1、姓名姓名:江江XXXX地区地区:连云港市开发区连云港市开发区性别性别:男男 年龄年龄:6161岁岁因因“右侧肢体无力伴言语不清右侧肢体无力伴言语不清1 1天天”于于2012016 6-0505-0909 1 12 2:1818入院入院.病例介绍病例介绍患者患者1天前无明显诱因下出现右侧肢天前无明显诱因下出现右侧肢体无力，右侧肢体肌力体无力，右侧肢体肌力3-级，伴言语级，伴言语不清，同时有头痛及恶心，未吐，发不清，同时有头痛及恶心，未吐，发病后患者曾于外院诊治，患者症状缓病后患者曾于外院诊治，患者症状缓解不明显，来我院急诊解不明显，来我院急诊1既往有既往有“高血压病高血压病”10余余年，未规律服
2、药，具体不详；年，未规律服药，具体不详；2“糖尿病糖尿病”6-7年，服药及年，服药及饮食不规律，血糖控制不佳饮食不规律，血糖控制不佳过敏史过敏史家族史家族史有有“头孢类头孢类”药物过敏史，药物过敏史，无特殊家族史无特殊家族史病史采集的主要内容是？病史采集的主要内容是？护理检查护理检查T37.T37.2 2 ，P P9090次次/分分 R R 2020次次/分分Bp:Bp:1 16060/9090mmHgmmHg入院生命体入院生命体征神志嗜睡，瞳孔等大等圆，直径神志嗜睡，瞳孔等大等圆，直径2 2mmmm，对光反应，对光反应 迟钝迟钝。左侧肢体肌力左侧肢体肌力5 5级，右侧肢体肌力级，右侧肢体肌力
3、3-3-级级，不完全运动型失语不完全运动型失语神经系统检查留置尿管一根，在位畅，留置尿管一根，在位畅，右腿处有约右腿处有约1 1*1cm1cm破损。破损。一般检查一般检查BradenBraden评分：评分：1 16 6分；分；BarthelBarthel评分：评分：2 20 0分；分；跌倒跌倒/坠床评分：坠床评分：8 80 0分；分；AUtarAUtar：1 16 6分分各类评分辅助检查及诊断辅助检查及诊断头颅头颅CT（2016-05-09）：左侧基底节区出血，约）：左侧基底节区出血，约15ml，右侧上颌窦囊肿。右侧上颌窦囊肿。血常规：血常规：中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比:78.8%、淋巴
4、细胞百分、淋巴细胞百分比比:13.3%、淋巴细胞绝对值、淋巴细胞绝对值:0.94*109/L 血生化血生化：肌酐肌酐:144.9umol/L、葡萄糖、葡萄糖:12.57mmol/L、果糖胺果糖胺:293umol/L、胆固醇、胆固醇:6.59mmol/L、甘油三、甘油三脂脂:2.22mmol/L 钾钾:3.40mmol/L 、钙、钙:1.97mmol/L 、尿常规：尿常规：酮体酮体+，蛋白质，蛋白质2+2+，尿潜血，尿潜血2+2+，尿糖，尿糖2+2+，红细，红细胞镜检胞镜检2020个个/ul,/ul,白细胞镜检白细胞镜检1212个个/ul/ul诊断：诊断：1 1、脑出血、脑出血 2 2、高血压病
5、、高血压病 3 3、2 2型糖尿病型糖尿病 脑出血定义脑出血定义 脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040。7 病因病因1高血压并发细小动脉硬化高血压并发细小动脉硬化：为脑出血：为脑出血最常见最常见的的病因，多数是动脉硬化病因，多数是动脉硬化并存情况下发生。并存情况下发生。2 2颅内动脉瘤颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤。动脉瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。瘤经血液漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大，破裂。3 3脑静脉畸形脑
6、静脉畸形：因血管壁发育异常，常较容易出血：因血管壁发育异常，常较容易出血4 4其他其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。发病机制发病机制高血压脑血管病变脑血管病变 用力用力情绪激动情绪激动 血压升高血压升高血管破裂血管破裂 临床表现临床表现临床特点临床特点：高血压性脑出血常发生于高血压性脑出血常发生于50-7050-70岁岁，男性略多，冬，男性略多，冬春季易发春季易发 发病前无预感，发病前无预感
