1、腹膜透析患者的容量平衡探讨腹膜透析患者的容量平衡探讨高容量血症高容量血症腹膜透析腹膜透析非感染非感染并发症并发症液体超负荷定义液体超负荷定义即无法保持目标体重和无水肿状态，即无法保持目标体重和无水肿状态，是多种因素产生的临床综合征是多种因素产生的临床综合征理想体重（目标体重）：理想体重（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小即患者处于正常血压，正常心脏大小 并没有水肿状态下的体重并没有水肿状态下的体重容量平衡对容量平衡对PDPD患者的重要性患者的重要性容量失衡与心血管并发症容量失衡与心血管并发症 总体液（总体液（nTBWnTBW）、细胞外液）、细胞外液(nECW)(nECW)，细胞外容量
2、（细胞外容量（ECV)ECV)、血容量（、血容量（PV),PV),高高BPBP容量超负荷与营养不良容量超负荷与营养不良 肠道黏膜水肿、肠道黏膜水肿、抑制肝脏合成白蛋白抑制肝脏合成白蛋白 腹透液蛋白丢失增多、腹透液蛋白丢失增多、容量超负荷与炎症反应容量超负荷与炎症反应 ECV水平与水平与CRP密切相关密切相关容量超负荷与血脂代谢异常容量超负荷与血脂代谢异常高容量高容量血症血症心功能心功能不全不全顽固性顽固性高血压高血压腹膜透腹膜透析析退出退出脑血管脑血管意外意外心脏心脏肥大肥大l容量超负荷容量超负荷l钠盐正平衡钠盐正平衡l血管中层钙化致使血管硬化血管中层钙化致使血管硬化l血液高渗透浓度血液高渗透
3、浓度高血压高血压高容量血症原因高容量血症原因摄入水，盐过量摄入水，盐过量水分清除减少水分清除减少 机械原因机械原因 顺应性差顺应性差 高血糖高血糖 尿量减少尿量减少(残余肾功能的下降和丧失残余肾功能的下降和丧失)腹膜性能改变（包括超滤衰竭）腹膜性能改变（包括超滤衰竭）建议当患者出现水负荷问题，先考虑建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边周边”因素，最终考虑处方问题因素，最终考虑处方问题水负荷过多时可逆因素分类和病因水负荷过多时可逆因素分类和病因腹膜透析）(DAPD)腹膜透析患者的容量平衡探讨也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成尿量减少(残余肾功能的下降和丧失)指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、
4、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和(或)毒素等不可逆的情况随着PD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。迟发移位也发生于感染后大网膜包PD患者容量状态的评估减少透析留腹容量和透析量或血透治疗机械因素-导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏腹腔重吸收过多-腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织腹膜平衡实验(PET)术后避免各种引起腹腔张力增加的因素腹腔休息无效，拔除导管PD超过6年的患者中出现超滤衰竭的发生率客观指标 干体重判断管周渗漏管周渗漏机械原因机械原因管周渗漏管周渗漏预防预防 手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管手术时荷包结扎紧密，避免
5、损伤腹透管 术后避免各种引起腹腔张力增加的因素术后避免各种引起腹腔张力增加的因素 开始透析时，小剂量腹膜透析开始透析时，小剂量腹膜透析IPD机械原因机械原因管周渗漏管周渗漏治疗治疗 放空腹腔，停止透析至少放空腹腔，停止透析至少3 3-4-4天，逐渐增加天，逐渐增加透析剂量透析剂量 加强支持疗法加强支持疗法 腹腔休息无效，拔除导管腹腔休息无效，拔除导管机械原因机械原因腹壁渗漏腹壁渗漏机械原因机械原因腹壁渗漏腹壁渗漏诊断诊断 临床表现临床表现流出量减少流出量减少腹壁局限性隆起水肿或皮下积液腹壁局限性隆起水肿或皮下积液流出液量低于注入量流出液量低于注入量站立时体检腹壁不对称站立时体检腹壁不对称 腹壁
6、渗漏可发生在早期，也可发生在晚期腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期 腹部腹部CTCT和和/或磁共振或磁共振腹壁渗漏腹壁渗漏预防预防 手术时荷包结扎紧密手术时荷包结扎紧密 置管后休息置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析析，小剂量半卧位腹膜透析 避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作部压力的动作 减少大容量腹膜透析液留置腹腔减少大容量腹膜透析液留置腹腔客观指标 干体重判断4h 超滤量400m l,4hD/Pc,值0.迟发移位也发生于感染后大网膜包随着PD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能
7、力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。（优选）腹膜透析患者的容量平衡探讨残余肾功能（RRF）:是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。增加腹腔休息无效，拔除导管客观指标 干体重判断使用利尿剂（尿量100ml/d容量超负荷与血脂代谢异常腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止（优选）腹膜透析患者的容量平衡探讨APD（自动化腹膜透析)4h超滤量400m l,0.指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和(或)毒素等不可逆的情况残余肾功能的下降和丧失4h超滤量400m l,0.水通道蛋白（AQP）功能异常、腹壁渗漏腹壁渗漏治疗治疗 仰卧位透
