1、胸腰椎骨折入路胸腰椎骨折入路及手术技巧探讨及手术技巧探讨1 前言前言胸腰段骨折是否手术？胸腰段骨折是否手术？选择何种手术？选择何种手术？何时手术？何时手术？2是否手术？是否手术？非手术治疗非手术治疗Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。吸收，椎管重新塑形。3是否手术？是否手术？手术治疗手术治疗不稳定型的压缩骨折（椎体不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度高度减少30-30-50%50%，后凸畸形，后凸畸形2525）爆裂骨折（爆裂骨折（椎管面积减少30%30%或或50%50%）有
2、或无脊髓）有或无脊髓损伤损伤明确的不稳定性骨折与骨折脱位神经损伤神经损伤4是否手术？是否手术？是否并发有脊髓受压或神经损伤是否并发有脊髓受压或神经损伤是否存在不稳定是否存在不稳定脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失的能力丧失DENIS三柱理论三柱理论急性不稳定急性不稳定:骨或韧带断裂引起骨或韧带断裂引起慢性不稳定慢性不稳定:畸形不断发展的结果畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、可以引起疼痛、神经损伤神经损伤5手术目的手术目的恢复椎管容积恢复椎管容积解除脊髓压迫解除脊髓压迫纠正畸形纠正畸形重建脊柱稳定重建脊柱稳定防止迟发神经炎防止迟发神
3、经炎6手术入路的选择手术入路的选择前路还是后路？前路还是后路？前前 路路减压彻底减压彻底 直接切除突入椎管的致压物直接切除突入椎管的致压物融合率高融合率高 压应力作用压应力作用纠正后凸畸形容易纠正后凸畸形容易 直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列脊柱更加稳定脊柱更加稳定 80%80%负荷分担概念负荷分担概念7后路间接减压后路间接减压紧张后纵韧带的韧带整复技术紧张后纵韧带的韧带整复技术 临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底椎管容积压缩在椎管容积压缩在1/31/3以内以内 后纵韧带对移位骨块整复作用有限后纵韧带对移位骨块整
4、复作用有限大多数爆裂性骨折的后纵韧带大多数爆裂性骨折的后纵韧带 存在不同程度的损伤存在不同程度的损伤 手术入路的选择手术入路的选择前路还是后路？前路还是后路？8后路后路后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的风险风险后路撑开没有侧前方撑开直接有效后路撑开没有侧前方撑开直接有效 后路手术大多数需要作椎板切除减压，会后路手术大多数需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。9后后
5、 路路手术创伤小手术创伤小时间短时间短出血少出血少10如何选择如何选择骨折部位骨折部位伤后时间伤后时间脊髓受压程度脊髓受压程度术者对手术入路的熟悉程度术者对手术入路的熟悉程度11前路手术适应证前路手术适应证 1.1.脊柱骨折后有前脊髓损伤表现；脊柱骨折后有前脊髓损伤表现；2.2.椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄；椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄；3.3.陈旧性爆裂骨折伴不全瘫；陈旧性爆裂骨折伴不全瘫；4.4.后方手术后前方致压物仍存在，且神经功后方手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意；能恢复不满意；5.5.前方致压的迟发性不全瘫。前方致压的迟发性不全瘫。12侧方入路侧方入路胸椎：剖
6、胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横突切除显露突切除显露腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径13侧前方入路侧前方入路经胸腔入路经胸腔入路胸腹联合入路胸腹联合入路经腹膜后入路经腹膜后入路14侧前方入路优点侧前方入路优点 暴露充分，减压彻底暴露充分，减压彻底 不影响脊柱后柱结构不影响脊柱后柱结构 减压、植骨、固定同时进行减压、植骨、固定同时进行 一期恢复脊柱稳定性一期恢复脊柱稳定性侧前方入路缺点侧前方入路缺点创伤较大，出血较多15手术原则减压+纠正畸形+植骨+内固定16手术复位手术复位纠正节段后凸畸形纠正节段后凸畸形提供利于神经组织恢复的最大空间提供
7、利于神经组织恢复的最大空间预防侧凸畸形的发展：预防侧凸畸形的发展：120矢状面指数矢状面指数SI概念概念=脊柱后凸畸形脊柱后凸畸形-正常外形正常外形17骨移植原理骨移植原理植骨融合技术与内固定技术同样重要植骨融合技术与内固定技术同样重要融合失败则内固定终将失败融合失败则内固定终将失败结构性移植骨或植入物支撑结构性移植骨或植入物支撑细致的去皮质、小关节面关节切除和大量细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合自体骨移植加强融合18内固定器的目的复位：矫正畸形、维持矫形复位：矫正畸形、维持矫形固定：增加脊柱稳定固定：增加脊柱稳定最终达到脊柱骨性融合最终达到脊柱骨性融合19效果好的固定含
8、义效果好的固定含义即刻稳定性即刻稳定性保持脊柱稳定性，通过机械装置避保持脊柱稳定性，通过机械装置避免上、下椎体负荷过重免上、下椎体负荷过重长期的生物曲度的维持长期的生物曲度的维持20手术时机手术时机不完全脊髓损伤：一周以后不完全脊髓损伤：一周以后进行性加重：急症进行性加重：急症合并脊髓完全损伤，伤后合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行周左右进行21手术侧的选择手术侧的选择胸椎：两侧均可胸椎：两侧均可腰椎：左侧较好腰椎：左侧较好2223Transpleural approach24胸腹联合入路胸腹联合入路25经腹膜后入路经腹膜后入路26Retropleural approach27小切口侧方入路小