7、，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病用力时发病 起病突然起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。语、意识障碍、大小便失禁等。10临床分类临床分类 根据出血部位进行以下分类根据出血部位进行以下分类基底节区出血：基底节区出血：基底节区是基底节区是最常见最常见的脑出血部位，的脑出血部位，壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出
8、血部位，约占壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%60%50%60%。尾状核头出血尾状核头出血脑桥出血脑桥出血 脑干出血最常见部位脑干出血最常见部位。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈转向非出血侧呈“凝视瘫肢凝视瘫肢”状状 重型重型:立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于、中枢性
9、高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于4848小时内死亡小时内死亡小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10%轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者重者发病时或发病后发病时或发病后12122424小时内小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）脑叶出血脑叶出血 顶叶出血最常见。顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、
10、偏盲等局灶症状和体征偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征脑室出血脑室出血 轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸吸 ，四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。，四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。辅助检查辅助检查CTCT检查检查 颅脑CT是诊断ICH首选的重要方法。MRIMRI和和MRAMRA检检查 MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病脑脊液（非常规检查）：脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严
11、格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像其他检查其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。治疗要点治疗要点治疗治疗要点要点应用止血和抗凝药物应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血防止再出血常用药物：常用药物：20%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白白蛋白血压随颅内压下降亦降血压随颅内压下降亦降低低常用的脱水利尿剂药物：常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。甘露醇、甘油果糖、速尿。控制血压控制血压控制脑水肿控制脑水肿降低颅内压降低颅内压
12、治疗原则治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体 功能，防止并发症。功能，防止并发症。脑水肿脑水肿（脑细胞水肿）：一般第三天（脑细胞水肿）：一般第三天（4848小时以后）进入小时以后）进入高峰期高峰期，710710天为天为顶峰顶峰，1414天左右逐渐消退，可持续到天左右逐渐消退，可持续到3 3周周该患者用药该患者用药 甘露醇、甘油果糖、依达拉奉、单唾等脱水减轻脑水肿、营养脑神经等药甘露醇、甘油果糖、依达拉奉、单唾等脱水减轻脑水肿、营养脑神经等药物治疗。物治疗。甘露醇使用注意事项？甘露醇使用注意事项？1严禁作肌内或皮下注射，避免药物外露
