1、腔镜手术的麻醉第一节第一节腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉Anesthesia for Laparoscopic Surgery 腔镜手术的麻醉2外科对病理生理的了解和解剖知识的，设备的改善，使腔镜的诊断和治疗得以发展起于70s初，多种妇产科疾病的诊、治1987年 首例腹腔镜胆囊切除术（LPC）优点：创伤小，安全，简单，术后恢复期短，住院时间短、术后疼痛时间减少等优点“Keyhole surgery”目前广泛应用：胃肠道，妇产和泌尿外科腔镜手术的麻醉3 气腹机、气腹针、与针相连的硅胶管、二氧化碳 腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机：套管针、电凝钩、剪刀、抓钩腔镜手术的麻醉4 v损伤轻、
2、痛苦少、术后恢复快，住院日少v腹腔内吹入CO2(腹腔内压达2025 cmH2O)v手术中常有体位变化v腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计v腹壁美容效果和盆腔粘连少，节省医疗开支v手术视野失去真实的立体视觉腔镜手术的麻醉5 心血管呼吸其他腔镜手术的麻醉6（一）、对n气腹n患者体位n麻醉n高碳酸血症n反射性迷走神经张力腔镜手术的麻醉7 腔镜手术的麻醉8nIAP和头高位导致，股静脉血流量，血栓性并发症脏功能：尿量，RBF，RGF减少50%甚至更多；气腹排气后尿量可显著nPaCO2 导致，ICP与PaCO2的升高不相关n腔镜手术的麻醉9n与健康者比较，心脏病患者血流动力学改变 质质上似；量量上
3、更显著n术前CO和CVP偏低者术中50%的患者SvO2，尤其是伴有低氧供时更明显 n术前增加前负荷以代偿气腹时的血流动力学效应n后负荷是血流动力学改变的主要因素 硝酸甘油，尼卡地平腔镜手术的麻醉10 n心律失常是否与高PaCO2相关有疑问n通常出现在充气早期（病理生理改变最剧烈时）n心律失常反映了心脏疾病患者对血流动力学改变耐受性差n原因 突然牵拉腹膜（反射性增加迷走张力）；输卵管电凝（激发迷走神经反射）；气栓n诱因 麻醉过浅、已经服用受体阻滞剂n治疗 终止充气，阿托品，心率恢复后加深麻醉腔镜手术的麻醉11n头低位头低位 ICP、眼内静脉压、上半身血管内压力、气栓危险性n头高位头高位 静脉回流
4、，CO平均动脉压、下肢静脉淤滞截石位加重淤滞下肢不要捆绑过紧，腘窝尽量避免压力气腹 进一步增加下肢的血液池 任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。n有冠状动脉疾病的患者 中心血容量和压力 变化较大腔镜手术的麻醉12 腔镜手术的麻醉13 多种因素：n主要机制：腹膜腔内CO 的吸收（用N2O或氦气无此现象）n机械因素，如腹部膨胀，患者体位，容量控制性通气肺通气功能和换气功能的损害n术前用药和麻醉药物对自主呼吸的影响腔镜手术的麻醉14腔镜手术的麻醉15nIAP增高对腹内器官如肝和胃肠产生机械性压迫n内脏血流量的减少与IAP 升高的程度有关n内脏微循环改变:n胃灌流量减少，使胃粘膜pH（pH
5、i）降低(争议)n肝枯否细胞及内皮细胞损伤,LC 后转氨酶明显升高n削弱肠道的炎症反应腹腔镜术后肠功能恢复快腔镜手术的麻醉16nCO2 很快从腹腔吸收入循环。n麻醉期间吸收的CO2 较少排出体外，体内积聚的大量CO2贮存在骨骼，苏醒期大量排出n最好通过VT（30%）及保持RR满足MVn肺部的潜在疾病会延迟CO2 的消除，且术后需要较长时间的呼吸支持。腔镜手术的麻醉17n气管插管 选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足腔镜手术的麻醉18（一）麻醉前评估与准备（一）麻醉前评估与准备：n充分了解病情；积极治疗并存疾病；难以耐受气腹和CO2吸收者剖腹手术n严格禁饮禁食；胃管、尿管；提高胃液pH;建立