8、析仰卧位透析 减少透析留腹容量和透析量或血透治疗减少透析留腹容量和透析量或血透治疗 外科修补外科修补l置管后较早移位多与手术细节掌握置管后较早移位多与手术细节掌握 不好有关不好有关 l也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成l迟发移位也发生于感染后大网膜包迟发移位也发生于感染后大网膜包 裹、牵拉所致裹、牵拉所致导管功能不良导管功能不良导管移位导管移位机械原因机械原因 临床表现临床表现 腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止 辅助检查：辅助检查：X-摄片显示腹膜透析导管移位摄片显示腹膜透析导管移位 机械原因机械原因腹膜透析导管移位腹膜透析
9、导管移位预防预防导管堵塞导管堵塞导管功能不良导管功能不良腹膜透析导管堵塞腹膜透析导管堵塞治疗治疗l 生理盐水生理盐水50-60ml50-60ml快速、加压推入导管快速、加压推入导管l 尿激酶尿激酶2 2-3-3万万U U加生理盐水加生理盐水2 20ml0ml推入腹膜透析导管推入腹膜透析导管中中保留保留4h4h，1-31-3次次l 肝素注入透析液肝素注入透析液l 轻泻剂，加强活动。轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋进液时轻挤压腹透袋l 内科保守治疗无效者可考虑手术处理内科保守治疗无效者可考虑手术处理 如网膜较长，适当切除部分网膜如网膜较长，适当切除部分网膜l 积极治疗腹膜炎积极治疗腹膜炎机械原
10、因机械原因饮食不当饮食不当水、盐摄入过多水、盐摄入过多高容量血症原因高容量血症原因也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成机械因素-导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏水通道蛋白（AQP）功能异常、GER2ml/min的患者，RRF与左心室肥大(LVH)及ECV也呈明显负相关同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤，且具有定量测量的特点.尿量减少(残余肾功能的下降和丧失)抑制肝脏合成白蛋白腹腔休息无效，拔除导管对于尿量少于100ml/d或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作用使用利尿剂（尿量100ml/d须加大剂量才可产生利尿效果腹腔重吸收过多-腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织4h 超滤
11、量400m l,4hD/Pc,值0.减少透析留腹容量和透析量或血透治疗容量平衡对PD患者的重要性腹膜透析导管移位预防术后避免各种引起腹腔张力增加的因素改用Icodextrin透析液客观指标 干体重判断腹腔休息无效，拔除导管容量平衡对PD患者的重要性残余肾功能的下降和丧失残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（残余肾功能（RRFRRF）:是指肾组织受损后尚健存是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。肾组织的滤过功能和内分泌功能。GER2ml/min的患者，的患者，RRF与左心室肥大与左心室肥大(LVH)及及ECV也呈明显负相关也呈明显负相关高容量血症原因高容量血症原因腹膜超滤能力下降腹膜超
12、滤能力下降有研究显示，有研究显示，4 4年以上腹膜透析治疗的患者年以上腹膜透析治疗的患者中，超滤失败的发生率高达中，超滤失败的发生率高达36%36%PDPD超过超过6 6年的患者中出现超滤衰竭的发生率年的患者中出现超滤衰竭的发生率可高达可高达50%.50%.高容量血症原因高容量血症原因影响患者超滤的因素影响患者超滤的因素腹膜转运类型腹膜转运类型留腹时间留腹时间渗透液浓度渗透液浓度渗透液种类渗透液种类腹膜超滤功能衰竭：腹膜超滤功能衰竭：超滤超滤 失失 败败(ultrafiltrationf ailure)或失超滤或失超滤指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜
13、炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和除水分和(或或)毒素等不可逆的情况毒素等不可逆的情况原因：腹膜纤维化、原因：腹膜纤维化、腹膜面积减少、腹膜面积减少、水通道蛋白（水通道蛋白（AQPAQP）功能异常、）功能异常、淋巴回流增加等淋巴回流增加等控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重 增加增加 客观指标客观指标 干体重判断干体重判断 心胸比例（心胸比例（CTRCTR）下腔静脉内径测量（下腔静脉内径测量（IVCIVC）血心钠素（血心钠素（ANPANP）脑钠肽
14、（脑钠肽（BNP)BNP)左心室厚度（左心室厚度（LALA）等。）等。PD患者容量状态的评估患者容量状态的评估生物电阻抗分析法（生物电阻抗分析法（BIABIA）:通过分析不通过分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤态，敏感且无创伤，且具有定量测量的特点，且具有定量测量的特点.BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横断面的大小，断面的大小，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得所测得机体容量状况存在偏差。机体容量状况存在偏差。l患者饮食教育患者饮食教育无高血
15、压，食盐无高血压，食盐5g/d5g/d有高血压，食盐有高血压，食盐3g/d3g/d控制患者水，盐摄入控制患者水，盐摄入控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策l随着随着PDPD时间的延长，残余肾功能逐渐时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。析患者对钠水摄入比较敏感。l留腹时间较短留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时高渗透浓度的葡萄糖时，则对水清除能力较强，则对水清除能力较强,对钠清除能力对钠清除能力较低较低。l使用利尿剂（尿量使用利尿剂（尿量100ml/d100ml/d 有推荐速尿有推荐速尿200-1000mg/d20