13、引起皮下水肿或组织坏死2不能与其他药物混合静滴3静脉注射时宜用大号针头，250ml液体应在20-30min内静滴完毕4严密观察出入量、血压、脉搏、呼吸，并做好记录5心功能不全及急性肺水肿患者禁用6注意监测电解质及肾功能 病程病程 05-09 05-09 12:2012:20患者因患者因右侧肢体无力伴言语不清右侧肢体无力伴言语不清1 1天入院，天入院，右侧肢体肌力右侧肢体肌力3-3-级，同时有头痛及级，同时有头痛及恶心恶心，未吐，神志嗜睡，未吐，神志嗜睡，予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，嘱绝对卧床休息，避免用予一级护理、低盐低脂糖尿病饮食，嘱绝对卧床休息，避免用力排便等及情绪激动；力排便等及情绪
14、激动；遵医嘱予脱水、减轻脑细胞水肿、清除自由基、营养神经元遵医嘱予脱水、减轻脑细胞水肿、清除自由基、营养神经元 等等治疗，予治疗，予NS50ml+NS50ml+硝酸甘油硝酸甘油15mg15mg持续静推控制血压，持续吸氧，心电监护及血氧饱和度持续静推控制血压，持续吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。入院时测快速血糖监测。入院时测快速血糖10.2mmol/L,10.2mmol/L,予测血糖予测血糖q2h.q2h.0 05-10 5-10 11:1811:18测测快速血糖快速血糖21.9mmol/L21.9mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素遵医嘱予中性胰岛素4U4U皮下注射，后皮下注射，后13:0013:
15、00复测快速血糖复测快速血糖13.4mmol/L.13.4mmol/L.05-1105-11 BPBP在在13136 6-21-217/7/7 79 9-1-130mmHg30mmHg之间之间，遵医嘱给予，遵医嘱给予NS50ml+NS50ml+硝普钠硝普钠50mg50mg微泵泵入，后患者微泵泵入，后患者血压仍高，予加用厄贝沙坦降压处理；心率偏快，血压仍高，予加用厄贝沙坦降压处理；心率偏快，9595次次/分左右，遵医嘱予美托洛尔应分左右，遵医嘱予美托洛尔应用。结合查体，考虑患者存在肺部感染，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦应用，加强翻身拍用。结合查体，考虑患者存在肺部感染，遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦应用，
16、加强翻身拍背。背。15:00 15:00测快测快速血糖速血糖21.3mmol/L21.3mmol/L，遵医嘱予中性胰岛素遵医嘱予中性胰岛素4U4U皮下注射，后复测快速血糖皮下注射，后复测快速血糖13.0mmol/L.13.0mmol/L.1905-1305-13 14:1314:13测测快速血糖快速血糖21.2mmol/L21.2mmol/L，遵医嘱予诺和锐，遵医嘱予诺和锐4U4U皮下注射，后皮下注射，后15:0015:00复测快速血糖复测快速血糖12.2mmol/L.12.2mmol/L.使用诺和锐，早中晚，使用诺和锐，早中晚，6/6/6U6/6/6U，睡前甘精胰岛素，睡前甘精胰岛素10U1
17、0U控制血糖。患者控制血糖。患者血压仍高血压仍高，遵医嘱加用硝苯地平缓，遵医嘱加用硝苯地平缓释片控制血压。释片控制血压。0 05-155-15 10:00 10:00患者患者解稀便解稀便，予蒙脱石散、小檗碱应用。，予蒙脱石散、小檗碱应用。05-1605-16 患者能经口进食，改低盐低脂糖尿病饮食，转入普通病房继续治疗。而后血压在患者能经口进食，改低盐低脂糖尿病饮食，转入普通病房继续治疗。而后血压在90-180/60-90-180/60-118mmHg,118mmHg,间断使用硝普钠控制血压。间断使用硝普钠控制血压。病情病情1需要使用微量注射泵需要使用微量注射泵2严密监测生命体征。根据血压、心率
18、等参数的变化，随时调整输入速度和浓严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整输入速度和浓度度3尽量从中心静脉输入尽量从中心静脉输入4不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉管路不要与测量中心静脉压及其他静脉补液在同一静脉管路5加强对输注部位的观察，避免药物渗漏至血管外加强对输注部位的观察，避免药物渗漏至血管外6同时使用多种药物时，注意配伍禁忌同时使用多种药物时，注意配伍禁忌高血压的分级？高血压的分级？高血压患者心血管危险分层？高血压患者心血管危险分层？高血压药物的分类？高血压药物的分类？高血压分级高血压分级1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）:收缩压收缩压140140159m