6、上肢静脉通路；腔镜手术的麻醉19（二）麻醉原则（二）麻醉原则：n提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳n适当的肌松和控制膈肌活动n慎重选择麻醉药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院腔镜手术的麻醉20（三）麻醉选择（三）麻醉选择1、全身麻醉、全身麻醉n气管插管+肌肉松弛药 施行控制呼吸优点 n有利于保证适当麻醉深度和维持有效通气；n避免膈肌运动，利于手术操作；n在监测PaCO2下可随时保持MV在正常范围腔镜手术的麻醉21（三）麻醉选择（三）麻醉选择2 硬膜外麻醉硬膜外麻醉n优点 病人清醒，可代偿性MV；咽喉反射存在；n缺点 对膈肌刺激及胆囊牵引肩臂放射性疼痛n注意 平面412（胆囊、胃和膈疝）
7、或65（妇产科、直肠、阑尾）；疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药腔镜手术的麻醉22（三）麻醉选择（三）麻醉选择3 复合脊髓硬膜外麻醉（复合脊髓硬膜外麻醉（CSEA）常用4 全身麻醉复合硬膜外麻醉全身麻醉复合硬膜外麻醉5 局部麻醉局部麻醉 诊断性检查腔镜手术的麻醉23（三）麻醉选择（三）麻醉选择2 硬膜外麻醉硬膜外麻醉n优点 病人清醒，可代偿性MV；咽喉反射存在；n缺点 对膈肌刺激及胆囊牵引肩臂放射性疼痛n注意 平面412（胆囊、胃和膈疝）或65（妇产科、直肠、阑尾）；疼痛时减慢充气速度外，辅助麻醉性镇痛药腔镜手术的麻醉24（四）麻醉管理（四）麻醉管理n多数推荐气管内插管全麻n手术时间一般较
8、短，要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少n选用对循环影响轻的短效麻醉药物：芬太尼、乙咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持n正常病人即使维持正常的通气量，术后呼酸及CO2 排出量也会持续1h 以上。因此肺贮量受限的病人，术后过早拨管促使自主呼吸时易出现高二氧化碳血症及酸中毒。腔镜手术的麻醉25（五）麻醉监测（五）麻醉监测n应特别强调对呼吸与循环功能的监测n常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等n肺部疾病时，CO2 气腹、IAP 升高及麻醉使ETCO2与PaCO2相关性降低，推荐动脉血气监测 腔镜手术的麻醉26n腹腔镜胆囊切除术后最常见（62%）的并发
9、症 仍不清楚：可能包括气腹对胃肠的机械性压迫；迷走神经未梢的刺激和牵拉；CO2 扩张脑血管引起颅内压升高n因素 女性；肥胖、胆囊手术；OPs 术前胃管、常规止吐药；手术结束前恩丹西酮4mg；地塞米松与恩丹西酮联用药效更长。腔镜手术的麻醉27n腹腔镜显著减轻了术后疼痛n但疼痛是多因素的、剧烈的（80%需OPs镇痛）n原因复杂：膈神经牵拉；术中腹膜内酸性环境；术后腹内残留气体；充入气体的湿度和体积；切口；与N2O相比，CO2更易引起不适n疼痛性质：n内脏痛 胆道绞痛（胆囊切除）n牵涉性痛 膈神经受牵张；术后早期有时较剧烈，可能持续达2 周以上腔镜手术的麻醉28 1（意外情况）：充气套管针放置不当，