16、0-1000mg/d存在争议存在争议须加大剂量才可产生利尿效果须加大剂量才可产生利尿效果对于尿量少于对于尿量少于100ml/d100ml/d或者残或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂余肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作用几乎没有作用保护残余肾功能保护残余肾功能控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策积极控制原发病积极控制原发病选用选用RAS阻滞剂控制阻滞剂控制PD患者血压、患者血压、避免过多过快超滤避免过多过快超滤防治腹膜炎防治腹膜炎降低血脂降低血脂避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策及时调整透析方案及时调整透析方案腹膜平衡实验腹膜平衡实验(PET)确定患者的腹膜转
17、运类型确定患者的腹膜转运类型选择个体化透析方案选择个体化透析方案20002000年国际年国际PDPD协会推出采用改良的协会推出采用改良的PET:PET:即即4.25%4.25%的容量为的容量为2L2L葡萄糖透析葡萄糖透析液留腹液留腹4h4h后引流，如果超滤量后引流，如果超滤量400 400 mlml作为超滤失败的诊断标准作为超滤失败的诊断标准4h 4h 超滤量超滤量400ml,4h D/Pc0.80.8原有高转运占原有高转运占10%-10%-避免长时间留腹（避免长时间留腹（日间非卧床日间非卧床 腹膜透析）腹膜透析）(DAPD)APD APD（自动化腹膜透析（自动化腹膜透析)改用改用Icodex
18、trinIcodextrin透析液透析液l发生发生 腹腹 膜膜 炎炎-多为一过性，治疗腹膜炎多为一过性，治疗腹膜炎l长期长期 P D P D 后出现后出现转血透转血透4h 4h 超滤量超滤量400m l,4hD/Pc,400m l,4hD/Pc,值值0.50.5 有效腹膜表面积减少有效腹膜表面积减少-转血透转血透（优选）腹膜透析患者的容量平衡探讨有推荐速尿200-1000mg/d即无法保持目标体重和无水肿状态，水通道蛋白（AQP）功能异常、下腔静脉内径测量（IVC）指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和(或)毒素等不可逆的情况有推荐速尿20
19、0-1000mg/dAPD（自动化腹膜透析)细胞外容量（ECV)、血容量（PV),高BP腹腔休息无效，拔除导管须加大剂量才可产生利尿效果水通道蛋白（AQP）功能异常、腹膜透析）(DAPD)是多种因素产生的临床综合征有推荐速尿200-1000mg/d在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。抑制肝脏合成白蛋白尿量减少(残余肾功能的下降和丧失)迟发移位也发生于感染后大网膜包腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。增加超滤，如无效，改血液透析（优选）腹膜透析患者的容量平衡探讨X-摄片显示腹膜透析导管移位血心钠素（ANP）腹膜透析）(DAPD)迟发移位也发生于感染后大
20、网膜包生物电阻抗分析法（BIA）:通过分析不腹膜透析）(DAPD)置管后休息1-2周开始透析。避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作内科保守治疗无效者可考虑手术处理如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析左心室厚度（LA）等。选用RAS阻滞剂控制PD患者血压、水通道蛋白（AQP）功能异常、随着PD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。建议当患者出现水负荷问题，先考虑“周边”因素，最终考虑处方问题水通道蛋白（AQP）功能异常、术后避免各种引起腹腔张力增加的因素腹膜透析）(DAPD)即患者处于正常血压，正常心脏大小 并没有水肿状态下的体重容量平
21、衡对PD患者的重要性随着PD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。使用利尿剂（尿量100ml/d改用Icodextrin透析液须加大剂量才可产生利尿效果PD患者容量状态的评估血心钠素（ANP）减少大容量腹膜透析液留置腹腔如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析尿量减少(残余肾功能的下降和丧失)腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止总体液（nTBW）、细胞外液(nECW)，4h4h超滤量超滤量400m l,0.5 4hD/Pc400m l,0.
22、5 4hD/Pc值值0.80.8l机械因素机械因素-导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏l腹腔重吸收过多腹腔重吸收过多-腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织 重吸收重吸收 增加超滤，如无效，改血液透析增加超滤，如无效，改血液透析l水通水通 道道 障障 碍碍 水孔蛋白即超小孔的分子结构，主要存水孔蛋白即超小孔的分子结构，主要存 在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。水在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。水 孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。换用换用IcodextrinIcodextrin透析液透析液