19、mHg 159mmHg 和（和（或或）舒张压舒张压909099mmHg99mmHg2 2级高血压（中度）级高血压（中度）:收缩压收缩压 160 160179mmHg179mmHg和（和（或或）舒张压舒张压100100109mmHg109mmHg3 3级高血压（重度）级高血压（重度）:收缩压收缩压 180mmHg 180mmHg和（和（或或）舒张压舒张压110mmHg110mmHg单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压:收缩压收缩压140mmHg 140mmHg 和和 舒张压舒张压90mmHg220mg/dl；糖尿病；男性年龄55岁，女性65岁；早发心血管疾病家族史靶器官损害:左心室肥厚；尿蛋白或/和
20、血肌酐轻度升高；动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症:心脏疾病；脑血管疾病(脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作)；肾脏疾病；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重病变。脑出血的护理常规脑出血的护理常规1 1急性期绝对卧床休息急性期绝对卧床休息4-64-6周，尽量减少搬动，抬高床头周，尽量减少搬动，抬高床头15-3015-30度。度。2 2保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放通道，保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放通道，及时吸痰，清除口鼻分泌物，给予氧气吸入，氧流量及时吸痰，清除口鼻分泌物，给予氧气吸入，氧流量2-3
21、L/min2-3L/min。3 3躁动着约束带约束，使用护栏。躁动着约束带约束，使用护栏。4 4监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况。监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况。5 5健侧输液，按时快速使用脱水剂，注意监测水、电解质及肾功能。健侧输液，按时快速使用脱水剂，注意监测水、电解质及肾功能。6 6饮食：危重病人禁食饮食：危重病人禁食24-4824-48小时，禁食困难者予鼻饲流食。小时，禁食困难者予鼻饲流食。7 7功能锻炼：急性期保持瘫痪肢体处于良肢位，进行被动运动，病情平稳后指功能锻炼：急性期保持瘫痪肢体处于良肢位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练。导病人进行康复训练
22、。8 8指导病人避免暴饮暴食、情绪激动、用力排便、过度劳累等诱因指导病人避免暴饮暴食、情绪激动、用力排便、过度劳累等诱因。该患者目前存在的护理诊断有哪些？该患者目前存在的护理诊断有哪些？自理能力缺陷、躯体移动障碍自理能力缺陷、躯体移动障碍与绝对卧床、偏瘫有关与绝对卧床、偏瘫有关语言沟通障碍语言沟通障碍 与不完全运动型失语有关与不完全运动型失语有关潜在并发症潜在并发症脑疝、再出血脑疝、再出血舒适度的改变：头痛舒适度的改变：头痛 与颅内压增高有关与颅内压增高有关 失语类型？失语类型？高血糖高血糖与血糖控制不稳有关与血糖控制不稳有关腹泻腹泻传导性传导性命名性命名性运动性运动性感觉性感觉性失语类型失语
23、类型完全性完全性护理目标护理目标:及时发现患者脑疝先兆表现及时发现患者脑疝先兆表现护理措施护理措施1患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减少人员探视，避免环患者绝对卧床，保持病房安静舒适，减少人员探视，避免环境刺激、情绪激动。建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇减轻脑水肿境刺激、情绪激动。建立静脉通路，遵医嘱静脉输入甘露醇减轻脑水肿,降低颅内压降低颅内压 2评估有无脑疝的先兆表现：严密观察患者有无剧烈头评估有无脑疝的先兆表现：严密观察患者有无剧烈头 痛、喷痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识加重等先