10、气腹针没有穿透腹壁而进行充气；IAP过高、皮肤切口小而腹膜戳孔松弛也是诱因 吸收后会引起严重高二氧化碳血症 立即停止充入CO2，并改行经腹胆囊切除术；观察呼吸情况，首先应排除气胸。腔镜手术的麻醉30 2 CO2经腔静脉及主动脉周围的软组织从腹腔进入纵隔。尤其是张力性气胸更易发生于腹腔镜胃折底术。呼吸和循环障碍，胸肺顺应性、气道压立即解除气腹，胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并迅速查看膈肌是否有缺损腔镜手术的麻醉31横隔头侧移位导致气管隆突的头侧移位n经破裂静脉入循环系统。多发生在建立气腹和分离胆囊期间nTEE证实 胆囊切除术 约68%病人右心有CO2 气泡。n气腹及头高位使静脉回心血量减少导致的血容
11、量相对不足是栓塞的一个危险因素。n是气腹时罕见而致死的并发症腔镜手术的麻醉32 n头低位时神经受压是潜在的并发症n腓总腓总神经最易受损，截石位时注意保护。长时间截石位会导致下肢间隔综合症n臂丛臂丛神经损伤 避免过度伸展上肢；小心使用肩托腔镜手术的麻醉33n电视胸腔镜手术能完成肺、心包、纵膈等手术n手术要求：双腔支气管内插管、单肺通气、术侧肺完全萎陷腔镜手术的麻醉34n详细了解肺功能：常规肺功能检查；总肺功能异常时进一步查分肺功能n健肺：FEV1 800ml耐受全肺叶切除腔镜手术的麻醉35n双腔支气管内插管、单肺通气n准确插入导管是手术的前提和成功的关键n选择作用时间短，苏醒快的药物n1 MAC
12、以下的吸入麻醉药对缺氧性肺血管收缩（HPV）影响小n尽量避免扩血管药物以免抑制HPV腔镜手术的麻醉36n术前了解有无胸腔积液、气胸n手术开始前即开始OLV以萎陷术侧肺nOLV时吸入高浓度氧70%n术中有创测压并血气监测n术毕缓慢分次膨胀肺，防止肺水肿腔镜手术的麻醉37n低氧血症n复张性肺水肿n心律失常腔镜手术的麻醉38n原因n术前肺功能不全；气管导管位置不当；健侧肺通气不良n预防nOLV时健肺:纯氧；VT不小于10ml/kg;适当PEEP；n术侧肺：与大气相通；吸氧；持续正压通气n必要时：双肺通气腔镜手术的麻醉39n原因n萎陷肺毛细血管通透性增加；术中持续胸腔吸引萎陷肺毛细血管通透性增加；术中
13、持续胸腔吸引回心血流增加；缺血后再灌注损伤回心血流增加；缺血后再灌注损伤n预防n缓慢复张萎陷肺；胸腔吸引时与大气相通缓慢复张萎陷肺；胸腔吸引时与大气相通腔镜手术的麻醉40的麻醉（transurethral resection of prostate,TURP）n可选择可选择EA或或CSEA 优点：病人清醒，能及早发现水中毒和穿孔等并发症优点：病人清醒，能及早发现水中毒和穿孔等并发症n术中注意主观感受的监测术中注意主观感受的监测n手术特点：需用通明、不含离子的液体灌洗而暴露术野，手术特点：需用通明、不含离子的液体灌洗而暴露术野，常用常用5%葡萄糖葡萄糖n多在截石位下手术，可影响血压多在截石位下手
14、术，可影响血压n可刺激膀胱侧壁发生闭孔神经反射可刺激膀胱侧壁发生闭孔神经反射腔镜手术的麻醉41经尿道前列腺电切综合征（稀释性低钠血症）经尿道前列腺电切综合征（稀释性低钠血症）n灌洗液经破裂的前列腺静脉窦大量吸收入血所致灌洗液经破裂的前列腺静脉窦大量吸收入血所致n影响灌洗液吸收的因素影响灌洗液吸收的因素预防措施预防措施：n灌注压高低灌注压高低液高液高70cmn手术时间手术时间尽量缩短尽量缩短n前列腺静脉窦开放量前列腺静脉窦开放量尽量避免损伤前列腺包膜和尽量避免损伤前列腺包膜和静脉窦静脉窦n急救：加压吸氧；急救：加压吸氧；3%5%氯化钠液；速尿；激素氯化钠液；速尿；激素腔镜手术的麻醉42穿孔穿孔n膀胱穿孔n前列腺穿孔腔镜手术的麻醉43