9、切口侧方入路28小切口侧方入路小切口侧方入路29肋骨处理肋骨处理30胸腰段内固定回顾胸腰段内固定回顾Harrington技术技术 1962年年Luque 1973年墨西哥年墨西哥Edwards套棒套棒Harrington高分子套棒高分子套棒 1986年年31棒系统缺点棒系统缺点固定节段长，影响椎体活动固定节段长，影响椎体活动达不到三柱固定达不到三柱固定暴露大，出血多暴露大，出血多32椎弓根螺钉系统椎弓根螺钉系统板系统：钢板螺钉板系统：钢板螺钉 Steffec,Roy-Steffec,Roy-Camille,AO,LouisCamille,AO,Louis等等棒系统：棒螺钉棒系统：棒螺钉 Ver
10、ment,C.D.Dick,Verment,C.D.Dick,R-FR-F等等33椎弓根螺钉系统优点椎弓根螺钉系统优点固定节段短，不影响邻近椎体活动固定节段短，不影响邻近椎体活动达到三柱固定，稳定性好达到三柱固定，稳定性好适应症广泛，疗效好适应症广泛，疗效好不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫正旋转畸形正旋转畸形34侧前方内固定侧前方内固定Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉，日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉，带叶片椎体板和螺棒带叶片椎体板和螺棒Armstrong 89年加拿大年加拿大DunnKostuik-HarringtonZ-plateCe
11、ntaurProfileMacsTL35ZPLATE钢板钢板螺栓螺栓螺钉螺钉锁定螺帽锁定螺帽垫片垫片3637手术技巧手术技巧测量螺钉长度测量螺钉长度螺栓定位螺栓定位38打孔打孔螺栓向前倾斜螺栓向前倾斜100螺栓的头部植入皮螺栓的头部植入皮质不能超过质不能超过1/239撑开复位撑开复位40测量植骨块尺寸测量植骨块尺寸植入植骨块植入植骨块41选用合适的钢板选用合适的钢板放置钢板放置钢板42完成后的结构完成后的结构43T12,Profile44L1,Z-plate45L246L3,Centaur47L1爆裂骨折爆裂骨折48侧前方减压术后侧前方减压术后CT表现表现4950术后术后CT表现表现51陈旧性
12、爆裂骨折陈旧性爆裂骨折残留神经症状残留神经症状两年以内两年以内翻修手术仍然有效翻修手术仍然有效T7T7骨折骨折52小切口技术（小切口技术（TTATTA），），miaspasmiaspas53T5、6病变，小切口手术病变，小切口手术macsTL54后路手术后路手术优点：优点：操作简单操作简单时间短时间短手术风险小手术风险小间接减压，不够彻底间接减压，不够彻底后凸畸形的矫正率低后凸畸形的矫正率低 椎板切除加重了后柱不稳定椎板切除加重了后柱不稳定缺点：缺点：55显露显露56经椎弓根螺钉内固定经椎弓根螺钉内固定571、L258S4 Spinal System59前柱严重损伤前柱严重损伤过分依赖器械复过
13、分依赖器械复位位60L1骨折，术后未植骨骨折，术后未植骨61前后路联合前后路联合适于三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆适于三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折裂骨折62L4L4三柱爆裂骨折三柱爆裂骨折6364SSE+MacsTL65L1陈旧性陈旧性66L1，Moss-Miami67L2爆裂骨折，三柱损伤爆裂骨折，三柱损伤686970前后路联合手术的顺序前后路联合手术的顺序先前路支撑固定，再后路减压融合先前路支撑固定，再后路减压融合骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷减压，再前路支撑植骨分担负荷71患者，女性，腰患者，女性，腰1爆裂骨折爆裂
14、骨折内固定失败翻修病例72术前术前CT可见骨折块明显压迫脊髓可见骨折块明显压迫脊髓73术后术后X线表现，可见线表现，可见1枚螺钉打入椎间枚螺钉打入椎间隙，钛网位置好。隙，钛网位置好。74术后术后MRI，脊髓减压彻底，脊髓减压彻底75术后半年，隐约可见钛网下陷术后半年，隐约可见钛网下陷76术后术后1年，钛网下陷、松动，钢板也明年，钛网下陷、松动，钢板也明显松动。显松动。77翻修后的翻修后的X线表现线表现78前路手术的注意要点前路手术的注意要点体位绝对侧卧位，固定确切体位绝对侧卧位，固定确切小心结扎肋间动静脉，腰动、静脉小心结扎肋间动静脉，腰动、静脉处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入处理伤椎时，
15、用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片一一去除椎管内的骨片一一去除上下椎体保留部分终板上下椎体保留部分终板79撑开椎体间隙，避免过度撑开椎体间隙，避免过度植骨块适度加压，避免侧弯植骨块适度加压，避免侧弯在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨块在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨块选择合适内固定长度，注意螺钉置入选择合适内固定长度，注意螺钉置入方向方向前路系统的稳定性取决于后柱结构前路系统的稳定性取决于后柱结构的完整的完整80临近脊柱退变临近脊柱退变迟发性疼痛和不稳迟发性疼痛和不稳多种病因多种病因螺钉撞击正常小关节螺钉撞击正常小关节纵杆过长纵杆过长负重和应力增加负重和应力增加手术时胸椎后凸畸形矫正不够手术时胸椎后凸畸形矫正不够术后术后8.5年发生年发生81谢谢 谢！谢！82