24、兆表现，大、意识加重等先兆表现，一旦出现，立即报告医生并抢救一旦出现，立即报告医生并抢救。3配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给氧；建立静脉通路，遵医嘱予以快速脱除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给氧；建立静脉通路，遵医嘱予以快速脱水、降颅压药物；备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。水、降颅压药物；备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。护理评价护理评价：患者住院期间未发生脑疝。：患者住院期间未发生脑疝。潜在并发症潜在并发症脑疝、再出血脑疝、再出血 自理能力缺陷、躯体移动障碍自理能力缺陷、躯体移
25、动障碍与绝对卧床、偏瘫有关与绝对卧床、偏瘫有关护理目标护理目标：患者生活需要的得到满足：患者生活需要的得到满足护理措施护理措施：1做好患者的基础护理和专科护理，如协助进食水、做好患者的基础护理和专科护理，如协助进食水、协助头面部及皮肤的清洁，协助口腔护理、会阴护理；协助更衣协助头面部及皮肤的清洁，协助口腔护理、会阴护理；协助更衣，使用便器等；，使用便器等；2协助患者翻身、床上移动，做好压疮预防等安全护理协助患者翻身、床上移动，做好压疮预防等安全护理措施。措施。护理评价护理评价：患者住院期间生活需要得到满足：患者住院期间生活需要得到满足做好饮食护理，加强做好饮食护理，加强糖尿病饮食宣教，使糖尿病
26、饮食宣教，使病人及家属了解饮食病人及家属了解饮食与治疗的关系。与治疗的关系。.密切观察血糖变化，密切观察血糖变化，正确执行医嘱，准时、正确执行医嘱，准时、准量注射胰岛素，剂准量注射胰岛素，剂型、剂量、时间要准型、剂量、时间要准确，注意轮换注射部确，注意轮换注射部位。位。低血糖反应及护理：教低血糖反应及护理：教育患者及家属认识低血育患者及家属认识低血糖反应的表现，如心慌，糖反应的表现，如心慌，头晕，出汗，面色苍白，头晕，出汗，面色苍白，饥饿等如发生上述现饥饿等如发生上述现象应立即进食糖类食物象应立即进食糖类食物或饮料，嘱病人随时携或饮料，嘱病人随时携带糖果以备低血糖时用。带糖果以备低血糖时用。护
27、理评价护理评价：患者应用胰岛素后血糖控制较为稳定患者应用胰岛素后血糖控制较为稳定高血糖高血糖与血糖控制不稳有关与血糖控制不稳有关护理目标护理目标：患者住院期间血糖控制稳定：患者住院期间血糖控制稳定护理措施护理措施：语言沟通障碍语言沟通障碍 与不完全运动型失语有关与不完全运动型失语有关护理目标护理目标：患者可以表达生活所需：患者可以表达生活所需护理措施护理措施：1说话时用短而清楚的句子速度比正常缓慢一点说话时用短而清楚的句子速度比正常缓慢一点 2发问时用简单直接的问题，使病人能答发问时用简单直接的问题，使病人能答“是是”或或“不是不是”.3鼓励患者逐字逐句发音，讲话要慢，也可以鼓励用手势及面部表
28、鼓励患者逐字逐句发音，讲话要慢，也可以鼓励用手势及面部表 情表达意见、情表达意见、沟通沟通 4耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚，每次与病人交谈时，耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚，每次与病人交谈时，要给予足够时间让他思考，组织说话内容要给予足够时间让他思考，组织说话内容 护理评价护理评价：患者逐渐可以表达生活所需：患者逐渐可以表达生活所需根据医嘱予根据医嘱予脱水剂的使脱水剂的使用用,并观察并观察药物的疗效药物的疗效和副作用。和副作用。观察生命体征观察生命体征及神志瞳孔，及神志瞳孔，如出现颅高压如出现颅高压征象及时通知征象及时通知医生，并做好医生，并做好准备准备安置舒适的安置舒适的体位，
