯妥英钠的维持治疗在负荷量后12-24小时开始，5mg/kg.d，单次或分两次给药。一
33、般来说，使用以上一种或二种药物能有效控制抽搐。偶然仍会存在短时间的轻微抽搐，若不影响心肺功能，可不作另外处理。对于顽固性抽搐，可试用氯硝安定、咪达唑仑、副醛、丙戊酸钠。治疗抽搐时，始终应查找和治疗同时存在的其他病因，如低血糖、低血钙、低血镁、多血症等。7.特殊检查：特殊检查：脑电图、脑功能监护头颅B超对足月儿HIE诊断并无优势，只有在严重病例（如大片梗塞）时可见低回声改变；在早产儿，头颅B超可发现PVL和IVH/PVH。足月儿HIE时CT检查可显示脑实质广泛低密度改变。MRI检查对预测神经预后有价值。高危儿出院后，将其转到有相应康复治疗资质的儿童保健科进行系统化管理，早期干预治疗。脑损伤康复脑损伤康复儿童生长发育监测儿童生长发育监测儿童早教儿童早教有指挥多动脑多做事少说话关键环节关键环节团队合作！团队合作！
