1、脊柱骨折与脊髓损伤概述1212、0%0%各个椎骨的椎孔相连而形成椎管,自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过,并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿13月脊髓与椎管长度一致,自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢,使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎,至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。因此脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1,中胸节为椎骨数加2,下胸节为椎骨数加3,整个腰髓位于胸椎1012之间,骶髓位于胸椎12和腰1之间,故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓,腰2以下骨折时则损伤马尾神经。Denis Denis 提出三柱理论、将人脊柱解剖学
2、上分三柱:前柱包括前纵韧带,椎体和椎间盘的前 2/3 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/31/3,后纵韧带 后柱包括椎根,椎板,小关节,以及后方韧带复合体 中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的,则脊柱的力学性能是稳定的,能承受正常载荷,假若前 、中柱或后、中柱受损,则脊柱是不稳定的,并估计有神经损伤。脊髓由灰质和白质两大部分构成,灰质在内部,呈“H”H”形,白质在周围。共3131对脊神经,颈神经8 8对,胸神经1212对,腰神经5 5对,骶神经5 5对,尾神经1 1对。每对脊神经都是由前根和后根在椎间孔出合并而成,脊神经前根属运动性,后根属感受性。(二)爆裂型骨折 是由沿身体纵轴作用
3、的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板,进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开,将骨折片推向四方,有椎体后缘骨折,且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折,前方椎体裂开越大,椎板骨折就越明显。爆炸型骨折的主要特点为:椎弓根间距增宽,椎体后部压缩,高度变小,及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。(三)椎体后部骨折 又称座带骨折(seat belt fracture)。由Chance于1948年首先描述此骨折,故文献又常称Chance骨折,为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰腹部,当高速行驶的汽车突然减速或撞车时,座带支点以上
4、的躯干屈曲,前冲力产生一个向前拉伸的力量。将椎体由后方向前撕裂,骨折线横过椎体、椎弓根和椎板,椎体后部的韧带完全撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂,常合并有神经系统的症状。(四)脊柱骨折脱位 在强大暴力作用下,椎管的对位对线差不多完全被破坏,在损伤平面,脊椎沿横面产生移位。此型损伤后果严重,前、中、后柱常同时受损 屈曲旋转型 剪力型脱位又可称为平移性损伤 牵拉屈曲型 牵拉伸展型 垂直压缩损伤Jefferson骨折 Jefferson骨折Jeffersons 骨折的图解,骨折可位于双侧前弓和后弓,是一种特别不稳定的损伤寰椎受力示意冠状位 寰椎受力示意水平位颈椎爆裂骨折,椎体粉碎成多个骨块,一些骨块突入椎
5、管。注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。第二颈椎 pedicle 骨折,Hangmans fracture,磁振造影未见脊髓损伤及压迫,经前内固定滑脱之第二,三颈椎后完全复位、前车的司车过伸/牵伸分离损伤 后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤齿状突骨折可分为 齿状突尖部骨折(I 型)腰部骨折(型)基底部骨折(型)。这三型骨折的损伤机制不甚了解。型骨折是稳定的,而型骨折不愈合率高。型骨折稳定性好,愈合率高脊柱骨折闭合复位(1)两桌法(2)悬吊法脊柱骨折功能疗法拱桥式 燕式颈椎骨折脱位牵引复位 单侧和双侧关节突交锁者,病情较复杂,危险性较大。能够先用持续颅骨牵引复位,牵引重量逐渐
6、增加,从2、5KG开始,最多可达每一椎节2、5KG,牵引时间约8小时。复位困难者须行手术治疗。手术可采纳前路,后路或前后路联合,复位固定、植骨融合。爆裂骨折、过伸性损伤前路减压、融合、内固定v 脊髓轻微伤或脊髓震荡 spinal cord shockv 脊髓挫裂伤 Spinal cord damp&Fissure v 脊髓断裂 Spinal cord breakv 脊髓受压 Spinal cord pressionv 马 尾神经损伤 cauda equina N、injury 疼痛 Pain 压痛 Tenderness 畸形 Deformity 1、感受障碍 sensory disabilit
7、y颈髓胸髓腰髓骶髓C5C5肩部前外侧T4T4乳头线L2L2大腿内侧S1S1足外侧C6C6拇指T6T6剑突L3L3膝内侧S2S2大腿后侧C7C7中指T10T10脐L4L4踝内侧 C8C8小指T12T12耻骨上缘L5L5足背S3S3、4 4、5 5肛周临床表现 Clinical situation 上运动神经元性瘫痪 Upper motor neuron paralysis(脊髓休克期 spinal concussion 软瘫flaccid paralysis)颈髓肌力减退腰髓肌力减退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二头肌L3股四头肌C6伸腕肌 C7肱三头肌L4胫骨前肌C8手固有肌L5背伸肌T1小指外
8、展肌S1腓肠肌依照损伤程度分类中央型脊髓损伤综合征(Central cord syndrome)脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequards Symdrome)前脊髓综合征(Anterior cord syndrome)脊髓圆锥综合征(Conus medullaris syndrome)马尾综合征(Cauda equina syndrome)不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感受仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型:(1)脊髓前综合征。颈脊髓前方受压严重,有时可引起脊髓前中央动脉闭塞,出现四肢瘫痪,下肢瘫痪重于上肢瘫痪。由于脊髓后柱无损伤,病人的下肢和会阴部仍保持位
9、置觉和深感受,有时甚至还保留浅感受。(2)脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感受、位置觉丧失,而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。(3)脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequards Symdrome)表现损伤平面以下同侧肢体的运动及深感受丧失,对侧痛温觉消失。(4)脊髓中央管周围综合征。多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎管因颈椎过伸而发生急剧容积变化,脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压,使脊髓中央管周围的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫,上肢重于下肢,没有感受分离,预后差。外伤 血管痉挛、血流阻断 局部组织缺血、缺氧、脊髓实质变性、坏死脊髓内儿茶酚胺系统 脊髓血管平
10、滑肌受体 血管痉挛 组织缺血、缺氧 脊髓实质变性、坏死脊髓神经细胞膜上多价不饱和脂肪酸(PUFA)含量高,易受自由基的攻击,外伤时,病理性自由基 使PUFA发生脂质过氧化 脊髓实质变性、坏死综合治疗脱水疗法。应用20甘露醇125毫升;每日2次,目的是减轻脊髓水肿。激素治疗。应用地塞米松1020毫克静脉滴注,每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。甲基泼尼松龙冲击疗法 每公斤体重30mg剂量一次给药,15分钟静脉注射完毕,休息45分钟,在以后23小时内以5、4mg(kg/h)剂量持续静脉滴注,本法只使用于受伤后8小时内者。高压氧治疗 一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅酶Q等;钙通道阻滞剂
11、,利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。神经营养药物 神经节苷脂、牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物等 通、三七、当归、川芎、桃仁、红花、黄芪 并发症褥疮n 截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失,骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变,皮肤出现坏死,称为褥疮。引起感染和炎性渗出,并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎,褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。褥疮防治n防治方法:保持床垫平软,幸免尿粪污染,定期清洁保持皮肤干燥。每两小时翻身一次,日夜坚持。对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处,用软垫或气垫保护。局部每日用2550%酒精擦洗,滑石粉按摩。若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射,换药时剪去坏死组织,并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制,肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口感谢您的聆听！