29、保持体位，保持病房安静舒病房安静舒适。适。平时给予听平时给予听舒缓的音乐，舒缓的音乐，以便于放松以便于放松自身，减轻自身，减轻头痛头痛。护理评价护理评价：患者未再诉头痛。：患者未再诉头痛。舒适度的改变：头痛舒适度的改变：头痛 与颅内压增高有关与颅内压增高有关护理目标护理目标：患者头痛逐渐减轻：患者头痛逐渐减轻护理措施护理措施：腹泻腹泻 护理目标护理目标：患者腹泻好转，肛周皮肤完好无破损患者腹泻好转，肛周皮肤完好无破损 护理措施护理措施：1监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。监测排便情况、伴随症状、全身情况及生化指标。2 应注意休息，腹部保暖。应注意休息，腹部保暖。3饮食：以少渣、易消化
30、食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈饮食：以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈 的刺激性食物。的刺激性食物。4药物：遵医嘱应用止泻药时注意观察病人的排便情况，腹泻得到药物：遵医嘱应用止泻药时注意观察病人的排便情况，腹泻得到 控制时应及时停药；控制时应及时停药；5皮肤：排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹皮肤保护皮肤：排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂抹皮肤保护 剂以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合。剂以保护肛周皮肤或促进损伤处愈合。护理评价护理评价：患者未再腹泻，肛周皮肤完好无破损：患者未再腹泻，肛周皮肤完好无破损病程病程请问：该患者目前存在的护理诊断及措施有哪些？请问：
31、该患者目前存在的护理诊断及措施有哪些？患者患者05-21体温高，最高至体温高，最高至39.0摄氏度，全身发抖，摄氏度，全身发抖，遵医嘱予退烧药应用，嘱患者多饮水；遵医嘱予退烧药应用，嘱患者多饮水；患者有粗大呼吸，血氧饱和度低，患者有粗大呼吸，血氧饱和度低，90%左右，遵医左右，遵医嘱予面罩吸氧，急查血气分析，示：氧分压嘱予面罩吸氧，急查血气分析，示：氧分压56mmHg，二氧化碳分压，二氧化碳分压36mmHg。患者及家属。患者及家属不了解疾病相关知识，很担心。不了解疾病相关知识，很担心。该患者目前的护理诊断？该患者目前的护理诊断？气体交换受损气体交换受损2、体温过高体温过高与感染、体温调节中枢受
32、损有关与感染、体温调节中枢受损有关1、知识缺乏知识缺乏缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识3、焦虑焦虑与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关4、1 1、调节室内温度为、调节室内温度为18-2218-22为宜；为宜；2 2、当体温超过、当体温超过38.538.5，进行物理降温。如头置冰袋，温水或酒精擦浴；，进行物理降温。如头置冰袋，温水或酒精擦浴；3 3、嘱患者多饮水；、嘱患者多饮水；4 4、遵医嘱给予药物降温；、遵医嘱给予药物降温；5 5、出汗后及时更换衣服及被褥；、出汗后及时更换衣服及被褥；6 6、监测体温变化，每、监测体温变化，每4 4小时一次并记录。小时一次并记录。体温过高体温过高与感染、体温
33、调节中枢受损有关与感染、体温调节中枢受损有关护理评价：护理评价：05-24患者体温正常，未再发烧。患者体温正常，未再发烧。护理目标护理目标：患者体温恢复正常：患者体温恢复正常 护理措施护理措施：气体交换受损气体交换受损护理目标护理目标：患者血氧饱和度恢复正常：患者血氧饱和度恢复正常 护理措施护理措施：1 1保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，定时翻身拍背，遵医嘱予以雾化吸入遵医嘱予以雾化吸入 2 2合理氧疗，及时调整用氧浓度，防止氧疗并发症合理氧疗，及时调整用氧浓度，防止氧疗并发症 护理评价护理评价：患者血氧饱和度恢复正常：患者血氧饱和度恢复正常知识缺
34、乏知识缺乏与缺乏疾病的相关知识有与缺乏疾病的相关知识有关关1 1、向病人及家属宣教疾病相关知识及保健知识，、向病人及家属宣教疾病相关知识及保健知识，使其树立战胜疾病的信心；使其树立战胜疾病的信心；2 2、鼓励病人与医生护士进行有效的沟通；、鼓励病人与医生护士进行有效的沟通；3 3、安慰体贴病人，认真倾听主诉，并及时给予反馈。、安慰体贴病人，认真倾听主诉，并及时给予反馈。护理评价护理评价：患者及家属对所患疾病能有部分认识：患者及家属对所患疾病能有部分认识护理目标护理目标：患者及家属对所患疾病能有部分认识患者及家属对所患疾病能有部分认识护理措施护理措施：护理目标护理目标：患者及家属焦虑减轻：患者及
35、家属焦虑减轻护理措施护理措施：1 1、介绍医院环境及各项规章制度，介绍管床医生及责任护士。、介绍医院环境及各项规章制度，介绍管床医生及责任护士。2 2、关心体贴病人，加强沟通，鼓励家属参与陪伴及疏导。、关心体贴病人，加强沟通，鼓励家属参与陪伴及疏导。3 3、鼓励病人说出焦虑的原因并给予相应的护理。、鼓励病人说出焦虑的原因并给予相应的护理。4 4、介绍目前先进的治疗水平，讲解疾病知识及诊疗计划。、介绍目前先进的治疗水平，讲解疾病知识及诊疗计划。5 5、创造一个安静、舒适的住院环境。、创造一个安静、舒适的住院环境。6 6、放松疗法（音乐、交流）等。、放松疗法（音乐、交流）等。焦虑焦虑与担心疾病的预
36、后有关与担心疾病的预后有关 护理评价：护理评价：患者及家属能够自我疏导，焦虑减轻。患者及家属能够自我疏导，焦虑减轻。该患者还存在哪些护理问题？该患者还存在哪些护理问题？排尿模式改变排尿模式改变与留置尿管有关与留置尿管有关潜在并发症潜在并发症泌尿系统感染、皮肤完整性受损泌尿系统感染、皮肤完整性受损下肢深静脉血栓、废用综合征下肢深静脉血栓、废用综合征便秘便秘与患者肢体活动障碍、长期卧床有关与患者肢体活动障碍、长期卧床有关护理目标护理目标：患者尿管在位、通畅；便秘得到及时解决；未发生上述并发症：患者尿管在位、通畅；便秘得到及时解决；未发生上述并发症护理措施护理措施：1严格无菌操作，定期更换集尿袋，注
37、意观察尿液颜色、性质、量严格无菌操作，定期更换集尿袋，注意观察尿液颜色、性质、量；每四小时开放尿管一次，训练膀胱功能，尽早拔管；鼓励患者多饮水，；每四小时开放尿管一次，训练膀胱功能，尽早拔管；鼓励患者多饮水，2500-3000ml每每天天。2指导患者进食低盐低脂高纤维素高蛋白食物，多饮水，养成定时排便习惯，指导患者进食低盐低脂高纤维素高蛋白食物，多饮水，养成定时排便习惯，指导腹部环形按摩，促进肠蠕动；注意观察患者排便情况，必要时遵医嘱灌肠。指导腹部环形按摩，促进肠蠕动；注意观察患者排便情况，必要时遵医嘱灌肠。3功能锻炼：指导患者踝泵运动，促进下肢静脉血回流功能锻炼：指导患者踝泵运动，促进下肢静
38、脉血回流,预防下肢深静脉血栓；预防下肢深静脉血栓；急性期保持瘫痪肢体处于良肢位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练，急性期保持瘫痪肢体处于良肢位，进行被动运动，病情平稳后指导病人进行康复训练，防止肌肉萎缩、关节僵硬；保持床单元清洁平整干燥，定时翻身拍背，防止压疮防止肌肉萎缩、关节僵硬；保持床单元清洁平整干燥，定时翻身拍背，防止压疮 护理评价护理评价：患者尿管在位、通畅；便秘得到及时解决；未发生上述并发症：患者尿管在位、通畅；便秘得到及时解决；未发生上述并发症作为责任护士对于脑出血患者如何进行健康教育？作为责任护士对于脑出血患者如何进行健康教育？1.1.脑出血可多次发作，应经常随诊，每
39、天测血压，脑出血可多次发作，应经常随诊，每天测血压，定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如定期做血糖、血脂、心电图等检查。在医生的指导下服药。如出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必出现肢麻、肢瘫、失语及突然头痛、呕吐、意识改变加重，必须及时到医院就诊。须及时到医院就诊。2.2.选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持纤维素食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。大便通畅。3.3.体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。体胖者适当减轻体重，减少热量摄入，忌食纯糖。4.4.康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、康复训练过程艰苦而漫长，或终生伴随，需要有信心、耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。耐心、恒心，应在医生指导下循序渐进，持之以恒。5.5.生活规律，注意劳逸结合，避免情绪激动。生活规律，注意劳逸结合，避免情绪激动。Thanks for your time
